內鏡逆行胰膽管造影檢查（ERCP）內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是在十二指腸鏡直視下，經十二指腸乳頭開口注入造影劑做X線胰膽管造影檢查，是胰腺、膽道等疾病重要的診斷手段之一。【適應證】1.原因不明的梗阻性黃疸；2.懷疑為胰、膽及壺腹部惡性腫瘤者；3.疑為膽源性胰腺炎者；4.病因不明的復發性胰腺炎；5.胰膽系先天性異常，如膽總管囊腫、胰腺分裂癥、膽胰管匯合異常等；6.膽囊結石擬行腹腔鏡切除術，須除外膽總管結石者；7.膽囊切除術后反復發作性右上腹痛者；8.膽道感染并膽管阻塞須行鼻膽管或內支架引流減黃者；9.膽管及胰腺疾病須行內鏡下治療者；10.不明原因上腹痛須除外膽管及胰腺疾病者；11.疑為Oddi括約肌及膽管功能障礙須測壓者；12.因膽、胰病變須收集膽汁、胰液檢查者；13.疑為膽道出血者；14.胰腺外傷后懷疑胰管破裂及胰瘺者；15.膽管手術后懷疑有誤傷及膽漏者；16.某些肝臟疾病及肝移植后須了解膽管情況者。【禁忌癥】1.非膽源性急性胰腺炎；2.嚴重的膽道感染及膽管梗阻無引流條件者；3.嚴重心、肺、腎、肝及精神病患者；4.其他上消化道內鏡檢查禁忌者；5.嚴重碘過敏者。【術前準備】1、患者準備（1）術前應簽署有創檢查知情同意書，詳細向患者說明檢查或手術的必要性，術中或術后可能發生的并發癥，取得患者及家屬同意后方可行此檢查。（2）術前應向患者做好解釋工作，以解除顧慮，爭取積極配合，做相關藥物的脫敏試驗。（3）術前至少禁食8h以上。（4）患者穿著要適合于x線攝片的要求，不要穿著過多、過厚，去除金屬物品或其他影響攝影的衣著織物等。（5）咽喉部麻醉與普通上消化道內鏡檢查相同。（6）右手前臂建立靜脈通路。為了有效地控制胃腸蠕動，有利操作，術前常規靜脈注射異可利定（丁溴東莨菪堿）}20mg，地西泮（安定）5～10mg及哌替啶（哌替啶）50～75mg。若為小兒，則由麻醉師協助行麻醉下ERCP。（7）病情危重或老年患者，伴有心肺或腦等器官重要疾病者，應進行血氧飽和度、心電及血壓監護，必要時吸氧。2、器械準備（1）十二指腸鏡，用于一般檢查及治療時，內鏡活檢孔徑為2.8～3.8mm即可，若置入≥11F膽管支架或行母子鏡檢查，則要求活檢孔道4.2mm以上；若為胃畢氏II式吻合術后患者還應準備普通前視胃鏡。（2）各種型號造影導管，包括普通標準型、尖頭、金屬頭、錐形等。（3）常規造影用氣囊導管及導絲。（4）十二指腸乳頭拉式及針狀切開刀。（5）內鏡專用高頻電裝置。（6）生命體征監護設備。(7)x線透視及攝影裝置，傳統胃腸鋇餐檢查的x線機也可用于ERCP，但最好使用能定點攝像、數字式x線設備，并配有高分辨率的監視器，檢查床可向兩個方向移動，并能抬高或降低床頭，必要的防護鉛衣、手套及圍脖。（8）造影劑為無菌水溶性碘溶液，常用60%泛影酰胺，非離子型造影劑更為理想。（9）所有配件均應按要求進行嚴格消毒。【操作方法及程序】1.患者體位通常取左側臥位。左手臂置于背后，亦可一開始就讓患者取俯臥位。2.內鏡快速進入十二指腸支操作常規插入內鏡，至食管下端，細心旋轉彎角鈕向下觀察賁門口，若無病變可順利通過賁門進入胃內。