胎兒宮內感染性疾病宮內感染性疾病是產科和新生兒科領域的重要課題，關系到胎兒健康發育和新生兒預后。本課程將系統介紹各類宮內感染的病原體、傳播途徑、臨床表現、診斷方法以及治療預防策略。課程目標基礎知識掌握全面了解胎兒宮內感染的定義、流行病學特點及發病機制，建立對該領域的整體認識框架。病原體識別深入學習TORCH等常見宮內感染病原體的特性和傳播途徑，明確不同病原體對胎兒的危害程度。臨床能力提升什么是胎兒宮內感染？基本定義胎兒宮內感染是指病原微生物（如病毒、細菌、寄生蟲等）在孕期突破胎盤屏障，通過胎盤傳播給胎兒所引起的感染。這種垂直傳播可導致胎兒各器官系統發生病變。發生時間從受孕開始到分娩前的任何時間段都可能發生宮內感染。不同孕周發生感染，對胎兒的影響程度和癥狀表現有顯著差異。傳播機制宮內感染的影響新生兒疾病感染可導致新生兒肺炎、敗血癥等出生后疾病早產風險宮內感染是早產的重要誘因先天性畸形可引起中樞神經系統等多系統發育異常流產和死胎嚴重感染可導致胎兒死亡常見病原體概覽TORCH感染包括弓形蟲、風疹、巨細胞病毒和單純皰疹病毒等經典宮內感染病原體細菌感染如梅毒螺旋體、B族鏈球菌、李斯特菌等病毒感染包括柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、人類免疫缺陷病毒等寄生蟲感染如弓形蟲、瘧原蟲等可穿過胎盤屏障感染胎兒TORCH感染簡介T：弓形蟲病由弓形蟲引起，常通過貓糞便或未煮熟的肉類傳播O：其他包括梅毒、水痘、腮腺炎、肝炎等多種病原體R：風疹由風疹病毒引起，可通過飛沫傳播C：巨細胞病毒最常見的先天性病毒感染H：單純皰疹病毒主要在分娩過程中通過產道傳播弓形蟲病（一）病原體特征弓形蟲(Toxoplasmagondii)是一種專性胞內寄生原蟲，能感染幾乎所有溫血動物。具有三種感染形式：速殖子、組織囊腫和卵囊。在人體內主要以速殖子和組織囊腫形式存在。傳播途徑食用含有囊腫的未煮熟肉類接觸被貓糞便污染的土壤或蔬果飲用被卵囊污染的水通過胎盤垂直傳播給胎兒弓形蟲病（二）腦積水弓形蟲可引起嚴重的腦室擴張和腦積水，影響中樞神經系統發育視網膜炎病原體侵犯視網膜導致炎癥反應，可造成永久性視力損害肝脾腫大寄生蟲在肝脾等組織中增殖引起腫大，影響器官功能顱內鈣化感染后期可在中樞神經系統內形成鈣化點弓形蟲病（三）初篩檢查母體血清弓形蟲特異性IgM和IgG抗體檢測，可初步判斷是否發生感染及感染時間確認檢查IgG親和力測定和血清中抗體滴度連續觀察，可確定感染是否為急性羊水檢查通過羊膜腔穿刺獲取羊水，進行PCR檢測弓形蟲DNA，確定胎兒是否感染胎兒超聲監測定期超聲檢查觀察胎兒有無腦室擴張、肝脾腫大等感染表現弓形蟲病（四）治療藥物適應癥注意事項螺旋霉素孕早期確診的急性感染減少胎盤感染風險，不能治療已感染的胎兒吡咯喹啉+磺胺確診胎兒已感染需監測血液系統不良反應阿托伐醌對標準方案不耐受者臨床經驗有限，需權衡利弊風疹（一）病原體特性風疹病毒是一種RNA病毒，屬于風疹病毒屬傳播途徑主要通過呼吸道飛沫傳播，感染孕婦后可經胎盤垂直傳播高危時期孕早期（尤其是前12周）感染對胎兒危害最大風疹（二）白內障風疹病毒對胎兒發育中的晶狀體有特殊親和力，可導致先天性白內障，表現為晶狀體混濁，嚴重影響視力發育。早期干預對視力恢復至關重要。聽力損傷病毒侵犯胎兒內耳導致感音神經性耳聾，約有80%的先天性風疹患兒會出現不同程度的聽力障礙，部分可能在出生時不明顯，需隨訪監測。先天性心臟病常見的心臟異常包括動脈導管未閉、肺動脈狹窄和室間隔缺損等，這些心臟畸形可能需要手術干預，且可能影響患兒的長期生活質量。