二級中醫院病例書寫規范演講人：日期：目

錄CATALOGUE02病歷的主要內容01病歷書寫的基本要求03體格檢查與輔助檢查04門診病歷書寫規范05病歷書寫的注意事項06病歷書寫示例病歷書寫的基本要求01病情如實描述對診療過程中的各種檢查、治療、用藥等，要詳細記錄，以反映患者的實際診療情況。診療過程詳細記錄客觀依據為依據在病歷中引用的檢查結果、診斷依據等，應確保其客觀性，避免虛假信息。醫生應根據患者實際病情，客觀、真實地描述疾病的癥狀、體征、診斷等信息，避免主觀臆斷。客觀性：真實反映病情與診療過程準確性：用詞準確，數據可靠醫學術語規范使用標準的醫學術語，避免使用模糊不清的詞語或口語。數據準確無誤診斷和用藥依據充分病歷中的各類數據，如生命體征、檢查結果等，應準確記錄，避免差錯。診斷應基于充分的醫學依據，用藥應有明確的適應癥和用法用量。123完整性：全面記錄病史與診療信息病史采集全面應盡可能全面地采集患者的病史，包括現病史、既往史、個人史、家族史等。030201診療過程完整記錄患者在醫院的所有診療過程，包括初診、復診、會診、手術、搶救等。檢查結果和診斷全面對所有檢查結果進行綜合分析，作出全面診斷，并提出相應的治療方案。醫生應在診療過程中及時記錄患者的病情、檢查、治療等情況，避免遺漏。及時性：及時完成記錄，避免遺漏實時記錄定期對患者的病歷進行總結，以便及時發現和解決問題。定時總結病歷書寫完成后，應及時歸檔，以便日后查閱和統計分析。及時歸檔嚴格按照病歷書寫規范進行書寫，確保病歷的標準化和統一。規范性：遵循統一標準，格式一致遵循病歷書寫規范病歷的格式應保持一致，包括紙張大小、字體、排版等，以便于閱讀和管理。格式統一病歷中的信息應完整、清晰，易于閱讀和理解，避免產生歧義。信息完整清晰病歷的主要內容02病歷號、科別、病房、床號等就診標識。聯系人及聯系方式等緊急聯系信息?；颊咝彰?、性別、年齡、職業等基本信息。封面：患者基本信息與就診標識主訴：患者主要癥狀及持續時間主要癥狀患者自覺最明顯的癥狀或體征。持續時間癥狀特點主訴癥狀或體征出現的時間長短。包括癥狀的部位、性質、程度等。123發病原因可能導致患者發病的誘因或原因。癥狀演變從發病到就診期間，癥狀的變化過程。治療經過患者在院外或院內的治療情況，包括用藥、手術等?，F病史：發病原因、癥狀演變與治療經過既往史：慢性病、手術史、過敏史等慢性病患者長期存在的慢性疾病或健康問題。030201手術史患者曾經接受過的手術或介入治療。過敏史患者對藥物、食物、環境等過敏的情況。通過聽聲音、聞氣味來辨識病情。聞診詳細詢問患者癥狀、病史等。問診01020304觀察患者的神態、皮膚、舌象等。望診通過脈診、腹診等手法檢查患者體征。切診望聞問切：望診、聞診、問診、切診體格檢查與輔助檢查03正常范圍為36.5-37.5℃，可反映患者的代謝水平和體溫調節功能。正常成人安靜狀態下為60-100次/分鐘，反映心血管系統功能和血容量。正常成人安靜狀態下為16-20次/分鐘，反映呼吸系統的通氣功能和氧氣供應。正常成人收縮壓為90-140mmHg，舒張壓為60-90mmHg，反映心臟和血管的功能狀態?；旧w征：體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫脈搏呼吸血壓神經系統檢查觀察患者的精神狀態、意識、腦神經、運動、感覺、反射等，評估神經系統的完整性和功能性。心血管系統檢查包括心臟聽診、心電圖、超聲心動圖等，評估心臟的結構和功能，檢測心率、心律、心音等。?？