神經系統病變診治神經系統是人體最復雜、最精密的系統之一，它控制著人體的各種感覺、運動和認知功能。神經系統疾病因其復雜性和多樣性，一直是醫學領域中的重點和難點。目錄1基礎知識神經系統概述、基本結構、功能、疾病分類、病因學和發病機制2診斷方法臨床表現、體格檢查、影像學、電生理和實驗室檢查3常見疾病腦血管疾病、癲癇、神經退行性疾病、炎癥性疾病等的診斷與治療1.神經系統概述中樞神經系統中樞神經系統包括腦和脊髓，是神經系統的指揮中心。大腦分為左右兩個半球，每個半球又分為額葉、頂葉、顳葉和枕葉，各負責不同的功能。腦干連接大腦和脊髓，由中腦、腦橋和延髓組成，控制著許多基本的生命功能如呼吸和心跳。小腦位于腦干后方，主要負責運動協調和平衡。周圍神經系統周圍神經系統包括腦神經、脊神經及其分支，連接中樞神經系統與身體其他部位。它可分為軀體神經系統和自主神經系統。2.神經系統的基本結構神經元神經元是神經系統的基本功能單位，由細胞體、樹突和軸突組成。人體約有860億個神經元，它們通過突觸相互連接，形成復雜的神經網絡。神經元通過電化學信號傳遞信息，是思維、感覺和運動的物質基礎。神經膠質細胞神經膠質細胞數量是神經元的10倍以上，包括星形膠質細胞、少突膠質細胞、小膠質細胞和施萬細胞等。它們為神經元提供支持和營養，參與髓鞘形成，調節微環境，并具有免疫防御功能。3.神經系統的功能高級認知功能思維、記憶、學習、語言和情感調節反射刺激與外界環境互動的快速自動反應信息傳遞通過電化學信號在神經元間傳遞信息神經系統的基本功能是信息傳遞，它通過電化學信號在神經元之間快速傳遞信息。神經系統的反射功能使人體能夠對外界刺激做出快速反應，如疼痛反射和膝跳反射等，這些反射不需要大腦參與，由脊髓或腦干調控。4.常見神經系統疾病分類中樞神經系統疾病腦血管疾病（腦梗死、腦出血）神經變性疾病（阿爾茨海默病、帕金森病）腦炎和腦膜炎癲癇顱內腫瘤周圍神經系統疾病周圍神經病（糖尿病周圍神經病變、吉蘭-巴雷綜合征）神經肌肉接頭疾病（重癥肌無力）肌肉疾病（肌營養不良、肌炎）神經根病（椎間盤突出）5.神經系統疾病的病因學神經系統疾病的病因往往是多因素的，遺傳背景、環境暴露和免疫因素相互作用，共同導致疾病的發生。了解這些病因對疾病的預防、早期診斷和針對性治療具有重要意義。遺傳因素許多神經系統疾病與基因突變或多基因遺傳有關，如亨廷頓舞蹈病、脊髓小腦共濟失調等。有些疾病如阿爾茨海默病和帕金森病，既有遺傳性病例，也有散發性病例。環境因素包括感染（病毒、細菌、真菌、寄生蟲）、外傷、中毒（重金屬、有機溶劑）、營養不良、缺氧等。環境因素往往與個體遺傳易感性相互作用，共同導致疾病的發生。自身免疫6.神經系統疾病的發病機制神經元損傷神經元受損可由多種因素引起，包括缺血缺氧、氧化應激、興奮性毒性和炎癥反應等。神經元損傷導致功能障礙，嚴重時可發生不可逆性死亡。神經遞質異常神經遞質是神經元間信息傳遞的關鍵物質。多巴胺、谷氨酸、γ-氨基丁酸等神經遞質的異常與帕金森病、癲癇等神經疾病密切相關。腦血管病變腦血管的狹窄、閉塞或破裂會導致腦組織缺血、缺氧或出血，引起相應的神經功能障礙。腦血管疾病是神經系統常見疾病之一。7.神經系統疾病的臨床表現神經系統疾病的臨床表現多種多樣，主要包括運動障礙（如癱瘓、震顫、協調障礙）、感覺異常（如疼痛、麻木、感覺減退）和認知功能障礙（如記憶力減退、定向力障礙、語言障礙）。