風疹（三）95%血清學準確率IgM抗體檢測的敏感性和特異性均達95%以上14天IgM出現時間感染后約2周IgM抗體轉陽，可持續數月4倍IgG滴度上升急性感染恢復期IgG抗體滴度較急性期上升4倍以上風疹（四）缺乏特效治療目前尚無特異性抗病毒藥物能有效治療風疹病毒感染癥狀支持治療對已感染胎兒主要進行癥狀管理和并發癥處理疫苗預防孕前接種風疹疫苗是預防的最有效手段，可提供95%以上的保護率孕期管理已感染孕婦需評估胎兒感染風險，根據情況考慮終止妊娠巨細胞病毒感染（一）巨細胞病毒感染（二）小頭畸形腦鈣化肝脾腫大血小板減少視網膜炎聽力損傷巨細胞病毒感染（三）母體血清學檢查檢測CMV特異性IgM和IgG抗體，明確感染狀態及時間羊水PCR檢測妊娠21周后羊膜腔穿刺，PCR檢測羊水中CMV-DNA胎兒超聲檢查尋找小頭畸形、腦室擴張、腦鈣化等特征性表現胎兒MRI檢查對超聲陽性或高度懷疑病例進行中樞神經系統詳細評估巨細胞病毒感染（四）藥物治療更昔洛韋是目前治療先天性CMV感染的首選藥物，可減輕癥狀并改善神經系統預后。其作用機制是選擇性抑制病毒DNA聚合酶，阻斷病毒復制。劑量：通常靜脈使用6mg/kg，每日兩次，持續6周。繼之以口服伐昔洛韋維持治療6個月。預防措施避免接觸可能被CMV污染的體液（唾液、尿液等）接觸嬰幼兒后徹底洗手避免與幼兒共用餐具和個人物品定期進行CMV血清學篩查單純皰疹病毒感染（一）病毒類型單純皰疹病毒分為1型（HSV-1）和2型（HSV-2），均為DNA雙鏈病毒。HSV-1主要引起口腔和面部感染，而HSV-2主要導致生殖器感染，但兩種類型都可能引起新生兒感染。傳播途徑新生兒HSV感染主要通過三種途徑：①產道分娩時接觸活動性生殖器皰疹病變（85%）；②產后接觸帶有HSV的唇皰疹或手部皰疹（10%）；③胎內感染（5%）。風險因素母親初次感染HSV的風險高于復發感染；產時存在活動性病變；HIV或其他免疫抑制狀態；產程長；胎膜早破；侵入性產科操作等。單純皰疹病毒感染（二）皮膚水皰新生兒HSV感染可表現為群集性水皰，常見于皮膚、眼部和口腔。這些水皰含有大量病毒顆粒，極具傳染性。皮損可局限或廣泛分布，嚴重者可發展為壞死性病變。皰疹性腦炎中樞神經系統受累時可引起癲癇發作、嗜睡、意識改變等癥狀。HSV腦炎對顳葉有特殊親和力，導致嚴重的記憶和認知功能障礙。50-60%患兒即使治療后仍有神經系統后遺癥。皰疹性視網膜炎病毒侵犯眼部可導致角膜炎、結膜炎和視網膜炎等。先天性HSV視網膜炎表現為視網膜出血、滲出和壞死改變，若不及時治療可導致永久性視力喪失和眼球發育異常。單純皰疹病毒感染（三）核酸檢測聚合酶鏈反應(PCR)是診斷HSV感染的金標準。可檢測腦脊液、血液、皮膚水皰液等樣本中的HSV-DNA，敏感性和特異性均超過95%。對于疑似HSV腦炎患兒，腦脊液PCR檢測是必須的。病毒培養從疑似病灶處采集標本進行病毒培養，陽性結果具有確診價值。對于皮膚水皰病變，可采用Tzanck涂片檢查，尋找多核巨細胞。血清學檢查檢測HSV特異性IgM和IgG抗體有助于診斷。新生兒體內的IgG主要來自母體，因此IgM陽性更具診斷意義。需與其他引起類似臨床表現的病原體進行鑒別。單純皰疹病毒感染（四）藥物治療阿昔洛韋：60mg/kg/d，分3次靜脈給藥，持續14-21天伐昔洛韋：對輕癥病例可口服使用膦甲酸鈉：對阿昔洛韋耐藥病例使用預防策略孕晚期HSV活動性感染者考慮剖宮產妊娠36周后可使用抗病毒藥物預防性治療避免新生兒接觸可能感染HSV的個體隨訪監測治療后定期神經系統和眼科評估長期隨訪神經發育情況復發高風險患兒考慮長期抑制治療其他重要宮內感染梅毒（一）病原體特征梅毒螺旋體(Treponemapallidum)是一種螺旋形、柔軟、細長的細菌，直徑約0.1-0.2μm，長度6-20μm。