第一章-行政管理制度

一、會議制度

（一）各級各類人員會議，預會者必須按時到會不得早退，違犯者按工作制度有關條款處理。

（二）會議期間遵守會議紀律，認真做好記錄、關閉手機。

（三）會議有關事項屬保密范圍，按保密制度執行。

（四）按醫院規定召開以下會議

1、院長辦公會議：每月召開一次，主要討論、解決有關醫教、研以及行政、后勤管理等問

題。

2、院行政辦公會：每兩周召開一次，（周五下午）由院長主持；只能科室負責人、科主任、

護士長參加；傳達上級指示，處理協調醫院日常工作，小結本期工作，布置下期工作。

3、晨會;由科主任、護士長主持，全科工作人員參加。進行交接班，聽取值班人員匯報，解

決醫療、護理以及管理工作中存在的問題，布置當日工作。周一晨會要小結本科上周工作情

況，傳達上級指示，布置本周工作。門診每周召開一次晨會，由門診主任主持，全體門診工

作人員參加。

4、全院職工會：由院領導主持，全體職工參加。傳達有關上級指示，總結本階段工作情況，

布置下階段工作，普通每一個月一次。

二、辦公室工作制度

1、負責全院的人秘及協助院長做好行政管理工作。

2、按時完成全院工作計劃、總結及有關文件的擬稿。

3、負責檢查、催促醫院各項規章制度的執行情況，協調各科室日常工作。

4、安排各種行政會議、做好會議記錄。

5、及時采集衛生醫療信息，做好文件的收發登記、傳閱立卷歸檔、保管、嚴格保密制度。

6、負責外賓的接待及來信來訪工作。

7、嚴格管理好印鑒的使用。

8、及時記錄醫院的各項重大事務，

三、醫務科工作制度

1、具體組織、實施全院的醫療、教學、科研、預防工作。

2、制度醫學業務計劃，經院領導批準后，組織實施并時常檢查催促，總結匯報。

3、組織檢查考核餓全院業務技術水平及實際操作能力。

4、制定醫技人員的進修、學習及培訓計劃，并具體組織實施。

5、協助醫院人事部門做好技術人員的晉升、獎勵、懲罰、調配等工作。協調各科之間的業

務關系。

6、制定全院技術人員的配套計劃，負責招聘人員的初審，對條件具備者匯報院長審批。

7、組織危重病人的搶救、會診及危重病例、死亡病例的討論。

8、監督藥品、醫療設備的管理及供應工作。

四、總務科工作制度

1.負責全院的后勤保障工作。

2.負責組織物資供應。保證醫療、科研、教學、預防工作的順利進行,

3.根據實際需要制定各類物資的采購計劃，報領審批后執行。

4.采購物資時必須二人以上參預。實際比價采購。禁止任何形式的回扣。禁止假、冒、偽、

劣及滯銷積壓商品入庫。

5.履行驗收入庫存制度，做好物、款、憑證三對照。入庫存物資要防止積壓、霉爛、損壞、

變質。倉庫要防火、防盜、防爆。

6.時常深入科室，了解需求，實行下送、下收、下修、滿足臨床科室需求。

1.正確貫徹執行各項財經政策，加強財務監督，嚴格財經紀律，財務人員要以身作則，奉公

守法八

2.合理組織收入，嚴格控制支出，凡是該收的要抓緊時間收回，無計劃的開支應堅決杜絕。

對于暫時必須的開支，應按審批手續辦理。

3.正確及時編制年度和季度的財務計劃（預算），按照規定的格式和期限，報送會計月報和

年報（決算）

4.加強醫院經濟管理，定期進行活動分析，并會同有關部門做好經濟核算工作。

5.采購開支等一切會計事項，其原始憑證又經手人、驗收人和主管理負責人簽字后，方能以

據報銷。出差或者因公借支，須經主管領導批準，任務完成后及時辦理代帳報銷手續。

6.會計人員要及時清理債權和債務，防止拖欠，減少呆賬。

7.財務部門應與有關科室配合，定期對房屋、設備、家具、藥品、器械等資產進行時常地監

督，及時清查庫存，防止浪費和積壓。

8.每日收的現金要當日送存銀行，庫存現金不得超過銀行的規定定額，出納和收費人員不得

以長補短。如有差錯，由經手人詳細登記，集中討論，找出原因后報告領導批示處理。

9.原始憑證、賬本、工資清冊、財務決算等資料，以及會計人員交接，均按財政部門的規定

辦理。

六、醫院收入管理制度

1.認真執行國家物質政策，嚴格執行醫療收費標準，做到應收則收，因收不漏。

2.醫院的各項收入由財務科統一管理，各科室不得私口截留私分，不得有賬外收入，另立“小

金庫”。

3.新增項目必須按核算后的實際成本，經院領導研究允許，由院辦呈報主管局及物價部門審

批備案后，由財務可執行，不得隨意擴大、提高收費標準。

4.嚴格執行收入憑證管理制度，加強門診、住院的收費管理工作，醫藥費當日發生當日入賬，

定期結算。