此外還可表現為意識障礙、頭痛、癲癇發作、自主神經功能異常等。8.神經系統檢查方法病史采集詳細詢問癥狀的起始、發展、持續時間、加重和緩解因素等。了解既往史、家族史、用藥史和社會生活史，為診斷提供重要線索。體格檢查包括全身檢查和神經系統專科檢查。神經系統檢查包括精神狀態、腦神經、運動系統、感覺系統、反射和協調功能檢查。神經功能檢查評估高級認知功能如記憶、定向力、計算力、語言等，常用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（MoCA）等工具。量表評估采用標準化量表評估疾病嚴重程度和功能狀態，如帕金森病統一評分量表（UPDRS）、日常生活活動能力量表（ADL）等。9.神經系統影像學檢查計算機斷層掃描（CT）CT是一種基于X射線的成像技術，能快速顯示顱內出血、骨折和大的結構異常。CT對急性腦出血診斷敏感性高，是神經急癥的首選檢查方法。其優點是檢查時間短、價格相對低廉，但對軟組織分辨率較低。磁共振成像（MRI）MRI利用磁場和射頻脈沖產生圖像，對軟組織分辨率高，能清晰顯示腦組織微小結構變化。MRI在診斷脫髓鞘疾病、神經變性疾病和小血管病變方面優于CT。特殊序列如擴散加權成像（DWI）對早期腦梗死敏感性高。正電子發射斷層掃描（PET）PET通過示蹤劑顯示腦組織代謝和功能狀態，常用于評估癲癇灶定位、腫瘤活性和神經退行性疾病。PET-CT結合了解剖和功能成像的優勢，提供更全面的信息。FDG-PET在阿爾茨海默病早期診斷中有重要價值。10.神經電生理檢查3-70Hz腦電圖頻率范圍正常腦電活動的主要頻率范圍10-20電極放置系統國際通用的腦電圖電極位置標準0.5-100ms誘發電位延遲視覺、聽覺和軀體感覺誘發電位正常范圍神經電生理檢查是評估神經系統功能狀態的重要手段。腦電圖（EEG）記錄大腦皮質神經元的電活動，主要用于癲癇的診斷和分類，也可評估意識障礙、腦死亡等。肌電圖（EMG）和神經傳導速度（NCV）檢查評估周圍神經和肌肉功能，對神經肌肉疾病診斷有重要價值。誘發電位包括視覺誘發電位（VEP）、腦干聽覺誘發電位（BAEP）和體感誘發電位（SEP），通過測量特定刺激后神經系統的電反應，評估相應神經通路的功能狀態。這些檢查對多發性硬化、腦干病變等疾病的診斷有幫助。11.神經系統實驗室檢查檢查項目臨床意義參考值腦脊液壓力評估顱內壓80-180mmH?O腦脊液蛋白血腦屏障功能15-45mg/dL腦脊液細胞計數感染、炎癥標志0-5個/mm3腦脊液葡萄糖細菌感染指標2.2-3.9mmol/L少突膠質細胞糖蛋白脫髓鞘標志物＜0.7μg/L腦脊液檢查是神經系統疾病診斷的重要手段，通過腰椎穿刺獲取腦脊液，分析其壓力、外觀、細胞學、生化和微生物學特征。腦脊液異常對中樞神經系統感染、脫髓鞘疾病和蛛網膜下腔出血等疾病的診斷具有重要價值。血液生化檢查包括血常規、電解質、肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能等，對評估全身狀況和尋找神經系統疾病的病因有幫助。特殊血清學檢查如自身抗體、腫瘤標志物和遺傳學檢測對特定神經系統疾病的診斷具有重要意義。12.腦血管疾病概述流行病學腦血管疾病是主要致死及致殘原因之一缺血性腦血管病約占全部腦卒中的80%出血性腦血管病包括腦出血和蛛網膜下腔出血急性處理時機"時間就是大腦"-治療黃金時間腦血管疾病是一組由于腦部血管病變導致的急性或慢性疾病，包括缺血性和出血性兩大類。