由于其極細，普通光學顯微鏡難以直接觀察，需使用暗視野顯微鏡或特殊染色技術。該菌體結構特殊，外膜抗原性較弱，能有效逃避宿主免疫系統識別，這也是梅毒感染可長期持續的原因之一。傳播途徑梅毒主要通過性接觸傳播，孕婦感染后可經胎盤垂直傳播給胎兒，導致先天性梅毒。傳播風險與母體感染的時間和嚴重程度密切相關。未經治療的早期梅毒孕婦，其胎兒感染率高達70-100%，而晚期梅毒則降至30%左右。孕早期感染對胎兒的危害最大，可導致胎兒死亡。梅毒（二）早產和低出生體重梅毒感染可導致胎盤功能不全，引起胎兒生長受限，增加早產風險胎兒水腫嚴重感染可引起胎兒全身水腫，是梅毒感染的特征性表現之一特征性皮疹新生兒可出現掌跖部水皰性皮疹，愈合后有銅色色素沉著骨骼病變長骨骨骺炎和骨膜炎是先天性梅毒的特征性改變梅毒（三）98%血清學敏感性TPHA檢測的敏感性接近100%，是梅毒篩查的重要手段2周顯微鏡檢出率一期梅毒皮損中的梅毒螺旋體在暗視野顯微鏡下檢出率高6月齡嬰兒隨訪時間先天性梅毒嬰兒需至少隨訪6個月以上確認治療效果梅毒（四）1青霉素治療芐星青霉素G是治療梅毒的首選藥物，特別適用于孕婦產前篩查所有孕婦應在首次產前檢查和孕晚期進行梅毒血清學檢查定期隨訪治療后需進行定期血清學檢測確認治療效果B族鏈球菌感染（一）病原體特性B族鏈球菌(GBS)是一種革蘭陽性球菌，在血瓊脂上形成β型溶血環，為產婦生殖道和腸道常見定植菌母體定植約15-40%孕婦生殖道定植GBS，大多數為無癥狀帶菌狀態傳播途徑主要在分娩過程中經產道上行感染胎兒，羊膜早破增加感染風險B族鏈球菌感染（二）敗血癥肺炎腦膜炎尿路感染其他局部感染B族鏈球菌感染（三）拭子采集在妊娠35-37周采集陰道下段和直腸聯合拭子樣本細菌培養使用選擇性增菌培養基進行培養，提高檢出率分子生物學檢測PCR等快速檢測技術可在短時間內獲得結果風險因素評估結合臨床風險因素進行綜合評估B族鏈球菌感染（四）預防性抗生素指征妊娠35-37周GBS篩查陽性既往分娩GBS感染的新生兒當次妊娠GBS尿路感染分娩時GBS狀態不明且存在風險因素首選用藥方案青霉素G：首劑500萬單位IV，隨后每4小時250萬單位IV青霉素過敏者可使用克林霉素或頭孢菌素類給藥時間：至少在分娩前4小時開始使用新生兒管理對有感染風險的新生兒進行密切觀察有臨床癥狀者進行相關檢查并給予抗生素治療按方案完成全程抗生素治療子宮內膜炎（一）多種致病菌常見病原體包括大腸桿菌、陰道加德納菌、B族鏈球菌等上行感染主要通過陰道-宮頸途徑上行感染至羊膜腔助產因素羊膜早破、胎膜破裂時間延長、多次陰道檢查等增加感染風險炎癥反應引起羊膜、絨毛膜和臍帶的炎癥反應，可擴散至胎兒子宮內膜炎（二）母體炎癥反應子宮內膜炎引起母體發熱、宮底壓痛和白細胞計數升高早產風險感染引起子宮收縮和宮頸變化，是早產的重要原因新生兒肺炎病原體通過羊水或產道感染胎兒肺部，導致新生兒早期肺炎神經系統損傷炎癥因子可導致胎兒腦白質損傷，增加腦癱風險子宮內膜炎（三）臨床診斷要點母體體溫≥38℃子宮壓痛母體心率>100次/分胎心率>160次/分宮縮間歇期子宮不能完全松弛陰道分泌物有臭味實驗室檢查母體血常規白細胞計數>15×10^9/L，中性粒細胞比例增高，C反應蛋白升高，是輔助診斷的重要指標。