醫(yī)療服務(wù)合同履約金約定編號(hào)：__________

甲方：[甲方名稱]

地址：[甲方地址]

乙方：[乙方名稱]

地址：[乙方地址]

鑒于甲方因[具體原因或背景]需要提供醫(yī)療服務(wù)，乙方同意為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，雙方本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，就醫(yī)療服務(wù)合同履約金事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、合同目的：本合同旨在明確甲方與乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利、義務(wù)及履約金相關(guān)事宜，確保雙方合法權(quán)益得到保障。

二、合同背景：[具體背景描述，如：甲方因疾病需要長期治療，乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，雙方自愿達(dá)成本合同。]

雙方的責(zé)任和義務(wù)：

甲方責(zé)任和義務(wù)：

1.甲方應(yīng)按照本合同約定，按時(shí)支付乙方醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及履約金。

2.甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供個(gè)人健康狀況及相關(guān)信息，以便乙方提供適宜的醫(yī)療服務(wù)。

3.甲方應(yīng)遵守乙方制定的醫(yī)療規(guī)章制度，配合乙方進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療和康復(fù)活動(dòng)。

4.甲方應(yīng)保護(hù)乙方提供的醫(yī)療信息，不得泄露給任何第三方。

5.甲方在合同履行期間，如因自身原因?qū)е箩t(yī)療服務(wù)中斷，應(yīng)提前通知乙方，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的損失。

乙方責(zé)任和義務(wù)：

1.乙方應(yīng)按照本合同約定，為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性。

3.乙方應(yīng)尊重甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)，為甲方提供充分的治療方案和相關(guān)信息。

4.乙方應(yīng)妥善保管甲方的醫(yī)療信息，不得泄露給任何第三方。

5.乙方應(yīng)按照約定時(shí)間完成醫(yī)療服務(wù)，如因乙方原因?qū)е路?wù)延遲，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

6.乙方在合同履行期間，如因甲方原因?qū)е箩t(yī)療服務(wù)中斷，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)由此產(chǎn)生的損失。

雙方權(quán)利：

1.甲方有權(quán)要求乙方提供符合約定的醫(yī)療服務(wù)，并有權(quán)對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議。

2.甲方有權(quán)要求乙方按照約定時(shí)間完成醫(yī)療服務(wù)，并有權(quán)要求乙方承擔(dān)因自身原因?qū)е碌姆?wù)延遲責(zé)任。

3.乙方有權(quán)要求甲方按照約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及履約金，并有權(quán)要求甲方承擔(dān)因自身原因?qū)е碌姆?wù)中斷責(zé)任。

雙方義務(wù)：

1.甲方有義務(wù)按照約定支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及履約金，并配合乙方完成各項(xiàng)檢查、治療和康復(fù)活動(dòng)。

2.甲方有義務(wù)保護(hù)乙方提供的醫(yī)療信息，不得泄露給任何第三方。

3.乙方有義務(wù)為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德。

4.乙方有義務(wù)妥善保管甲方的醫(yī)療信息，不得泄露給任何第三方。

5.雙方均有義務(wù)在合同履行過程中，保持溝通，及時(shí)解決合同履行過程中出現(xiàn)的問題。

合同金額與支付方式：

一、合同總金額：本合同醫(yī)療服務(wù)總金額為人民幣[具體金額]元，包括但不限于診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等所有與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用。

二、支付方式：

1.預(yù)付款：甲方應(yīng)在合同簽訂之日起[具體天數(shù)]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付合同總金額的[具體比例，如30%]作為預(yù)付款。

2.分期支付：甲方應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行過程中，按照以下分期支付計(jì)劃支付剩余款項(xiàng)：

-第一次支付：在醫(yī)療服務(wù)開始后的[具體天數(shù)]個(gè)工作日內(nèi)，支付剩余金額的[具體比例，如40%]。

-第二次支付：在醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行到[具體比例，如50%]時(shí)，支付剩余金額的[具體比例，如20%]。

-第三次支付：在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后[具體天數(shù)]個(gè)工作日內(nèi)，支付剩余金額的[具體比例，如10%]。

3.結(jié)算支付：在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，甲方應(yīng)按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，支付乙方實(shí)際發(fā)生的合理費(fèi)用。

三、支付條件：

1.乙方應(yīng)在收到甲方支付款項(xiàng)后[具體天數(shù)]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

2.甲方支付款項(xiàng)時(shí)，應(yīng)提供有效的支付憑證，如銀行轉(zhuǎn)賬單據(jù)等。

3.如因甲方原因?qū)е箩t(yī)療服務(wù)中斷，甲方應(yīng)按照合同約定支付相應(yīng)的違約金，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用。

四、額外費(fèi)用：如因不可抗力、甲方自身原因或其他非乙方責(zé)任因素導(dǎo)致的服務(wù)中斷或額外服務(wù)需求，所產(chǎn)生的額外費(fèi)用由甲方承擔(dān)，并按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付。

五、違約責(zé)任：如甲方未按約定支付款項(xiàng)，應(yīng)向乙方支付逾期付款的違約金，違約金按每日[具體金額]計(jì)算，直至實(shí)際支付日止。

六、發(fā)票開具：乙方應(yīng)在收到甲方支付款項(xiàng)后[具體天數(shù)]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方開具相應(yīng)的正規(guī)發(fā)票。