缺血性腦血管病由于動脈狹窄或閉塞導致腦組織缺血壞死，主要包括短暫性腦缺血發作（TIA）和腦梗死。出血性腦血管病包括腦出血和蛛網膜下腔出血，多由高血壓或血管畸形導致。腦血管疾病的危險因素包括不可改變因素（如年齡、性別、遺傳）和可改變因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等）。預防腦血管疾病的關鍵是控制可改變危險因素，保持健康生活方式。13.腦梗死的診斷臨床表現腦梗死的典型表現為突發性神經功能缺損，如單側肢體無力或麻木、言語障礙、視野缺損、眩暈、平衡障礙等。癥狀與梗死部位密切相關，如中大腦動脈梗死導致對側肢體偏癱和感覺障礙，基底動脈梗死可引起交叉性癱瘓。影像學特征急性期CT可能正常或顯示早期缺血征象。MRI擴散加權成像（DWI）對急性腦梗死高度敏感，可在癥狀出現后數分鐘內顯示病變。血管成像技術如CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）可顯示血管狹窄或閉塞部位。實驗室檢查血常規、凝血功能、血脂、血糖、肝腎功能等有助于評估病因和危險因素。特殊情況下需檢測自身抗體、凝血功能異常等以明確病因。確診后應進行心電圖、心臟超聲等檢查以排除心源性栓塞。14.腦梗死的治療急性期治療靜脈溶栓：對于發病4.5小時內的急性腦梗死患者，可考慮使用組織型纖溶酶原激活劑（tPA）靜脈溶栓。血管內治療：對于大血管閉塞的患者，特別是靜脈溶栓禁忌或無效者，可考慮機械取栓，時間窗可延長至24小時。一般支持治療：維持生命體征穩定，控制血壓，防治并發癥。急性期后治療抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等單藥或雙聯抗血小板治療，減少血栓形成。調脂治療：他汀類藥物降低膽固醇水平，穩定斑塊。康復治療：早期開始康復鍛煉，促進神經功能恢復。二級預防危險因素控制：嚴格控制高血壓、糖尿病、高脂血癥，戒煙限酒。長期藥物治療：根據梗死類型選擇抗血小板或抗凝治療。生活方式調整：健康飲食，適量運動，保持理想體重。15.腦出血的診斷臨床表現腦出血通常在清醒狀態下突然發病，癥狀發展迅速。典型表現包括突發劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙和神經功能缺損。高血壓性腦出血常發生在基底節區，表現為對側肢體偏癱，腦干出血可導致意識障礙、瞳孔異常和呼吸障礙。與腦梗死相比，腦出血患者往往癥狀更重，進展更快，常伴有明顯的顱內壓增高表現。癥狀嚴重程度與出血量、出血部位和出血擴展速度相關。CT表現無增強CT是腦出血的首選檢查方法。急性腦出血在CT上表現為高密度影，邊界清晰。出血后24-48小時密度最高，隨后逐漸降低。周圍可見低密度水腫帶。CT檢查可明確出血部位、范圍、是否破入腦室和有無腦疝形成。腦出血常見部位包括基底節區（約60%）、腦葉（約20%）、丘腦（約10%）、腦干和小腦（約10%）。懷疑血管畸形或動脈瘤時，可行CT血管造影（CTA）或數字減影血管造影（DSA）進一步明確。16.