羊水檢查可見白細胞增多，葡萄糖濃度降低，細菌培養陽性，可確定感染的病原體類型。影像學檢查超聲檢查可見羊水混濁、胎盤早熟、臍帶增粗等改變。嚴重感染時可觀察到胎兒腸管擴張、腦室擴張等表現。子宮內膜炎（四）治療階段藥物選擇用法用量經驗性治療青霉素G+慶大霉素青霉素G：500萬單位IVq6h；慶大霉素：1.5mg/kgIVq8h替代方案氨芐西林+甲硝唑氨芐西林：2gIVq6h；甲硝唑：500mgIVq8h病原明確后根據藥敏結果調整按特定病原體敏感性選擇最合適抗生素宮內感染的危險因素可控因素減少不必要的陰道檢查和侵入性操作臨床因素胎膜早破、宮頸機能不全3免疫因素母體免疫功能低下、自身免疫性疾病社會因素衛生條件差、高危性行為、醫療可及性低宮內感染的臨床表現（母體）發熱體溫升高（≥38℃）是宮內感染最常見的母體表現，通常伴有畏寒、乏力等全身癥狀。在排除其他發熱原因后，孕期不明原因發熱應高度警惕宮內感染可能。腹痛子宮壓痛或腹部不適是宮內感染的常見癥狀。感染導致子宮收縮增強，可出現規律性或不規律性腹痛，有時伴有宮縮間歇期子宮不能完全松弛。陰道異常分泌物分泌物增多、顏色改變或有異味是提示生殖道感染的重要線索。特別是羊水混濁或有臭味時，應考慮嚴重的羊膜腔感染可能。宮內感染的臨床表現（胎兒）胎心率異常胎心基線增快（>160次/分）是胎兒感染的早期征象。嚴重感染可出現胎心率變異性減少、晚期減速或變異減速等胎兒窘迫表現。這些改變反映了胎兒對感染的應激反應。生長受限慢性宮內感染可導致胎盤功能不全，引起胎兒生長受限。連續超聲檢查發現胎兒生長曲線變平或下降，腹圍增長緩慢，是重要的警示信號。胎動減少宮內感染導致胎兒缺氧和代謝異常時，胎動頻率和強度可明顯減少。每日胎動計數<10次/12小時或比平時減少50%以上，應及時就醫評估。宮內感染的診斷方法概覽母體血清學檢測特異性抗體羊水檢查直接檢測胎兒環境胎兒超聲評估胎兒解剖結構胎心監護實時評估胎兒狀態母體血清學檢查檢查項目臨床意義注意事項特異性IgM抗體提示近期原發感染假陽性可能，需復查確認特異性IgG抗體提示既往感染或被動免疫需檢測抗體滴度和親和力PCR檢測直接檢測病原體核酸敏感性高，可早期診斷C反應蛋白非特異性炎癥指標升高提示感染可能羊水檢查羊膜腔穿刺在超聲引導下經腹部穿刺抽取羊水，最佳時間為妊娠18-22周直接涂片檢查羊水涂片直接顯微鏡檢查可發現細菌、白細胞和胎兒碎屑培養和PCR病原體培養和分子生物學檢測是確定病原體的金標準生化指標分析測定葡萄糖、白細胞介素-6等指標評估感染程度胎兒超聲檢查胎兒心電圖監測時間（分鐘）正常胎心率感染狀態胎心率宮內感染的治療原則早期干預疑似感染應及時評估和診斷確診后立即開始抗感染治療早期干預可顯著改善預后病原體導向治療明確病原體后給予靶向治療未明確前給予經驗性抗感染治療注意藥物對胎兒的安全性分娩時機選擇綜合評估胎兒成熟度和感染程度嚴重感染可能需要終止妊娠權衡早產風險與感染危害抗生素治療抗生素選擇原則治療宮內感染時，抗生素的選擇應基于可能的病原體、藥物的胎盤通透性和對胎兒的潛在影響。青霉素類、頭孢菌素類和大環內酯類（除了克拉霉素）通常被認為在妊娠期是安全的。應避免使用四環素類（可引起胎兒牙齒發育異常和骨骼發育抑制）、氟喹諾酮類（可影響軟骨發育）和氯霉素（可能導致灰嬰綜合征）等對胎兒有明確風險的抗生素。劑量和療程考慮妊娠期生理變化（如血容量增加、腎臟排泄增強）可能影響藥物代謝，需調整常規劑量。重癥感染可能需要更高劑量和更頻繁給藥。治療療程應足夠長以清除感染，但又要盡可能短，以減少不良反應風險。