向前推進內鏡，通過胃體至胃竇部，使內鏡接近幽門，并盡量抽吸胃內氣體，待幽門開放時，調整內鏡向上，在視野中觀察到2/3幽門口的狀態下，內鏡即可通過幽門，進入十二指腸壺腹。3.進入十二指腸降段稍許進鏡并將鏡身順時針旋轉60~90度，再將彎角鈕向上，便可通過十二指腸上角，到達十二指腸降部。將內鏡向上勾住并將鏡身順時針旋轉，將胃內彎曲的鏡身向外拉出，拉直鏡身，此時內鏡頭端一般距切牙55～60cm，X線下可見內鏡走行呈“倒7字”形。4.尋找乳頭及開口拉直內徑后，在十二指腸降段尋找十二指腸乳頭，先尋找縱行皺襞，沿縱行皺襞尋找主乳頭，乳頭形態大多呈乳頭型，其次為半球形及扁平型，少數可有特殊變異。在乳頭上方有縱行的口側隆起，其表面有數條環形皺襞橫跨而過，緊靠乳頭上方的環形皺襞，稱纏頭皺襞，乳頭與口側隆起總稱十二指腸乳頭部、在乳頭肛側有1～3條略呈八字形走向的皺襞，稱小帶，這些縱行走向的皺襞統稱十二指腸縱皺襞，此為尋找乳頭的重要標志。擺正乳頭后辨清開口，乳頭開口形態一般分為五型：①絨毛型：與乳頭外觀一致，由較粗的絨毛組成，開口不明顯；②顆粒型：開口部絨毛粗大，活動較頻繁，常有色調改變，③裂口型：開口呈裂口狀；④縱口型：開口呈縱線狀裂形開口，有時呈條溝樣；⑤單孔型：開口部呈小孔狀，硬而固定。5.插管方法插管前應先以造影劑排凈導管內的氣體，勿將氣體注入胰、膽管，以免影響診斷。插管時應根據胰、膽管解剖的走行“軌道”，力求深插管，避免導管在膽、胰共同管道內注入造影劑，致膽、胰管共同顯影，這樣會因注入造影劑不夠或造影劑溢出過多及黏膜內注入造影劑而影響診斷。因此，應根據診斷進行選擇性插管造影。（1）膽管造影：導管從乳頭開口11～12點鐘處，從下方向上斜行插入，易進入膽管。（2）胰管造影：導管從乳頭開口1點鐘處與開口垂直方向插入，易進入胰管。6.選擇性插管造影困難可采取如下措施：①用拉式切開刀插管，通過拉緊刀弓，改變角度爭取插管成功，②導絲配合插管，若乳頭開口及管道狹小，可在導絲配合下插管，容易成功；③副乳頭插管，若經主乳頭開口插管有困難，而胰管造影又有極強適應癥，如懷疑胰分裂癥，可用專用導管行副乳頭插管；④細尖狀導管插管，若開口較小，或管道狹窄時可應用，但容易插入黏膜下致組織顯影，而影響診斷及治療；⑤針狀刀頂切開，若插管十分困難，而又有極強的FRCP適應癥。可用針狀刀行預切開。是一種進入膽管或胰管的有效途徑。但并發癥發生率較高，應由有經驗的醫師操作。7，特殊情況下括于①胃切除后：在胃畢氏I式吻合術后，如果只是從切牙至十二指腸乳頭距離的縮短，且乳頭在視野右側一般插管沒有困難。但胃畢氏II式吻合術后，因解剖位置的變化，ERCP成功率僅50%左右，可選用前視胃鏡，也可用側視十二指腸鏡，取左側臥位，于視野的2~5點鐘位置尋找輸人箱，逆行進鏡，可見膽汁泡沫，達十二指腸盲端后，稍退鏡即可見乳頭。X線檢視下可見內鏡走行與正常相反。插管時，內鏡與乳頭稍有距離便于掌握方向，也可借助導絲插管；②乳頭成形術后：膽管十二指腸吻合術后及乳頭旁瘺管者，可用帶氣囊導管造影，避免因開口過大致造影劑外漏、膽管顯影不佳的缺點；③乳頭部病變：正常結構已破壞，插管時應選乳頭隆起及膽汁溢出處有目的插管，應先造影再取活檢，防止出血影響插管視野；④乳頭旁憩室：乳頭位于憩室底部口緣處，應沿乳頭系帶尋找開口。