腦出血的治療急診處理維持氣道通暢，保障足夠氧供和呼吸功能，控制血壓，抗腦水腫，預防并發癥保守治療適用于小體積出血（＜30ml），意識清醒，無進行性神經功能惡化者手術治療適用于大體積出血，有腦疝，進行性惡化或需要治療原發病變者康復治療早期康復干預，肢體功能訓練，語言訓練，日常生活技能訓練腦出血的治療策略取決于出血部位、大小、患者年齡和臨床狀況。保守治療主要包括控制血壓、止血藥物、降顱壓措施和對癥支持治療。手術治療包括開顱手術清除血腫和微創手術如立體定向穿刺引流。對于原發性腦出血，預防性頭發干預對改善預后至關重要。17.蛛網膜下腔出血1病因蛛網膜下腔出血（SAH）主要由動脈瘤破裂引起（約85%），其次為動靜脈畸形和靜脈血管瘤等。少數病例可能由腦外傷、凝血功能障礙或藥物濫用導致。動脈瘤常見于Willis環或主要分支處，多與血流動力學改變和血管壁先天缺陷有關。2臨床特點典型表現為"爆發性頭痛"，患者常描述為"生命中最劇烈的頭痛"。常伴有惡心、嘔吐、頸項強直和意識障礙。嚴重者可出現腦疝、呼吸循環衰竭甚至猝死。Hunt-Hess分級和Fisher分級用于評估病情嚴重程度和預測預后。3診斷方法頭顱CT是首選檢查，可顯示蛛網膜下腔高密度血液。陰性者可行腰椎穿刺檢查腦脊液。CTA、MRA或DSA可明確出血原因如動脈瘤位置和大小。出血后應密切監測并發癥如再出血、腦血管痙攣和腦積水。4治療策略一般治療包括絕對臥床、鎮靜止痛、控制血壓和預防并發癥。動脈瘤治療包括外科夾閉和血管內栓塞兩種方式。鈣通道阻滯劑尼莫地平可預防腦血管痙攣。SAH病死率高（約40-50%），早期診斷和積極治療至關重要。18.癲癇的分類全面性強直-陣攣發作單純部分性發作復雜部分性發作失神發作肌陣攣發作其他類型發作根據2017年國際抗癲癇聯盟（ILAE）分類，癲癇發作分為局灶性發作、全面性發作和起源不明的發作三大類。局灶性發作起源于大腦一側半球的局限區域，可分為有意識障礙和無意識障礙兩種，臨床表現多樣，取決于發作起源部位。全面性發作涉及雙側大腦半球從起始即同時異常放電，包括強直-陣攣發作（大發作）、失神發作（小發作）、肌陣攣發作、陣攣發作、強直發作和肌張力消失發作等。不同類型的癲癇發作有各自特征性的臨床表現和腦電圖改變，正確分類對選擇合適的抗癲癇藥物至關重要。19.癲癇的診斷臨床表現局灶性發作：可有感覺異常、局部肌肉抽搐、自動癥或意識障礙等全面性強直-陣攣發作：意識喪失、全身肌肉強直后陣攣抽搐、可伴尿失禁和舌咬傷失神發作：短暫意識喪失、活動中斷、眼神呆滯，持續數秒至十余秒肌陣攣發作：肌肉快速不規則抽動，常見于清晨腦電圖檢查常規腦電圖：可記錄發作間期癲癇樣放電，如棘波、尖波、棘慢復合波等視頻腦電圖監測：同步記錄發作時的臨床表現和腦電活動，提高診斷準確性睡眠剝奪腦電圖：通過睡眠剝奪激發異常放電，提高陽性率特殊誘發技術：如過度換氣、閃光刺激等，可激發特定類型癲癇的異常放電影像學檢查頭顱MRI：評估結構性病變如海馬硬化、腦腫瘤、皮質發育不良等功能性神經影像學：如PET、SPECT和功能性MRI，幫助定位癲癇灶磁共振波譜：分析腦組織代謝變化，輔助定位癲癇灶癲癇的診斷主要基于典型的臨床發作特征、腦電圖異常和影像學檢查。詳細的病史采集尤為重要，包括發作特點、首次發作年齡、觸發因素、家族史等。需要與暈厥、精神疾病、睡眠障礙等鑒別。對于難治性癲癇，可能需要長程視頻腦電圖監測和立體腦電圖等特殊檢查。20.癲癇的治療藥物治療藥物治療是癲癇的首選方法，約70%的患者可通過藥物控制發作。選擇抗癲癇藥物應考慮發作類型、年齡、性別、合并癥和藥物相互作用等因素。