5.各種廢品變價和包裝回收款，經濟活動中的讓利或者回扣以及承辦各類學術會議等活動的

收入，統一上交財務科，按有關規定獎勵或者返回。

6.根據患者病情和治療需要，加強預交金的催收和管理，減少患者欠費的發生。

7.挖掘設備和技術條件的潛力擴大醫療服務項目，增加收入。

8.藥品銷售的批零價按國家規定的加成率計算。

9.加強門診、住院的收費管理工作，嚴格執行收費管理制度，積極組織收入。

10.各項收入核算按國家統一規定的醫院會計制度，進行賬務處理。

七、成本核算制度

1.醫院應認真做好以減少消耗（包括人、財、物力與時間）為核心的成本核算工作。努力控

制不合理開支，降低成本消耗，提高醫院運營效益。

2.醫院大型設備購置，大型投資項目和新業務、新技術的開辟引進等，須經過認真的論證和

效益評估。在用設施，應逐步實行定期的效應分析制度。

3.醫院和科室應本著增收節支、按效益分配、效益優先、兼顧公平原則，制定職工工資和超

額勞務補貼的分配方法。

4.對能源和各種消耗材料，須在認真考察核實的基礎上，本著節約高效的原則，制定相應的

定額指標，實行節獎超罰。

5.對某些高成本、高消耗、低效益或者負效益的科室或者工作，須認真分析原因，及時進行整

改。

八、財產物資入庫保管制度

1.每月接物資的常規消耗量編制清購計劃，并按計劃采購。物資入庫后及時驗收，不合格物

資不許入庫。

2.庫存物資按品名、性質、類別分類存放，做到清潔衛生，整齊有序，被服家具一律要印字

存放。

3.辦公用品、消耗品、五金、交電、其它材料的庫存量不得超過2.5月，禁止長期積壓。

4.庫房物資之間的距離應保持通風良好，防止物品受潮、發霉、損壞、鼠咬、蟲害、應定期

做好庫房的清潔衛生。

5.物資的進出需認真填寫好驗收單（一式三聯）和出庫單（一式三份）。

6.低值及其它材料要上低值其它財產保管清冊賬，由各科負責人與經辦人雙方簽字認可為

準，固定資產上固定資產賬。

7.庫存物資保管用舊存新，科室領用以舊換新。

8.定期清查庫存物資，每季盤庫一次，每年終由財產清查小組清查一次，做到賬物相符。

9.財產清查小組由主管院長負責，成員由總務、財務和庫房保管人員組成。

10庫房生嚴禁吸煙，嚴禁存放私人物品。

11.下班關好門窗和多有電路開關，以防意外事故。

九、收費室工作制度

1.按時上下班，上班時間不會客。

2.每天下班前要和藥房對賬，每天收入現金全部存入銀行，按時完成報表任務。

3.不許親屬帶班，任何私人不許從收費室、轉賬室借款。

4.收費人員工作必須細心負責，態度要熱情溫和，準確掌握藥價和各種收費標準，簡化手續、

減少排隊。

5.交付現金要唱收、唱付、當面點清，開出收據，留有存根復核和備查，少收、錯收由個人

負責。

6.病員出院、住院處根據病房的出院通知單結算、收費或者記賬。

7.病員住院期間，住院處應定期到病房結算。自費者，要隨時與家屬萩系交清，以免造成呆

賬。對欠賬者，要抓緊催收。

8.收費處要建立交接班制度。交接時現金要當面點清，最后匯總，清點錢、賬相符后交會會

計出納處理。如有不符，需即將查清原因，及時解決。

十、考勤及請假制度

1.全院考勤由辦公室具體負責。嚴格執行上班刷卡制，不許代刷卡。各科室負責人對每天的

出勤情況進行檢查，每周匯總，匯報辦公室。

2.工作期間要服裝整齊，言行莊重，不得嬉戲或者口出臟話。

3.工作時間不許做私事，打毛衣、帶孩子、不許托班、串崗、不許玩撲克、下棋、看電視等。

4.有事請假，按程序辦理請假手續，無請假手續者按曠工處理。

5.事假：一天以內由科室負責人批準，超過一天由科室簽署意見報院長批準后，到辦公室辦

理手續。科室負責人請假需院長審批并到辦公室辦理手續。事假每月累計三天者，按天扣發

津貼和獎金。超過三天者按天扣發工資。

6.病假必須有醫療證明，院長批準，病假每月累計達一周者，按天扣發津貼和獎金。超過一

周者，按天扣發工資。

7.婚、產假：按計劃生育工作規定執行。

8.喪假：按國家規定執行。

9.因公負傷者其工資津貼及獎金與正常上班職工同。

10.各種請假按批準時間計算，超過期限未辦理續假手續者，按曠工史理，停發工資及一切

津貼。一次曠工超過三天者，視為自動離職，賦予處名。

十一、請示匯報制度

凡有下列情況，必須及時向領導請示報告

1.嚴重工傷，重大交通事故，大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時.