若乳頭位于憩室內，則插管有一定困難8.造影與攝片插管成功后，注入造影劑前，最好先攝腹部平片，以作對照，排除偽影。確認導管已插入膽管或胰管后，先注入已稀釋（15%泛影葡胺）造影劑，推注速度0.2～0.6ml/s為宜，壓力不宜過大，以免胰管分支過度充盈引起腺泡顯影或注入量太大、太濃而遮蓋病變（結石）。造影劑用量視造影目的而定，一般胰管只需2~5m1，膽總管及肝管約需10～20ml，充盈膽囊則需50~80m1，若發現有膽管梗阻性病變，在注入造影劑前應先抽出膽汁，再注入等量造影劑，以免因注入量大，致膽管內壓力過高，引起敗血癥。在胰管無梗阻情況下，造影劑在胰管通常1~2min排空，故胰管尾部充盈后應立即級片，報片時令患者屏住呼吸，盡量避開內鏡遮擋且膽管及其病灶，造影劑在血膽道內滯留時間比在胰管內長，因而有較充裕時間供透視和攝片，在x線透視下膽總管、膽囊及肝內膽管顯形后即可攝片。有時雖未充滿，但病變顯示最清楚。也應即時拍片，為了使肝內膽管顯示清楚，可采取頭低腳高位，右側肝內膽管充盈欠佳時亦可改為仰臥位，頭高腳低位則更有利于顯示膽總管下端及膽囊，對膽囊部位加壓，能顯示膽囊小結石。退出內鏡時，應邊吸引邊退鏡，退至胃底時將殘留胃內液體盡盆抽吸干凈，退出內鏡，按照病灶部位可轉動體位使病灶顯示清楚再行攝片。【注意事項】1.嚴格掌握FRCP適應證與禁忌證。2.ERCP目的為膽、胰管顯影診斷，上消化道檢查不是主要的目的，因此，十二指腸鏡應簡捷地通過胃，進入十二指腸到達降部，找到乳頭插管造影，否則會降低FRCP成功率。3.插管造影過程中，遵循胰、膽管走行方向，盡量行選擇性造影，插管要有一定深度。4.選擇性插管造影困難時，可通過拉式刀、導絲等方法試插管造影，除非有ERCP極強適應證時，一般不主張積極使用針狀刀做乳頭預切開造影，否則會大大增加并發癥發生率。5.膽道有梗阻，又不具有膽管引流條件時，避免向膽管內注入較多造影劑，以免增加膽管感染的概率。6.為不遮蓋膽胰管病變，應準備不同濃度的造影劑，邊注入邊透視，適時攝片，并不斷變換體位，選擇最佳位置。7.插管過程中，避免操作粗暴及少用尖頭造影導管，以免將造影劑注入黏膜下，導致乳頭水腫，影響進一步檢查及治療。8.整個操作過程中，應注意患者的反應，尤其是使用清醒鎮靜麻醉者，應行血氧飽和度、心率及血壓的監測。9.術后處理（1）為預防感染，造影后應常規使用廣譜抗生素2d。（2）術后禁食ld。（3）術后3h、24h常規檢查血清淀粉酶，有升高者繼續復查，直至恢復正常。（4）注意觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐、體溫升高、黃疸加深及腹膜刺激征等異常情況。（5）禁食期間常規補液。【并發癥】診斷性FRCP并發癥總發生率為1.01%～9.2%，手術死亡率為0.13%～0.5%.1.高淀粉酶血癥及胰腺炎表現為單純性血清淀粉酶升高，是ERCP最常見的并發癥之一，高淀粉酶血癥上可表現為單純性淀粉酶升高，而沒有明顯臨床癥狀，發生率為20%～75%。