常用一線藥物包括卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪和左乙拉西坦等。單藥治療原則，從小劑量開始，緩慢增加至有效劑量。手術治療對于藥物難治性癲癇且病灶清晰的患者，可考慮手術治療。手術方式包括病灶切除術、胼胝體切開術、多灶性皮質切除術等。術前需詳細評估以確定切除范圍和預測預后。顳葉癲癇手術效果最佳，約70%患者術后可無發作。手術風險包括神經功能缺損、認知障礙等。神經調控神經調控治療包括迷走神經刺激（VNS）、深部腦刺激（DBS）和響應性神經刺激（RNS）等。這些方法通過電刺激調節大腦異常放電，適用于不適合手術切除或手術效果不佳的患者。VNS是最常用的神經調控方法，可減少發作頻率，提高生活質量。生活方式干預規律作息、避免過度疲勞和睡眠不足，限制飲酒，避免誘發因素如強光刺激。部分患者可嘗試生酮飲食，尤其適用于兒童藥物難治性癲癇。心理支持和社會干預有助于改善患者生活質量和預后。患者教育和家庭支持對長期管理至關重要。21.帕金森病概述帕金森病是一種常見的神經退行性疾病，主要影響中老年人。其病理特征為中腦黑質多巴胺能神經元變性丟失和路易體形成。帕金森病的病因尚未完全闡明，但遺傳因素、環境毒素、氧化應激、線粒體功能障礙和蛋白質異常聚集等多種因素可能參與發病。帕金森病的主要發病機制是黑質-紋狀體多巴胺能神經元的漸進性退化，導致紋狀體多巴胺含量減少，引起基底節環路功能失調。α-突觸核蛋白異常聚集形成路易體是重要的病理特征。發病初期通常為一側肢體起病，隨著疾病進展逐漸擴展至全身。22.帕金森病的診斷運動癥狀帕金森病的主要運動癥狀包括靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢平衡障礙，這四大癥狀被稱為帕金森病的主要臨床表現。靜止性震顫：典型表現為"捻丸樣"震顫，多始于一側上肢，在休息時明顯，活動時減輕肌強直：肌肉張力增高，表現為"鉛管樣"或"齒輪樣"強直運動遲緩：動作緩慢，起始困難，幅度逐漸減小姿勢平衡障礙：身體前傾，向前小碎步行走，轉身困難，易跌倒非運動癥狀帕金森病的非運動癥狀常被忽視，但對患者生活質量影響顯著，有些甚至可能早于運動癥狀出現。自主神經癥狀：便秘、尿頻、直立性低血壓、出汗異常等嗅覺障礙：約90%的患者在早期即出現嗅覺減退睡眠障礙：REM睡眠行為障礙、日間嗜睡、失眠等精神癥狀：抑郁、焦慮、認知功能障礙、幻覺等疲勞和疼痛：可影響日常活動能力帕金森病的診斷主要基于典型的臨床表現，結合病史、神經系統檢查和輔助檢查。鑒別診斷需排除藥物性帕金森綜合征、血管性帕金森綜合征和其他神經變性疾病如進行性核上性麻痹、多系統萎縮等。多巴胺轉運體顯像（如18F-DOPAPET）可幫助確診，但臨床應用有限。23.帕金森病的治療藥物治療左旋多巴是帕金森病最有效的藥物，但長期使用可能導致運動并發癥。多巴胺受體激動劑如普拉克索、羅匹尼羅等可單用或與左旋多巴聯用。單胺氧化酶B抑制劑（司來吉蘭、雷沙吉蘭）和兒茶酚氧位甲基轉移酶抑制劑（恩他卡朋）可延長左旋多巴的作用時間。手術治療深部腦刺激術（DBS）是藥物難治性帕金森病的重要治療選擇，主要靶點包括丘腦底核、蒼白球內側部和丘腦腹中間核。適應證為左旋多巴反應良好但有嚴重波動或藥物難以控制的震顫患者。手術風險包括出血、感染和認知功能下降等。