老人放棄治療協(xié)議書?甲方（患者家屬）：姓名：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于患者[老人姓名]（以下簡稱"患者"）目前的身體狀況及病情，經(jīng)與患者家屬充分溝通，患者家屬決定放棄對患者的積極治療，雙方就相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.患者基本情況患者[老人姓名]，性別[具體性別]，年齡[具體年齡]，因[具體病情]入住乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。目前患者病情嚴(yán)重，經(jīng)乙方專業(yè)醫(yī)生評估，已處于疾病終末期，繼續(xù)進(jìn)行積極治療可能無法顯著改善患者預(yù)后，且會給患者帶來較大痛苦，同時醫(yī)療費(fèi)用較高。2.放棄治療的范圍甲方?jīng)Q定放棄對患者進(jìn)行以下治療措施：停止使用針對患者主要疾病的特效治療藥物及相關(guān)輔助治療藥物，但維持生命體征的必要基本藥物（如緩解疼痛、維持呼吸循環(huán)等藥物）除外。不再進(jìn)行創(chuàng)傷性較大、對患者身體負(fù)擔(dān)較重且療效不確切的檢查及治療項(xiàng)目，如[列舉具體檢查或治療項(xiàng)目]。不再進(jìn)行旨在延長患者生命但可能導(dǎo)致患者承受不必要痛苦的手術(shù)及侵入性操作。不再將患者轉(zhuǎn)至其他科室進(jìn)行?？浦委熁虿捎酶呒墑e的醫(yī)療技術(shù)手段進(jìn)行治療。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)根據(jù)患者的實(shí)際情況及自身意愿，自主決定放棄對患者的治療措施。甲方有權(quán)要求乙方提供關(guān)于患者病情的詳細(xì)信息，包括但不限于診斷結(jié)果、治療方案、預(yù)后評估等，以便甲方做出合理決策。甲方有權(quán)監(jiān)督乙方按照本協(xié)議約定實(shí)施放棄治療的相關(guān)措施，確保乙方提供符合協(xié)議要求的醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知患者的既往病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，以便乙方準(zhǔn)確評估患者病情，制定合理的治療方案。甲方應(yīng)積極配合乙方執(zhí)行本協(xié)議，協(xié)助乙方做好患者及家屬的溝通解釋工作，避免因溝通不暢引發(fā)不必要的糾紛。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定及時支付乙方因提供基本醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于藥物費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等。甲方在簽署本協(xié)議后，不得因放棄治療而向乙方提出不合理的索賠要求，不得干擾乙方正常的醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)，包括支付費(fèi)用、配合治療等。乙方有權(quán)根據(jù)患者的病情及甲方的決定，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)方案，確保醫(yī)療服務(wù)的合理性和有效性。乙方在實(shí)施放棄治療措施時，有權(quán)根據(jù)醫(yī)療規(guī)范和患者實(shí)際情況，自主決定具體的醫(yī)療操作和用藥方案，但應(yīng)確保符合本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)的要求。2.義務(wù)乙方應(yīng)向甲方充分說明患者的病情、治療方案、預(yù)后情況以及放棄治療可能帶來的后果，確保甲方在充分知情的情況下做出決策。乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定，為患者提供必要的基本醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于維持生命體征、緩解疼痛、提供心理支持等，確?；颊咴诜艞壷委熎陂g的基本生活質(zhì)量。乙方應(yīng)妥善保管患者的病歷資料、醫(yī)療記錄等相關(guān)信息，按照法律法規(guī)的要求進(jìn)行歸檔保存，以備后續(xù)查詢和使用。乙方在實(shí)施放棄治療措施過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者的病情變化，如出現(xiàn)緊急情況或患者病情有明顯好轉(zhuǎn)跡象等可能影響放棄治療決策的情況時，應(yīng)及時與甲方溝通協(xié)商，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付乙方醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停對患者的基本醫(yī)療服務(wù)，由此造成的一切后果由甲方承擔(dān)。2.若甲方違反本協(xié)議約定，干擾乙方正常醫(yī)療秩序，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方的直接經(jīng)濟(jì)損失、名譽(yù)損失、因處理糾紛而產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。3.若甲方在簽署本協(xié)議后，因放棄治療而向乙方提出不合理的索賠要求，乙方有權(quán)拒絕，并要求甲方承擔(dān)乙方因處理該索賠事宜而產(chǎn)生的全部費(fèi)用。若甲方的行為給乙方造成惡劣影響，乙方有權(quán)追究甲方的法律責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定為患者提供必要的基本醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)病情惡化或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害賠償?shù)取?.若乙方違反醫(yī)療規(guī)范和法律法規(guī)的要求，擅自擴(kuò)大或縮小放棄治療的范圍，給甲方或患者造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并接受相關(guān)部門的處罰。3.若乙方未妥善保管患者的病歷資料等相關(guān)信息，導(dǎo)致信息泄露或丟失，給甲方或患者造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并采取措施消除不利影響。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年