違約與爭議解決機(jī)制：

一、違約行為及處理：

1.甲方違約：若甲方未按約定支付款項(xiàng)，乙方有權(quán)要求甲方支付逾期付款的違約金，違約金按每日[具體金額]計(jì)算，直至實(shí)際支付日止。如甲方連續(xù)[具體天數(shù)]個(gè)工作日內(nèi)仍未支付，乙方有權(quán)終止合同，并要求甲方賠償因其違約行為給乙方造成的全部損失。

2.乙方違約：若乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方繼續(xù)履行合同，并賠償因其違約行為給甲方造成的損失。如乙方連續(xù)[具體天數(shù)]個(gè)工作日內(nèi)仍未履行，甲方有權(quán)終止合同，并要求乙方賠償因其違約行為給甲方造成的全部損失。

二、爭議解決：

1.爭議解決方式：雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則解決合同履行過程中產(chǎn)生的爭議。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交至[具體仲裁機(jī)構(gòu)]進(jìn)行仲裁。

2.仲裁規(guī)則：仲裁應(yīng)按照[具體仲裁機(jī)構(gòu)]的仲裁規(guī)則進(jìn)行，仲裁裁決為終局裁決，對(duì)雙方均有約束力。

3.訴訟途徑：如雙方均未選擇仲裁，或仲裁裁決被撤銷，任何一方均有權(quán)將爭議提交至[具體法院]進(jìn)行訴訟。

4.訴訟管轄：本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律，并由[具體法院]管轄。

5.適用法律：本合同及其爭議解決均適用中華人民共和國法律，包括但不限于《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國仲裁法》等。

三、保密條款：

1.雙方對(duì)本合同的內(nèi)容及履行過程中的商業(yè)秘密負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。

2.違反保密義務(wù)的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，包括但不限于賠償對(duì)方因泄露保密信息而遭受的損失。

四、合同解除：

1.如一方違約，另一方有權(quán)解除合同，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

2.雙方同意，在合同履行過程中，如出現(xiàn)不可抗力因素，導(dǎo)致合同無法履行，雙方可協(xié)商解除合同，并互不追究違約責(zé)任。

附則：

一、生效條件：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，除非法律、法規(guī)或政策另有規(guī)定。

二、有效期：本合同的有效期為[具體期限]，自合同生效之日起計(jì)算。

三、變更與解除：

1.本合同的任何變更或補(bǔ)充，均應(yīng)以書面形式由雙方共同簽署，并作為本合同的組成部分。

2.如一方提出解除合同，應(yīng)提前[具體天數(shù)]個(gè)工作日書面通知對(duì)方，并說明解除合同的理由。

3.合同解除后，雙方應(yīng)按照本合同約定進(jìn)行結(jié)算，并各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

四、合同終止：

1.本合同在以下情形下終止：

-合同約定的有效期屆滿；

-雙方協(xié)商一致解除合同；

-因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行；

-一方違約，另一方解除合同；

-法律、法規(guī)或政策要求終止合同。

2.合同終止后，雙方應(yīng)按照本合同約定進(jìn)行結(jié)算，并各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

五、通知與送達(dá)：

1.雙方應(yīng)確保在合同履行過程中保持有效溝通，任何通知或文件應(yīng)以書面形式發(fā)送至對(duì)方指定的地址。

2.通知自送達(dá)對(duì)方之日起視為送達(dá)完成，除非對(duì)方提供有效的送達(dá)異議證明。

六、不可抗力：

1.不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等。

2.如發(fā)生不可抗力，受影響的一方應(yīng)立即通知對(duì)方，并采取一切可能的措施減輕損失。

3.不可抗力事件持續(xù)超過[具體天數(shù)]個(gè)工作日，雙方可協(xié)商決定是否繼續(xù)履行合同或解除合同。

七、其他：

1.本合同未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

2.本合同一式[具體份數(shù)]份，甲乙雙方各執(zhí)[具體份數(shù)]份，具有同等法律效力。

3.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，自合同終止之日起失效。

附件：

1.需求文檔：詳細(xì)列明甲方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求，包括但不限于治療目標(biāo)、治療過程、預(yù)期效果等。

2.設(shè)計(jì)方案：包括乙方提供的醫(yī)療服務(wù)設(shè)計(jì)方案，如治療方案、康復(fù)計(jì)劃等，以及相關(guān)技術(shù)方案。

3.技術(shù)規(guī)格：詳細(xì)描述乙方提供的醫(yī)療服務(wù)的具體技術(shù)要求，包括醫(yī)療設(shè)備、藥品、器械等的技術(shù)參數(shù)。

4.服務(wù)協(xié)議：雙方簽訂的服務(wù)協(xié)議副本，作為本合同附件之一。

5.甲方授權(quán)委托書：如甲方委托第三方代為簽訂本合同，需提供甲方授權(quán)委托書。

6.乙方資質(zhì)證明：乙方提供的合法經(jīng)營許可、執(zhí)業(yè)資格、專業(yè)技術(shù)證書等復(fù)印件。

7.相關(guān)合同：雙方簽訂的其他與本醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的合同或協(xié)議副本。

8.付款憑證：甲方支付乙方服務(wù)費(fèi)用的憑證復(fù)印件。

9.其他文件：雙方認(rèn)為與本合同相關(guān)的其他文件或材料。

附件一至九與本合同正文具有同等法律效力，雙方應(yīng)妥善保管。