康復治療康復治療包括物理治療、作業治療和語言治療，可改善運動功能，預防并發癥。步態訓練、平衡訓練和肌力訓練可減少跌倒風險。認知訓練和發聲訓練有助于提高認知功能和交流能力。康復訓練應貫穿疾病全程，根據病情進展調整方案。帕金森病的治療應個體化，根據年齡、癥狀嚴重程度、合并癥和患者意愿選擇合適的治療方案。早期輕癥患者可先使用單胺氧化酶B抑制劑或多巴胺受體激動劑，癥狀加重時加用左旋多巴。藥物難治時可考慮手術治療。非運動癥狀的管理同樣重要，如抗抑郁藥物治療抑郁癥狀，膽堿酯酶抑制劑改善認知功能。24.阿爾茨海默病概述60-80%癡呆比例AD占所有癡呆的比例3.5%患病率65歲以上人群患病率13%高齡患病率85歲以上人群患病率20年病程從癥狀出現到死亡平均時間阿爾茨海默病（AD）是最常見的癡呆類型，特征為進行性認知功能下降，影響日常生活能力。病理變化主要包括細胞外β-淀粉樣蛋白（Aβ）沉積形成的老年斑和細胞內過度磷酸化Tau蛋白形成的神經纖維纏結，導致突觸功能障礙和神經元死亡，尤其是大腦皮質和海馬區。AD的危險因素包括年齡（最主要）、攜帶APOEε4等位基因、家族史、腦外傷史和心血管危險因素如高血壓、糖尿病等。女性患病率略高于男性。保護因素包括高教育水平、社交活動、體育鍛煉和地中海飲食等。隨著人口老齡化，AD已成為全球公共衛生重大挑戰。25.阿爾茨海默病的診斷臨床表現早期以記憶障礙為主，特別是近期記憶受損，而遠期記憶相對保留。隨著疾病進展，出現語言障礙（語詞匱乏，表達困難）、視空間障礙（迷路，物品定位困難）和執行功能障礙（計劃、組織和解決問題能力下降）。晚期可出現精神行為癥狀如幻覺、妄想、激越、游走等。神經心理測試簡易精神狀態檢查量表（MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（MoCA）是常用的篩查工具。阿爾茨海默病評估量表-認知部分（ADAS-Cog）可全面評估認知功能。臨床癡呆評定量表（CDR）評估疾病嚴重程度。詳細的神經心理測試能確定認知損害模式，有助于早期診斷和鑒別診斷。影像學檢查磁共振成像（MRI）可顯示內側顳葉尤其是海馬體積減小，腦室擴大和皮質萎縮。功能性MRI和PET可顯示腦功能和代謝異常。淀粉樣蛋白PET顯像可檢測腦內Aβ沉積，有助于早期診斷。FDG-PET可顯示顳頂葉葡萄糖代謝減低，是較早出現的改變之一。生物標志物腦脊液生物標志物包括Aβ42水平降低和總Tau及磷酸化Tau水平升高。血漿中超敏神經絲輕鏈蛋白（NfL）等新型標志物正在研究中。生物標志物可在臨床癥狀出現前檢測到病理變化，有助于早期診斷和疾病進展監測。基因檢測如APOE基因分型可用于評估風險。26.阿爾茨海默病的治療藥物治療目前FDA批準的阿爾茨海默病藥物主要包括兩類：膽堿酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑。膽堿酯酶抑制劑包括多奈哌齊、利vastigmine和加蘭他敏，主要適用于輕度至中度患者。美金剛是NMDA受體拮抗劑，適用于中度至重度患者。這些藥物可暫時改善癥狀，但不能逆轉或阻止疾病進展。非藥物干預認知訓練可延緩認知功能下降，包括記憶訓練、定向力訓練和注意力訓練等。現實導向訓練幫助患者保持對時間、地點和人物的認識。音樂治療和藝術治療可改善情緒和溝通能力。規律的體育鍛煉不僅改善身體功能，還有助于認知功能的維持。