對于大多數細菌性宮內感染，7-14天的治療通常足夠，具體應根據臨床和實驗室指標的改善情況調整。抗病毒治療適應癥明確抗病毒治療僅用于確診的病毒感染，如單純皰疹病毒、巨細胞病毒等。無指征使用可能增加藥物不良反應風險而無臨床獲益。臨床醫生應權衡治療的風險和獲益，尤其對于孕早期的患者。常用藥物選擇阿昔洛韋和丙氨酰阿昔洛韋對皰疹病毒感染有效，已有大量孕期使用的安全數據。更昔洛韋主要用于嚴重的巨細胞病毒感染，但有骨髓抑制風險，應謹慎使用。新型抗病毒藥物如拉米夫定對妊娠期安全性數據有限。安全性監測使用抗病毒藥物期間應密切監測母體血常規、肝腎功能和電解質變化。同時加強胎兒監護，定期超聲評估胎兒生長發育情況。出現不良反應時應及時調整治療方案，必要時停藥或更換藥物。支持治療退熱措施物理降溫和對乙酰氨基酚是孕期首選退熱方法補液支持維持水電解質平衡，確保循環容量適當保胎治療適當情況下使用硫酸鎂等保胎藥物延長孕期胎兒監護加強胎心監測，及時發現胎兒窘迫分娩時機的選擇34周關鍵孕周胎齡大于34周感染時更傾向于終止妊娠72小時治療反應時間抗感染治療72小時無明顯效果應考慮終止妊娠28周肺成熟干預28-34周需考慮糖皮質激素促肺成熟新生兒管理早期識別關注新生兒體溫、呼吸、喂養等基本生理指標變化，警惕感染征象全面評估疑似感染時進行血常規、CRP、降鈣素原及病原學相關檢查及時干預確診或高度懷疑感染時立即開始經驗性抗生素治療長期隨訪制定個體化隨訪計劃，關注神經發育和感覺器官功能宮內感染的預防策略（一）孕前優生咨詢孕前優生咨詢是預防宮內感染的第一道防線。醫生應詳細詢問女性的疾病史、接觸史和免疫狀態，特別關注風疹、巨細胞病毒、弓形蟲等常見宮內感染病原體的抗體水平。對于風疹抗體陰性的女性，建議在孕前至少3個月接種風疹疫苗。對于有慢性傳染病如肝炎、結核等的女性，應在疾病控制后再考慮妊娠，以降低胎兒感染風險。孕期定期檢查系統的產前檢查對早期發現宮內感染至關重要。孕早期應進行TORCH篩查，評估母體對相關病原體的免疫狀態，明確感染風險。孕期各階段的超聲檢查可以發現胎兒異常發育的早期征象，如小頭畸形、腦室擴張等。對于高風險孕婦，應增加檢查頻率，必要時進行羊水穿刺等進一步檢查，以明確胎兒是否已經感染。宮內感染的預防策略（二）疫苗類型適用情況接種時機風疹疫苗風疹抗體陰性女性孕前至少3個月水痘疫苗無水痘史且抗體陰性孕前至少1個月乙肝疫苗乙肝表面抗原和抗體均陰性孕前或孕期均可流感疫苗所有計劃妊娠或已孕婦女流感季節前或孕期任何階段宮內感染的預防策略（三）勤洗手接觸動物、生肉或幼兒后徹底洗手，預防弓形蟲和巨細胞病毒感染食品安全避免食用未煮熟的肉類、未洗凈的蔬果和未經巴氏消毒的奶制品避免接觸貓砂盡量避免清理貓砂盆，必須清理時戴手套并洗手，預防弓形蟲感染兒童接觸注意避免與有傳染病癥狀的兒童密切接觸，尤其是有發熱和皮疹的兒童宮內感染的預防策略（四）安全性行為使用安全套可有效預防性傳播疾病，如單純皰疹病毒和梅毒等。孕期尤其應堅持安全性行為，避免新發感染。合作伴侶也應進行必要的性傳播疾病篩查，確保不會傳染給孕婦。合理使用抗生素抗生素應在明確指征下謹慎使用，避免不必要的廣譜抗生素治療。合理使用抗生素不僅可以有效控制感染，還能減少耐藥菌株的產生，保持藥物的長期有效性。及時治療生殖道感染陰道炎、宮頸炎等生殖道感染應及時診斷和治療，防止感染上行至宮腔。孕期應定期進行生殖道檢查，早期發現和干預潛在的感染問題，降低宮內感染風險。宮內感染的長期預后特殊人群的宮內感染管理HIV感染孕婦聯合抗逆轉錄病毒治療降低母嬰傳播率乙