2.凡有重大手術，重要臟器切除、截肢。首次開辟的新手術、新療法、新技術和自制藥品首

次臨床應用時。

3.緊急手術而病員的單位領導家屬不在時。

4.發生醫療事故或者嚴重差錯，損壞或者丟失貴重器材和貴重藥品，并發現成批藥品變質

時。5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時。

6.重大經濟開支報批時。

7.增補、修改規章制度、技術操作常規時。

8.工作人員應出差、院辦會診、接受院外任務時。

9.參加院外進修學習，接收來院進修人員等。

十二、醫療廣告及舉辦義診活動管理制度

1.嚴格按照《中華人民共和國廣告法》及《醫療告訴管理辦法》進行蕓療廣告宣傳及舉辦義

診活動。

2.醫療廣告宣傳必須我院實際，內容要真實、健康、科學、準確、不以任何形式欺騙、誤導

公眾。

3.發布廣告前要申辦《醫療廣告證明》，經市衛生局等有關部門審批后，再進行廣告宣傳及

義活動的實施。

4.嚴格按照《醫療廣告證明》標準的范圍發布醫療廣告不擅自擴大宣傳范圍，轉讓《醫療廣

告證明》。

5.醫療廣告不出淫穢、迷信的文字及畫面，不利用權威醫生的名義；不浮現治愈、診療效果

等。

6.舉辦義診必須主題鮮明、健康并結合全國、省、市衛生醫療宣傳活動進行。在舉辦前要向

衛生室管理部門申請，批準后方可舉辦。

第二章-診療管理制度

一、醫務科工作制度

1.樹立為領導服務、為醫療第一線服務、為群眾服務的思想，廉潔奉公，謙虛謹慎。

2.時常深入科室，了解聽取意見，催促檢查各種醫療工作制度的貫徹次行情況，特別重危、

急診、疑難及大手術先后患者處理問題，發現問題及時催促解決，對科室提交的申請報告或

者請示的問題，能解決者即將決絕，不能解決或者不屬于本職范圍者，應及時賦予答復和

主動向有關部門聯系。

3.每年組織兩次醫務人員“三基訓練”考核。

4.分析存在的問題，采取相應的措施及對策。每周、月季分別對臨床、醫科進行工作質量抽

查和全面檢查。

5.協助院長、分管院長隔周組織科主任例會：每季組織一次臨床、醫技科室聯席會、技術委

員會和醫療護理質量管理委員會會議。

6.每周一下午向分管理院長匯報上周醫療工作運行情況，請示本周工作安排問題。

7.每周五下午開科務會，總結本周工作，商議下周工作安排。

8.按時參加院領導召集的其他會議，堅持請示報告制度。

二、醫療質量管理制度

1、醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

2、醫院要建立健質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員,

負責質量管理工作。

3、院、科二級質量組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量

管理方案。

4、質量管理方案的主要內容包括：制定質量管理目標、指示、計劃、措施，進行效果評價

及信息反饋等。

5、醫院要加強對全體人員的質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。

7、質量檢杳結果與評優、獎懲及職稱評聘相結合，并納入醫院評審。

三、門診首診負責制

1、普通急診病人，參照門診首診負責制執行，由急診護士通知有關科室值班醫師。

2、重危病人如非木科室范疇，首診醫師應首先對病人進行普通搶救，并即將通知有關科室，

值班醫師，在接診醫師來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間

發生的問題，由首診醫師負責。

3、如遇復雜病例，需兩科或者多科室協同搶救時，首診醫師首先實行必要的搶救，并通知

醫務科。以便即將調集各有關科室值班醫師，護士等有關人員。當調集人員到達后，以其

中職稱最高者負責組織搶救。

四、急診觀察室制度

1、不符合住院條件或者手續不全，但根據病情尚需急觀察的患者，可收觀察室作暫處理。

2、急診室值班醫師和護士，應根據病情嚴密之一觀察與治療。凡收入急診觀察的患者，必

須開好醫囑，按規定及時定好留觀病例，并隨時記錄病情變化及處理經過，做好病情交班。

3、急診室值班醫生早晚分別檢方患者一次，重癥患者則需隨時檢瓷。門診部主任（或者急

診主任）每日檢查患者一次，并及時提出處理措施。

4、急診室值班護士，應隨時主動巡視患者，密切觀察病情變化，按時進行護理并及時記錄，

反應情況，以免耽誤病情。

5、急診值班醫護人員對留觀患者，要按時詳細認真進行交接班，并做好書面記錄。

6、對較危重患者，在搶救脫險或者病情允許后，根據入院條件確定離院或者護送入院治療。

五、三級醫師負責制度

1、在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主任醫

師應對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。

2、醫師三級負責制體現在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決、疑難、醫療文件

書寫、質量管理等方面。

3、在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見，上

級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

4、下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師不請教上級醫師，主觀臆斷，對患

者做出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；叵下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師為能