環境改造減少混淆和意外，提高安全性。家庭和社會支持照顧者教育和支持對患者管理至關重要。日常活動安排應規律有序，避免過度刺激和環境改變。隨著病情進展，可能需要日間照料中心或輔助生活設施等服務。法律和財務規劃應及早進行，包括醫療決策代理和財產管理等。社區資源如老年癡呆癥協會可提供信息和支持服務。27.多發性硬化概述自身免疫免疫系統異常攻擊中樞神經系統的髓鞘1炎癥導致脫髓鞘斑塊形成2脫髓鞘影響神經沖動傳導3瘢痕形成形成硬化斑多發性硬化（MS）是一種中樞神經系統的慢性炎癥性脫髓鞘疾病，特征為散在的脫髓鞘斑塊。MS多見于20-40歲的年輕人，女性發病率約為男性的2-3倍。病因尚未完全明確，可能與遺傳因素、環境因素（如病毒感染、維生素D缺乏、吸煙）和免疫異常等多種因素相關。MS的發病機制主要是自身免疫反應導致的髓鞘損傷。T細胞和B細胞等自身反應性淋巴細胞穿過血腦屏障，識別中樞神經系統內的髓鞘成分，激活炎癥反應，導致髓鞘損傷和軸突變性。隨著病程進展，炎癥、脫髓鞘和軸突損傷程度加重，神經功能逐漸惡化。28.多發性硬化的診斷臨床表現多發性硬化的臨床表現多樣，取決于中樞神經系統受累的部位。常見癥狀包括視神經炎（視力下降、眼球疼痛）、感覺異常（麻木、刺痛）、運動障礙（肢體無力、痙攣）、共濟失調、膀胱功能障礙和認知功能障礙等。典型的疾病模式為發作-緩解型，即癥狀急性發作后部分或完全恢復，隨后再次發作。MRI特征MRI是MS診斷的重要工具，特征性表現為多發的脫髓鞘斑塊，常見于腦室周圍白質、胼胝體、皮質下、腦干和脊髓等處。T2加權和液體衰減反轉恢復（FLAIR）序列顯示高信號病灶，部分病灶在T1加權序列上呈低信號（黑洞）。增強掃描可顯示活動性病灶。MRI還可用于監測疾病活動和評估治療反應。腦脊液檢查約85-90%的MS患者腦脊液中存在寡克隆條帶，是B細胞反應的標志，具有較高特異性。腦脊液細胞數可輕度升高，以單核細胞為主。輕度蛋白升高也較常見。腦脊液檢查有助于排除感染性和其他炎癥性疾病，尤其是在臨床或MRI表現不典型的情況下。診斷標準MS的診斷主要依據2017年修訂的McDonald標準，核心是證明中樞神經系統病變在時間和空間上的播散。空間播散指病變累及中樞神經系統的不同部位；時間播散指不同時期出現新的病變或癥狀。在典型病例中，結合臨床表現和MRI發現，即可確診；而對于癥狀單一發作的患者，則需要更多證據支持。29.多發性硬化的治療急性期治療糖皮質激素：急性發作的一線治療，通常使用甲基強的松龍1g/天，靜脈輸注3-5天血漿置換：對激素治療無效的嚴重發作，可考慮血漿置換治療對癥支持：根據癥狀給予相應處理，如抗眩暈、抗痙攣等康復訓練：發作期后盡早開始康復訓練，促進功能恢復疾病調節治療注射類藥物：干擾素β、格拉替雷，適用于輕中度疾病活動性的患者口服藥物：芬戈莫德、特立氟胺，對中度疾病活動性有效單克隆抗體：納他珠單抗、奧克瑞珠單抗，適用于高度疾病活動性患者新型療法：造血干細胞移植，適用于常規療法無效的活動性病例癥狀管理疲勞：氨吡啶、莫達非尼，以及節律活動和能量守恒策略痙攣：巴氯芬、硫酸鎂、肉毒桿菌毒素注射疼痛：加巴噴丁、普瑞巴林等神經痛藥物膀胱功能障礙：抗膽堿藥、間歇導尿情緒和認知：抗抑郁藥、認知訓練30.重癥肌無力概述病因重癥肌無力（MG）是一種自身免疫性疾病，主要特征是骨骼肌易感疲勞性無力。