病歷缺陷試題及答案姓名：____________________

一、多項選擇題（每題2分，共10題）

1.以下哪些內容屬于病歷的基本要素？

A.病史采集

B.體格檢查

C.診斷結果

D.治療方案

E.病歷記錄者簽名

2.病歷書寫中，患者的主訴應包括以下哪些內容？

A.癥狀

B.病程

C.誘因

D.診斷

E.治療經過

3.體格檢查中，關于患者的生命體征，以下哪些內容是必須記錄的？

A.體溫

B.脈搏

C.呼吸

D.血壓

E.身高、體重

4.病歷中，關于患者的既往史，以下哪些內容是必須記錄的？

A.患者既往的疾病史

B.患者既往的手術史

C.患者既往的藥物過敏史

D.患者既往的家族史

E.患者既往的輸血史

5.病歷中，關于患者的現病史，以下哪些內容是必須記錄的？

A.癥狀發生的時間、性質、程度

B.癥狀的發展過程

C.癥狀的誘發因素

D.癥狀的治療經過

E.癥狀對患者生活的影響

6.病歷中，關于患者的輔助檢查，以下哪些內容是必須記錄的？

A.檢查項目

B.檢查結果

C.檢查日期

D.檢查科室

E.檢查醫生簽名

7.病歷中，關于患者的診斷，以下哪些內容是必須記錄的？

A.診斷名稱

B.診斷依據

C.診斷時間

D.診斷醫生簽名

E.診斷科室

8.病歷中，關于患者的治療方案，以下哪些內容是必須記錄的？

A.治療方法

B.治療藥物

C.治療劑量

D.治療時間

E.治療醫生簽名

9.病歷中，關于患者的護理措施，以下哪些內容是必須記錄的？

A.護理措施

B.護理時間

C.護理醫生簽名

D.護理效果

E.護理科室

10.病歷中，關于患者的出院情況，以下哪些內容是必須記錄的？

A.出院日期

B.出院診斷

C.出院醫囑

D.出院醫生簽名

E.出院科室

二、判斷題（每題2分，共10題）

1.病歷記錄應客觀、真實、準確，不得有任何虛假、夸大或隱瞞。（）

2.病歷書寫應使用規范的醫學術語，避免使用口語化表達。（）

3.病歷中患者的姓名、性別、年齡等基本信息應與實際相符。（）

4.病歷中患者的癥狀描述應具體、詳細，避免模糊不清。（）

5.病歷中患者的體格檢查結果應與實際檢查結果一致。（）

6.病歷中患者的輔助檢查結果應完整記錄，包括正常和異常值。（）

7.病歷中患者的診斷應明確，避免使用模糊或不確定的詞語。（）

8.病歷中患者的治療方案應具體、可行，并注明執行科室和醫生。（）

9.病歷中患者的護理措施應詳細記錄，包括護理時間、內容和效果。（）

10.病歷中患者的出院情況應完整記錄，包括出院日期、診斷和醫囑。（）

三、簡答題（每題5分，共4題）

1.簡述病歷書寫的基本原則。

2.解釋病歷中“現病史”的書寫要求。

3.說明病歷中如何正確記錄患者的生命體征。

4.簡要說明病歷中診斷依據的記錄要點。

四、論述題（每題10分，共2題）

1.論述病歷在醫療工作中的重要性及其對醫療質量的影響。

2.分析病歷缺陷可能導致的醫療風險，并提出相應的防范措施。

五、單項選擇題（每題2分，共10題）

1.病歷記錄中，患者的性別應記錄為：

A.男

B.女

C.不記錄

D.隨意填寫

2.以下哪項不屬于病歷的基本要素？

A.主訴

B.病史采集

C.體格檢查

D.患者簽名

3.病歷中，患者的年齡應記錄為：

A.完整歲數

B.完整月份

C.隨意填寫

D.近似歲數

4.病歷中，患者的體溫應在哪個范圍內記錄？

A.36.0-37.0℃

B.36.1-37.0℃

C.36.5-37.5℃

D.37.1-38.0℃

5.病歷中，患者的脈搏應記錄為：

A.每分鐘次數

B.每小時次數

C.每日次數

D.每周次數

6.病歷中，患者的呼吸應記錄為：

A.每分鐘次數

B.每小時次數

C.每日次數

D.每周次數

7.病歷中，患者的血壓應記錄為：

A.收縮壓/舒張壓

B.平均血壓

C.舒張壓/收縮壓

D.最低血壓

8.病歷中，患者的身高和體重應記錄為：

A.單位為厘米和千克

B.單位為英寸和磅

C.單位為米和千克

D.單位為米和磅

9.病歷中，患者的既往病史應記錄為：

A.確診的疾病

B.感覺到的癥狀

C.疑似的疾病

D.治療過的疾病

10.病歷中，患者的手術史應記錄為：

A.手術名稱

B.手術時間

C.手術醫院

D.手術醫生

試卷答案如下

一、多項選擇題答案

1.ABCDE

2.ABC

3.ABCD

4.ABCD

5.ABCDE

6.ABCDE

7.ABCD

8.ABCDE

9.ABCDE

10.ABCDE

二、判斷題答案

1.√

2.√

3.√

4.√

5.√

6.√

7.√

8.√

9.√

10.√

三、簡答題答案

1.病歷書寫的基本原則包括：客觀性、真實性、準確性、及時性、完整性、規范性。

2.現病史的書寫要求包括：詳細記錄癥狀發生的時間、性質、程度、病程、誘因、發展過程、治療經過和對患者生活的影響。

3.生命體征的記錄要求包括：準確記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的數值，并注明單位。

4.診斷依據的記錄要點包括：明確診斷名稱，詳細記錄診斷依據，包括臨床體征、輔助檢查結果等。

四、論述題答案

1.病歷在醫療工作中的重要性體現在：記錄患者病情變化、治療過程、治療效果，是醫