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文檔簡介

嚴重精神障礙患者報告卡表3嚴重精神障礙患者報告卡報告卡類型1按要求登記的六類病種

2發(fā)病報告患者：符合精神衛(wèi)生法第三十條第二款第二項情形卡片編號

報告部門

患者姓名***性別

男

證件類型

身份證

國籍中國證件號碼4**32219**0220****出生日期

民族01戶別

口1城鎮(zhèn)

口2農(nóng)村

口3外籍文化程度口1研究生

口2大學本科

口3大學?？坪蛯？茖W校

口4中等專業(yè)學校

口5技工學校

口6高中

口7初中

口8小學

口9文盲或半文盲

口10不詳婚姻狀況口1未婚

口2已婚

口3喪偶

口4離婚

口5未說明的就業(yè)情況口1在崗工人

口2在崗管理者

口3農(nóng)民

口4下崗或無業(yè)

口5在校學生

口6退休

口7專業(yè)技術(shù)人員

口8其他

口9不詳監(jiān)護人信息姓名***電話134********與患者關(guān)系口1父母

口2配偶

口3子女

口4親戚

口5朋友

口6同事

口7同學口8老師

口9兄弟姐妹

口10社區(qū)工作者

口11老鄉(xiāng)

口12患者本人

口13其他戶籍類型

戶籍地

現(xiàn)住址類型

現(xiàn)住址廣東省**市**縣**鎮(zhèn)**村委會十小組兩系三代嚴重精神障礙家族史口1有

口2無

口9不詳初次發(fā)病時間

是否已進行抗精神病藥物治療口1否

口2是

若選是2，請?zhí)顚懯状慰咕癫∷幬镏委煏r間:

年

月

日既往住院情況曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神科

次（不含此次住院）既往關(guān)鎖情況口1無關(guān)鎖

口2關(guān)鎖口3關(guān)鎖已解除

既往危險行為口1.已發(fā)生危害他人安全的行為

口2.存在危害他人安全的危險

口3.已發(fā)生自殺自傷行為

口4.存在自殺自傷的危險

口5.無上述危險行為或風險既往危險性評估口0（0級）

口1（1級）

口2（2級）

口3（3級）

口4（4級）

口5（5級）送診主體口1家屬口2所屬單位

口3鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦事處或村（居）民委員會

口4公安機關(guān)

口5患者本人

口6其他：

確診醫(yī)院

確診日期

疾病名稱

目前用藥情況利培酮片規(guī)格：1早

mg,

中2

mg,

晚

2

mg目前用藥情況

規(guī)格：早

mg,

中

mg,

晚

mg目前用藥情況

規(guī)格：早

mg,

中

mg,

晚

mg目前用藥情況

規(guī)格：早

mg,

中

mg,

晚

mg知情同意（發(fā)病報告患者可不填此項）口1同意參加社區(qū)服務管理

口2不同意參加社區(qū)服務管理知情同意時間簽字時間：

年

月

日填卡醫(yī)師

**填卡日期

報告單位及科室**

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