同時出現上腹痛及上腹部壓痛，則為ERCP后胰腺炎，發生率為1.9%～5.2%，多為輕型胰腺炎，但也可發生重癥胰腺炎。2.膽道感染發生率為0.33%～1.5%，表現為發熱、腹痛、黃疸或黃疸加深、右上腹部壓痛，甚至可發生中毒性休克及敗血癥。3.穿孔發生率為0.1%，一般發生于內鏡通過十二指腸壺腹時及用針狀切開刀切開乳頭時，一旦發生應采取外科手術處理。4.出血發生率<0.5%，診斷性ERCP發生率較低，見于因患者胃腸反映過大，劇烈惡心、嘔吐而致賁門黏膜撕裂者，也可發生于乳頭切開后。經內科治療或內鏡治療多可痊愈。5.其他藥物反應，心腦血管意外，心跳、呼吸驟停等常規內鏡檢查并發癥。四、超聲內鏡檢查超聲內鏡（ultrasonicendascape）是將微型高頻超聲探頭安置在內鏡頂端，一方面通過內鏡直接觀察腔內的形態改變，同時進行實時超聲掃描，以獲得消化道各層次的組織學特征及鄰近臟器的超聲圖像，從而進一步提高了內鏡和超聲的雙重診斷性能。【適應證】1.判斷消化系腫瘤的侵犯程度并判斷有否淋巴結轉移；2.判斷外科手術切除的可能性；3.確定消化道鼓膜下腫瘤的起源與性質；4.判斷食管靜脈曲張程度與栓塞治療的效果；5.顯示縱隔病變；6.判斷消化性潰瘍的愈合與復發；7.十二指腸壺腹腫瘤；8.膽囊及膽總管中下段良惡性病變；9.胰腺良、惡性病變。【禁忌癥】1.絕對禁忌癥（1）患者不合作；（2）懷疑有消化道穿孔；（3）急性憩室炎；（4）暴發性結腸炎；2.相對禁忌癥（1）食管嚴重。狹窄；（2）心肺狀況不佳。【術前準備】1.患者準備上消化道內鏡檢查；若檢查大腸，同結腸鏡檢查。2.技術準備通常須2～3人，術者操縱內鏡，助手操作超聲儀，術者必須熟練掌握一般消化道內鏡的技術和內鏡下逆行胰膽管造影術的操作要點，并具有一定的體表超聲經驗和超聲解剖知識。3.儀器準備按操作要求安裝，調試所用的超聲內鏡系統。【操作方法及程序】1.超聲探查方式（1）直接接觸法：將內鏡頂端超聲探頭外水囊的空氣抽盡后，直接接觸消化道黏膜進行掃描。（2）水囊法：經注水管道向探頭外水囊注入3~5m1脫氣水，使其接觸消化道壁以顯示壁的層次及消化道以外相應的器官，該法最常用。根據需要調節注入水囊內的水量以適合不同病變的檢查。（3）水囊法+脫氣水充盈法：超聲胃鏡插至檢查部位后，先抽盡胃內空氣，再注入脫氣水3}0}--5}OmI，使已充水的水囊浸泡在水中。該法適于胃底、胃體中上部及胃鄰近臟器的檢查，持續注水時也可用于十二指腸病變的檢查。2.操作步驟（1）觀察消化道局部病變，可直接經水囊法或水充盈法將探頭靠近病灶，進行超聲掃描。（2）觀察消化道鄰近臟器時，可將探頭置于下述部位進行顯示：①胰腺、胰頭部（十二指腸降部）、胰體和尾部（胃竇胃體后壁）;②膽道下段（十二指腸降部）和中段（胃竇部），③膽囊（十二指腸壺腹或胃竇近幽門區）;④肝右葉（十二指腸、胃竇部）、肝左葉（賁門部，胃體上部）;⑤脾臟（胃體上部）。（3）不斷改變探頭的位置和方向可以獲得不同切面的超聲圖像。常用方法有：①調節內鏡角度旋鈕，改變探頭的方向；②通過插鏡或拔鏡調節探頭的位置。③通過旋轉鏡身尋找病灶進行超聲掃描，④改變患者