茩z查：神經系統、心血管系統等包括血液、尿液、生化、免疫等多種檢查，幫助診斷疾病、評估病情、指導治療。實驗室檢查包括X線、CT、MRI、超聲等，提供詳細的形態和結構信息，有助于發現病變、確定病變部位和范圍。影像學檢查輔助檢查：實驗室檢查、影像學檢查等門診病歷書寫規范04時間每次就診時都應準確記錄時間，包括初診和復診時間。主訴詳細記錄患者就診的主要原因，即最感痛苦的癥狀或體征，以及持續時間?，F病史詳細詢問患者發病過程，包括起病時間、原因、癥狀、體征、伴隨癥狀、治療經過、治療效果及飲食起居等情況。診斷根據所收集的癥狀和體征，結合中醫理論，對患者疾病進行中醫診斷，并寫出中醫證型。治療詳細記錄治療過程，包括中藥處方、針灸、推拿等中醫治療方法，以及治療后的注意事項。初診病歷記錄0102030405復診病歷記錄病情變化詳細記錄患者治療后病情的變化，包括癥狀、體征的改善或加重，以及新出現的癥狀或體征。治療效果調整方案評估治療效果，包括病情好轉、癥狀消失、體征改善等，以及實驗室檢查結果的變化。根據病情變化，對治療方案進行調整，包括中藥處方、針灸、推拿等中醫治療方法的調整。123法定傳染病包括患者姓名、性別、年齡、職業、住址、發病日期、診斷日期、診斷依據、治療情況等。記錄內容上報程序按照規定的程序和時間，將法定傳染病報告卡上報至當地衛生防疫機構，確保信息的及時準確傳遞。按照國家衛生部門規定的傳染病管理要求，對發現的法定傳染病進行記錄。疫情報告制度：法定傳染病的記錄與上報病歷書寫的注意事項05簡明扼要：突出重點，文字簡練主觀描述要簡練病歷中主觀描述部分應簡潔明了，避免冗長和重復。030201客觀數據要準確對于各種檢查、檢驗結果和患者的基本信息，要準確記錄，不得有誤差。診斷治療要明確病歷中的診斷和治療方案要清晰明確，方便醫師查閱和執行。病歷書寫應字跡清晰，易于辨認，避免因字跡不清導致信息誤解。字跡清晰：確保病歷內容可讀性字跡工整易辨認病歷中應使用規范的醫學術語，避免使用非專業詞匯或縮寫。使用規范醫學術語如有錯誤需修改時，應使用規范的修改方式，確保病歷內容的準確性和可讀性。修正錯誤要規范醫師簽名應清晰可辨，便于追溯病歷的真實性和責任性。簽名要清晰可辨醫師簽名代表對病歷內容的真實性和準確性負責，應認真對待。簽名代表負責醫師簽名應親自書寫，禁止代簽或蓋章，以確保病歷的真實性和責任性。禁止代簽或蓋章醫師簽名：確保病歷記錄的真實性與責任性010203病歷書寫示例06腰部疼痛伴尿頻、尿急。初診病歷示例：腰痛伴尿頻、尿急的完整記錄主訴患者自述腰痛已有一周，伴有尿頻、尿急，尿色偏黃，無尿痛，無發熱、寒戰等癥狀。現病史無類似病史，無藥物過敏史。既往史體格檢查腰部有壓痛，腎區叩擊痛，無其他異常體征。輔助檢查尿常規顯示白細胞升高，紅細胞正常，尿蛋白陽性，腎功能正常。診斷泌尿系感染可能，需進一步排查。處置給予抗生素治療，矚患者多飲水，注意個人衛生，一周后復診。初診病歷示例：腰痛伴尿頻、尿急的完整記錄復診病歷示例：病情變化與治療調整的記錄腰痛減輕，尿頻、尿急緩解。復診主訴01病情變化患者自述腰痛明顯減輕，尿頻、尿急有所緩解，尿色變清，無其他新增癥狀。02輔助檢查03尿常規顯示白細胞下降，紅細胞正常，尿蛋白陰性，腎功能正常。治療調整根據病情變化，調整抗生素劑量，矚患者繼續治療一周，注意觀察病情變化。04特殊病例示例：復雜病情的詳細記錄與處理主訴腰痛伴發熱、寒戰、惡心、嘔吐?，F病史既往史患者自述腰痛劇烈，伴有發熱、寒戰，惡心、嘔吐，無法進食，已持續三天。有腎結石病史，無藥物過敏史。12