住院病歷書寫規(guī)范及范例一、住院病歷書寫規(guī)范1.病歷書寫的基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情和診療過程，不得主觀臆斷或虛構(gòu)。使用規(guī)范的語言：病歷書寫應(yīng)使用中文，并規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，確保文字工整、字跡清晰、語句通順。使用符合要求的書寫工具：住院病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，計(jì)算機(jī)打印的病歷需符合保存要求。格式規(guī)范：病歷需按照統(tǒng)一的格式進(jìn)行書寫，包括病歷首頁、入院記錄、病程記錄、檢查報(bào)告、知情同意書等。2.具體書寫規(guī)范病歷首頁：應(yīng)包括患者的基本信息（如姓名、性別、年齡、婚姻狀況等）及住院號、入院時(shí)間等。入院記錄：需詳細(xì)記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史及體格檢查結(jié)果。病程記錄：應(yīng)記錄患者從入院到出院期間病情的演變過程，包括病情變化、治療措施及效果。知情同意書：如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等，需由患者或其家屬簽署。檢查報(bào)告：包括影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，需附上檢查時(shí)間、檢查者簽名等信息。3.注意事項(xiàng)及時(shí)書寫：病歷內(nèi)容需在診療活動完成后及時(shí)記錄，避免遺漏重要信息。避免涂改：若需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改時(shí)間。保護(hù)患者隱私：病歷內(nèi)容涉及患者隱私的部分需妥善保管，避免泄露。二、住院病歷書寫范例1.病歷首頁姓名：性別：男年齡：45歲婚姻狀況：已婚民族：漢職業(yè)：職員籍貫：山東濟(jì)南現(xiàn)住址：濟(jì)南市歷下區(qū)入院時(shí)間：2023年10月10日入院診斷：闌尾炎2.入院記錄主訴：右下腹疼痛3天，加重伴發(fā)熱1天。現(xiàn)病史：患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹持續(xù)性疼痛，呈陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐，無腹瀉。1天前疼痛加重，體溫升高至38.5℃，遂來我院就診。既往史：否認(rèn)重大疾病史。體格檢查：右下腹壓痛明顯，肌緊張，反跳痛陽性。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高；腹部彩超提示闌尾炎。3.病程記錄2023年10月10日：患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為闌尾炎，給予抗感染治療。2023年10月11日：患者腹痛明顯緩解，體溫恢復(fù)正常，擬行手術(shù)治療。2023年10月12日：行闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，繼續(xù)抗感染治療。2023年10月15日：患者恢復(fù)良好，擬明日出院。4.手術(shù)同意書手術(shù)名稱：闌尾切除術(shù)手術(shù)時(shí)間：2023年10月12日手術(shù)醫(yī)師：李醫(yī)生患者或家屬簽字：（患者）簽字時(shí)間：2023年10月11日住院病歷書寫是醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，規(guī)范的病歷記錄不僅有助于提高診療質(zhì)量，還能為醫(yī)療糾紛的解決提供重要依據(jù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進(jìn)行書寫，確保病歷的客觀性、準(zhǔn)確性和完整性。住院病歷書寫規(guī)范及范例二、住院病歷書寫范例病歷首頁患者信息：姓名：性別：男年齡：45歲婚姻狀況：已婚民族：漢族職業(yè)：公司職員籍貫：北京現(xiàn)住址：北京市朝陽區(qū)小區(qū)號樓入院時(shí)間：2023年10月1日住院號：20231001001病史陳述者：患者本人記錄時(shí)間：2023年10月1日可靠程度：可靠入院記錄主訴：反復(fù)上腹部疼痛3個(gè)月，加重伴惡心嘔吐1周。現(xiàn)病史：患者自述3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，多為飯后發(fā)生，偶有夜間痛醒，無放射痛。曾自行服用胃藥癥狀稍緩解，但反復(fù)發(fā)作。1周前疼痛加劇，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣物。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；無手術(shù)史；無藥物過敏史。個(gè)人史：無煙酒嗜好；已婚，育有一子。家族史：父親曾患胃癌。體格檢查：體溫：36.5℃脈搏：78次/分鐘呼吸：20次/分鐘血壓：120/80mmHg一般情況：神志清楚，精神稍差，痛苦面容。心肺聽診無異常，腹部平坦，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例0.80。腹部超聲：提示膽囊壁增厚，膽囊結(jié)石。初步診斷：膽囊炎、膽囊結(jié)石。醫(yī)師簽名：李醫(yī)生記錄時(shí)間：2023年10月1日病程記錄2023年10月2日：患者訴疼痛較前緩解，仍有惡心感。查體：上腹部壓痛較前減輕。處理：繼續(xù)抗感染治療，囑患者清淡飲食。2023年10月5日：患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，惡心消失，疼痛明顯減輕。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。處理：擬安排膽囊切除術(shù)。2023年10月8日：行膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好。2023年10月15日：患者恢復(fù)良好，無發(fā)熱、腹痛等不適，擬明日出院。檢查報(bào)告血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：10.5×10?/L中性粒細(xì)胞比例：0.80檢查時(shí)間：2023年10月1日檢查醫(yī)院：醫(yī)院檢查編號：20231001001腹部超聲：提示膽囊壁增厚，膽囊結(jié)石。檢查時(shí)間：2023年10月1日檢查醫(yī)院：醫(yī)院檢查編號：20231001002手術(shù)同意書手術(shù)名稱：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)間：2023年10月8日手術(shù)醫(yī)師：李醫(yī)生患者或家屬簽字：（患者）簽字時(shí)間：2023年10月7日1.注意事項(xiàng)及時(shí)性與準(zhǔn)確性：所有病歷內(nèi)容應(yīng)在診療活動完成后及時(shí)書寫，并確保記錄的準(zhǔn)確性。格式規(guī)范：病歷需按照統(tǒng)一的格式書寫，包括病歷首頁、入院記錄、病程記錄、檢查報(bào)告、知情同意書等。法律效