親自查看患者既做出不切實際和處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責；若下級醫

師不執行上級醫師的指示，擅自更改或者遲延二延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師

負責。

5、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與

上級醫師進行學術探討。

六、查房制度

1、要按規定做到按時查房。

2、要作查房前的充分準備。

3、要嚴肅、認真、全面、細致、詳細地檢查病人體征，重視病人主訴，提高查房質量。

4、查房中要發揚學術民主，要重視下級醫護人員的意見，但又要集中統一按上級醫師意見

執行。

5、查房中藥重視與病人和上級醫師意見及時記錄在病歷上。

6、要將查房情況和上級醫師意見及時記錄在病歷上。

7、查房結束后及時整理醫囑并分頭負責執行。

8、查房過程中要注意保護性醫療制度，避免傷害病人的行為和言語。

七、病歷書寫制度

為提高病歷的質量，醫護人員必紙以積極負責的精神和實事求是的科學態度、客觀、真實、

準確、及時、完整、嚴肅認真的書寫病歷。病歷書寫應遵循以下基本規則和要求：

1、病歷書寫時應當使用藍墨水或者碳素墨水（指定用其他顏色墨水填寫者除外），門（急）

診病歷和需復寫的資料可以使用藍色或者黑色的圓珠筆。

2、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體癥、

疾病名稱等可以使用外文。患者達及的既往所患疾病名稱的手術名稱應加引號。

3、病歷中各項記錄必須按規定格式認真填寫，要求內容客觀、真實、準確、及時、完整、

突出重點，層次分明；表述準確，語句簡煉、通順、標點正確；字不出格、跨行；不得刪畫

和貼補。書寫過程中浮現錯字、錯句、應當用雙橫線在錯字、錯句上，不得采用刮、粘、涂、

貼、等方法掩蓋或者抹去原來的字跡。

4、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并

簽名、審查、修改應保持原記錄清晰可辨；修改和簽名一律用紅墨水筆，并在簽名右下角注

明修改時間；修改病歷應72小時內完成。

5、進行醫務人員應取得合法執業資格并在當地醫療主管部門注冊，由接收進修的醫療機構

根據其勝任本專業工作的能力認定后方可書寫病歷。

6、門診病歷及書寫，急診病歷了在接診的同時或者處置完成后及書寫。住院病歷中的入院

記錄應于患者入院后24小時內完成。首次記錄在8小時內完成。

7、因搶救危（wei）險患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時

內據實補記，并注明搶救完成時同和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態和搶救過程，

以及向患者及其親屬告知的重要事項等有關資料。

8、病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如2002/11/27）急診、搶

救等記錄應注明至“時、分”，按照“小時、分/上，下午”方式書寫，或者用Am代表上午,

Pm代表下午，中午12時為12N,午夜12時為12MN,中午12點30分記為0:30Pm,夜間

12點30分記為0:30Am。病歷記錄按規定的內容書寫，各項記錄書寫結束在右下角簽全名，

字跡應清晰易認。上級醫師審核簽名在署名醫師的左側，以斜線相隔，并在簽名的右下角注

明修改時間。

10、病歷書寫應規范使用漢字，簡化字，異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。杜絕

錯別字。

11、疾病診斷，手術、各種治療操作的名稱書寫原則上應符合ICD-10和ICD-9-CM-3的規

范要求。編碼必須符合規范要求。

12、各種表格欄內必須認真填寫，無內容者畫“J。每張記錄用紙均需完整填寫楣欄（患

者與共者姓名、科別、病區、床號、住院號等）

及頁碼。

13、藥物過敏者，應病歷中用紅筆住迷宮過敏藥物的名稱。

14、各種檢查報告單應分別按報告日期順序呈瓦狀粘貼整齊。

15、對按照有關規定需要取得患者的書面允許方進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、

手術、實驗性臨床醫療等）應當由患者本簽署知情允許書（以本人簽字或者手印為證）。患

難與共者不具備全民事行為能力時，應當由其法定代理簽字；患者因病無法簽字時應當由其

