醫(yī)院孕婦知情協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（孕婦）：姓名：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方懷孕并在甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，為了明確雙方的權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.甲方為乙方提供孕期全程的醫(yī)療保健服務(wù)，包括但不限于孕期檢查、產(chǎn)前診斷、孕期指導(dǎo)、分娩服務(wù)等。2.孕期檢查項(xiàng)目包括但不限于體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、唐篩等）、超聲檢查等，具體檢查項(xiàng)目根據(jù)孕期不同階段按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行安排。3.產(chǎn)前診斷服務(wù)在必要時(shí)開(kāi)展，包括但不限于羊水穿刺、無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)、超聲心動(dòng)圖檢查等，以評(píng)估胎兒的健康狀況。4.孕期指導(dǎo)涵蓋飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面的咨詢與指導(dǎo)，幫助乙方保持良好的孕期狀態(tài)。5.分娩服務(wù)包括自然分娩和剖宮產(chǎn)，甲方將根據(jù)乙方及胎兒的具體情況，在保障母嬰安全的前提下，提供適宜的分娩方式建議和服務(wù)。（二）醫(yī)療服務(wù)地點(diǎn)甲方提供醫(yī)療服務(wù)的地點(diǎn)為[醫(yī)院具體地址]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及本協(xié)議的約定，為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解乙方的基本健康狀況、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確評(píng)估病情和制定治療方案。如乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用或違反甲方的規(guī)章制度，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)直至乙方履行義務(wù)。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并告知乙方相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的基本信息。按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方進(jìn)行各項(xiàng)檢查、診斷和治療，向乙方說(shuō)明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，并取得乙方的書(shū)面同意。妥善保管乙方的病歷資料等相關(guān)信息，保護(hù)乙方的隱私。未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向第三方泄露乙方的隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)乙方的病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其他緊急情況，應(yīng)及時(shí)采取合理的救治措施，并告知乙方及家屬相關(guān)情況。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、流程、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)等信息。有權(quán)根據(jù)自身情況選擇適合的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和分娩方式，但應(yīng)接受甲方根據(jù)醫(yī)療規(guī)范給出的合理建議。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)有任何疑問(wèn)或不滿意之處，有權(quán)向甲方提出詢問(wèn)、投訴或要求解釋。有權(quán)要求甲方保護(hù)其隱私信息。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的基本健康狀況、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，如有隱瞞或虛假陳述，應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。按照甲方的要求和安排，按時(shí)接受各項(xiàng)檢查、診斷和治療，遵守甲方的規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員的工作。在孕期應(yīng)注意自身身體狀況，如有異常情況及時(shí)告知甲方，并按照甲方的建議進(jìn)行處理。在分娩前，應(yīng)按照甲方的要求做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如簽署相關(guān)知情同意書(shū)等。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用1.乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，具體費(fèi)用按照國(guó)家物價(jià)部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2.甲方應(yīng)在提供醫(yī)療服務(wù)前，向乙方或其家屬詳細(xì)說(shuō)明各項(xiàng)費(fèi)用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和金額，并提供費(fèi)用清單。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)后，按照甲方的收費(fèi)通知及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。2.支付方式可以選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保支付等方式，具體支付方式由雙方協(xié)商確定。如選擇醫(yī)保支付，乙方應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定配合辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知及知情同意（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方充分說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、感染風(fēng)險(xiǎn)、胎兒發(fā)育異常風(fēng)險(xiǎn)、產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)、羊水栓塞風(fēng)險(xiǎn)等，并以書(shū)面形式向乙方出具醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)。2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)應(yīng)詳細(xì)列舉各種風(fēng)險(xiǎn)的具體內(nèi)容、發(fā)生概率及可能產(chǎn)生的后果等，并由乙方或其家屬簽字確認(rèn)。（二）知情同意1.對(duì)于一些重大醫(yī)療決策，如產(chǎn)前診斷、分娩方式選擇等，甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說(shuō)明相關(guān)情況，并取得乙方的書(shū)面同意。知情同意書(shū)應(yīng)包括醫(yī)療決策的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、替代方案等信息，乙方或其家屬在充分理解相關(guān)信息后簽字確認(rèn)。2.乙方在簽署知情同意書(shū)后，如因自身原因要求變更醫(yī)療決策，應(yīng)再次簽署相關(guān)知情同意書(shū)，并承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和后果。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.如甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)或違反醫(yī)療規(guī)范，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失和間接損失。2.如甲方泄露乙方的隱私信息，給乙方造成損害的，應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任，并消除不良影響。（二）乙方違約責(zé)任1.如乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，甲方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)直至乙方支付費(fèi)用及違約金。2.如乙方未如實(shí)告知甲方自身健康狀況、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.如乙方違反甲方的規(guī)章制度，影響醫(yī)療服務(wù)的正常進(jìn)行，甲方有權(quán)視情節(jié)輕重給予警告、暫停服務(wù)等處理措施，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如因不可抗力等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行或部分無(wú)法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。在此情況下，雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議的有效期至乙方分娩結(jié)束且醫(yī)療費(fèi)用結(jié)清之日止。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：__________