約85%的廣泛型MG患者血清中可檢測到針對乙酰膽堿受體（AChR）的抗體，這些抗體通過多種機制干擾神經肌肉接頭的信號傳遞。在AChR抗體陰性的患者中，約40%可檢測到肌特異性酪氨酸激酶（MuSK）抗體。少數患者可檢測到低密度脂蛋白相關蛋白4（LRP4）抗體或凝集素抗體。約10-15%的患者為血清陰性MG，尚未發現特異性抗體。發病機制在AChR抗體陽性MG中，抗體通過三種主要機制損害神經肌肉傳遞：①抗體介導的補體激活導致突觸后膜結構破壞；②抗體交聯受體導致受體內化和降解增加；③抗體直接阻斷乙酰膽堿結合位點。MuSK抗體陽性MG中，抗體主要干擾MuSK與Lrp4的相互作用，影響AChR的聚集。胸腺在MG發病中起重要作用，約70%的AChR抗體陽性患者有胸腺異常（胸腺增生或胸腺瘤）。胸腺內自身反應性T細胞和B細胞可能在產生自身抗體中發揮關鍵作用。MG發病率為每年每10萬人口約0.5-3例，患病率約為每10萬人口10-20例。可發生于任何年齡，但有兩個發病高峰：女性為20-30歲，男性為60-70歲。與胸腺瘤相關的MG多見于中老年患者。31.重癥肌無力的診斷1臨床表現眼肌無力（眼瞼下垂和復視）是最常見的首發癥狀，約85%的患者起病時有眼部癥狀。顱神經支配肌肉（咀嚼、吞咽、言語）常受累，導致構音障礙、吞咽困難和咀嚼乏力。四肢肌肉也可受累，尤其是近端肌肉無力多于遠端。呼吸肌受累可導致呼吸困難，嚴重時發生肌無力危象。特征性表現為活動后加重、休息后改善的波動性肌無力。藥理學檢查新斯的明試驗是一項重要的診斷檢查，通常使用新斯的明1-2mg靜脈注射，觀察肌力變化。陽性反應為肌力明顯改善，持續約30分鐘。這種改善在眼肌和面肌最為明顯。肌電圖重復神經刺激檢查是MG診斷的敏感方法。低頻重復刺激（3-5Hz）時，MG患者會出現10%以上的復合肌肉動作電位遞減反應。單纖維肌電圖更敏感，可檢測到神經肌肉接頭傳遞的輕微異常。免疫學檢測AChR抗體是MG特異性標志物，在廣泛型MG中敏感性約為85%，在純眼肌型中約為50%。MuSK抗體在AChR抗體陰性患者中約40%陽性。LRP4抗體在雙陰性患者中可檢出，但商業檢測尚不普及。胸腺檢查包括胸部CT或MRI，可發現胸腺增生或胸腺瘤。所有疑似MG患者均應進行胸部影像學檢查，尤其是40歲以上患者，以排除胸腺瘤。32.重癥肌無力的治療對癥治療膽堿酯酶抑制劑如溴吡斯的明是首選對癥藥物，通過抑制乙酰膽堿降解延長其作用時間。通常從小劑量開始（30mg，每日3次），根據療效和耐受性逐漸調整。副作用包括腹瀉、腹痛、惡心和流涎等，過量使用可導致膽堿能危象。這類藥物見效快但作用短暫，主要用于輕癥患者或作為免疫治療的輔助。免疫抑制治療糖皮質激素如強的松是最常用的免疫抑制劑，通常從小劑量開始（10-20mg/天），逐漸增加至最大劑量（60-80mg/天），待癥狀控制后緩慢減量至最小有效劑量。azathioprine（硫唑嘌呤）、霉酚酸酯、環孢素和他克莫司等可用于長期維持治療。利妥昔單抗對MuSK抗體陽性MG尤其有效。免疫抑制治療需長期使用，并密切監測副作用。快速免疫調節靜脈免疫球蛋白（IVIG）和血漿置換適用于肌無力危象、術前準備和病情快速惡化的患者。IVIG通常以0.4g/kg/天，連續5天或1g/kg/天，連續2天給藥。血漿置換一般進行5次，每次間隔1-2天。這些治療可在數天內改善癥狀，但作用持續時間有限，通常需結合長期免疫抑制治療。胸腺切除術對于AChR抗體陽