近親屬簽字，沒有近親屬的，由其相關第一人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親

屬，親系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。代簽字

者應注明與患者的關系。

16、應實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況時，應當將有關情況通知患者近親屬，由患

者近親屬簽署允許書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署意見書的，由

患者的法定代理人或者關系人簽署允許書，并及時記錄代簽字者應注明與患者的關系。

八、醫囑制度

醫囑是指經治醫師在醫療活動中為診治患者而下達的醫學指令。醫囑由經治醫師直接寫在醫

囑單上。

1、醫囑內容應當準確、清晰、每項醫囑只能包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。

2、醫囑不得涂改。需要取銷時，應當使用紅墨水在醫囑內容第二字后重疊寫“取銷”字樣，

并在住手日期期欄用紅墨水筆注明取銷日期、時間并簽字。

3、普通情況下，醫生不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者急危患者需要下達口頭遺囑時，

護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫生應即刻據實補記。

4、長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、病區、住院號、頁碼、醫囑日期及時間、醫囑內

容、醫師簽字、執行時間、執行人簽名。醫囑須經兩人核對并簽名。

5、長期醫囑內容順序為：護理常識、護理級別、病危或者病重，隔離種類，飲食、體位，

陪客，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等。

6醫囑單書寫要求：

(1)每項醫囑頂格書寫，一行未寫完的內容，書寫第二行時后移一格。若只余下劑量和

用法，則與末尾排齊寫于第二行。

(2)若由數條醫囑時間相同，只需要第一行及最后一行寫明日期、時間、簽名、余項不

用以“引號”標記。

(3)凡轉移、手術、分娩或者整理醫囑時，在最后一項醫囑的下面畫一紅橫線，表示住

手執行以上醫囑。轉科、手術、分娩以后醫囑應緊接紅線下書寫，不另起一頁；重整醫囑

時，應保留最后空行用藍墨水書寫“重整醫囑”，并在日期、時間欄內寫明當天日期、時間。

(4)長期醫囑單超過兩張及時整理。重整醫囑應抄錄有效地長期醫囑，由整理醫師簽名。

(5)長期醫囑：有效時間24小時以上，醫師注明住手時間后即生效。

(6)暫時醫囑：有效時間24小時以內，指定執行時間的暫時醫囑應嚴格在指定時間內執

行。醫囑執行后人注明款待時間尹簽名。

(7)長期備用醫囑(PRN醫囑)：應寫在長期醫囑欄內。執行前應查看上一次醫囑執行

時間，每執行一次后，均應在暫時醫囑欄內做記錄，并注明執行時間。PRN醫囑有效時間

在24小時以上，經治醫師注明住手時間后失效。

(8)暫時備用醫囑(SOS醫囑)：應寫在暫時醫囑欄內，執行后執行人簽名并注明執行

時間，SOS醫囑僅在12小時內有效，過期尚未執行則失效。

九、醫生值班交接班制度

1、各科室在辦公時間及假日，需設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或

者聯合值班。

2、值班醫師每日在下班前到科室，接收各級醫師交辦的醫療工作，交接班時，應巡視病室，

了解危重病員并做好床前交接。

3、各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交接薄，并做好交接班工作。

值班醫師對危重病員應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

4、值班醫師負責各項暫時性醫療工作和病員暫時情況的處理，對急診入院病員及時檢查填

寫病歷，賦予必要的醫療處理。

5、值班醫生遇有疑難問題時，應請主治醫師或者上級醫師處理。

6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應即將前往視診。如

有事離開，必須向值班護士說明去向。

7、值班醫師普通不脫離日常工作，如因搶救病員未得到歇息時，應根據情況賦予適當補休。

8、每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師報告，并向主治醫師交清危重病員及尚待

處理的工作。

十、處方管理制度

1、為加強處方開具、調劑使用、保存的規范化管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障

患者用藥安全，依據《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等有關法律、法

規、制定本辦法。

2、本辦法合用于開具、審核、調劑、保管處方的相應機構和人員。

3、處方由注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱“醫師”）在診療活動中為患者開具的、

由藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為發藥憑證的醫療用藥的醫療文書。

4、處方藥必須憑醫師處方報售、調劑和使用。醫師處方和藥學專業技術人員調劑處方應當

遵循安全、有效、經濟的原則，并注意保護患者的隱私權。

5、經注冊的執業醫師地點取得相應的處方權。經注冊的執業助理醫師開具的處方須經所在

執業地點執業醫師或者加蓋執業醫師簽章取得處方權。經注冊的執業在鄉、民族鄉、鎮的醫療、

預防、保健機構執業，在注冊的執業地點取得相應的處方權。試用期的醫師開具處方，須經

所在醫療、預防、保健機構有處方權的執業醫師審核、并簽名加蓋專用章后當有效。醫師須

在注冊的醫療、預防、保健機構簽名留樣及專用簽章備案后方可開具處方。醫師被責令暫停

執業、被責令離崗培訓期偶爾被注銷、吊銷執照證書后，其處方權即補取銷。

6、醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療范圍、藥品說明中的藥品適應癥、藥理

作用、用法、用量、禁盡、不良反應和注意事項等開具處方。

7、處方開具當日有效。特殊情況下需要延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，

但有效期最長不得超過3天。

8、處方格式由三門部份組成：

前記：包括醫療、預防、保健機構名稱，處方編號，費別、患者姓名、性別、年齡、門診或

者住院病歷號，科別或者病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添加專科要求的項

目。正文：RP或者R(拉匹文Recipe”取銷"的縮寫)標示，分列藥品名稱、規格、數量、

用法用量。

后記：醫師簽名和/或者加蓋專用章，藥品全額以及審核、調配、發藥的藥學專業技術人員

簽名。

9、處方由醫療機構按規定的格式統一印制：麻醉藥品方、急診處方、兒科除非那個、普通

處方的印刷用紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并處方上角以文字注明。

10、處方書寫必須答合下列規則：

(1)處方記載的患者普通項目應清晰：完整，并與病歷記載相一致。

(2)每張處方只限于一位患者的用藥。

(3)處方字跡應當清晰，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

(4)處方一律用規范的中文或者英文名稱書寫，醫療、預防、保健機構或者醫師、藥師

不得

自行編制藥品縮寫名或者用代號，書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，不

得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的字句。

(5)年齡必須寫十足年齡，嬰兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成

藥、中藥飲片要分別開具處方。

H■一、會診制度

1、會診注意事項

會診時要注意做到：

(1)嚴格掌握會診的指征，既要防止該會診而不及時進行會診的失職現象，又要避免不

必會診或者不急于即將會診就輕率決定并未作充分準備的會診；

(2)凡會診都要按規定填寫會診申請單；

(3)要提高會診的質量，一方面要保證派出會診醫師的質量，應有較好經驗的主治醫師

以上人員承擔，會診時要詳細了解病情和檢查病人，另一方面病房經管醫師或者值班醫師要

虛心接待會診醫師的來到，主動介紹病情和請都問題，說明要求會診的目的和中心主題，

雙方進行討論交流和溝通：

(4)會診時發生明顯分歧時，會診醫師要主動邀請上級醫師再次會診；

(5)主治醫師要根據會診意見作為制度治療方案的參考，并將對診治情況修改補充之點

向病人通報說明；

(6)會診記錄要納入病歷保存.

2、會診的形式

(1)科內會診

對本科的疑難病例、危重病例或者具有科研教學價值的病歷，經管主治醫師或者高年資住院

醫師提出，由科主任或者主任醫師召集，或者由主治醫師邀請本科有關醫務人員參加會診

討論；

會診時由經管住院醫師報告病歷和診治情況、要求會診目的和主要議題，通過廣泛討論，以

期明確診斷治療意見。

(2)科間會診

凡病人病情已超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，可由經治療醫師提出，上級醫

師(指主治醫師以上)允許。

十二、病例討論制度

根據臨床醫療和教學安排需要，病歷討論可分為：疑難病例討論、術前病歷討論、出院病歷

討論、死亡病例討論、臨床病理討論等。

1、疑難病例討論

(1)對本科疑難病例必須形成一種進行疑難病例討論的制度；

(2)討論會由科主任或者主治醫師主持，有關人員參加；

(3)由經管住院醫師報告病歷，認真進行討論，及早明確病歷診斷，提出治療方案。

(4)討論記錄摘要由住院醫師負責記入病歷病程錄。

2、術前病歷討論

(1)對重大手術、疑難手術、新開展手術必須進行術前討論；

(2)由科主任或者主治醫師主持、手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士和有關人員參加;

(3)討論重點是檢查手術前準備情況、確定手術方案、明確手術后需要點觀察或者監護

事

項、護理要求等：

(4)討論情況要記入病歷；

(5)普通手術也要進行相應討論，特別是第一次承擔新手術的醫師，術的病歷討論尤其

重要。

3、出院病歷討論

(1)出院病歷討論普通由病區診療小姐負責人主持，也可由科主任主持，每月1~2次；

(2)經管住院醫師和實習醫師，進修醫師參加；

(3)對已出院病歷挨次進行加固性審查，審查內容為：

①瓷看病歷記錄內容有無錯誤或者遺漏；

②確定出院診斷和治療結果是否恰當；

③查病歷頁次羅列是否規范；

十三、術前討論制度

1、術前討論時為了提高手術病歷的診斷質量及手術治療水平，進一步提高醫療質量的重要

保證措施之一。

2、對重大、危重、疑難、易發生并發癥狀、致殘、預后不良以及新開展的手術，均應進行

認真的術前討論。

3、普通手術術前討論由主治醫師主持。重疑難手術及新開展的手術由科主任主持，重點研

討：

(1)術前診斷及診斷根據。

(2)手術指證、

(3)術前準備及病員對手術耐受力的評估。

(4)麻醉選擇。

(5)術式選擇，術中注意事項、術中可能浮現的艱難和危(wei)驗估計及預防對策。

(6)術后可能發生的問題，并發癥及預防處理。

(7)術后觀察及護理要求。

(8)手術人員組成及分工。

4、住院醫師應認真填好術前討論記錄。

5、術前討論的有關有關內容(特別是危(wei)險性及可能浮現的問題)應向病員家屬及

單位交待清晰。

十四、死亡病例討論制度

1、死亡病例討論是對死亡患者在住院期間所接受的診斷和治療進行和全面、系統地分析、

審查、總結經驗教訓，以及達到不斷提高診療水平和防范能力為目的的一項重要工作。

2、凡死亡的病例應及時填寫好死亡通知書一式三份，二份交死亡者親屬或者單位(其一份

殯儀館火化尸證明)，一份交醫務處存檔。

3、住院醫師應在24小時內完成死亡病例總結及各項醫療文件書寫，為死亡病例討論做好充

分準備，并交主治醫師審查并簽名。少見、疑難、具有科研學術價值以及可能浮現醫療糾紛

的病歷，應交科主任審查簽名。

4、死亡病例討論會普通應在一周內召開。尸檢病歷待病理報告后進行.特別對未明確診斷、

死因不明或者疑有差錯事故者，更應認真進行死亡討論，吸收經驗教訓，以改進工作。

5、死亡病例討論會由科主任或者主治醫師主持，醫護利有關人員參加。對少見、疑難病、

具有科研、教學價值的病歷以及可能浮現醫療糾紛的死亡病歷，討論時應請院部、醫務處、

護理部領導參加。特殊病歷可由醫務組織全院性臨床病歷討論會。

6、住院醫師必須認真填寫好死亡病例報告書一式兩份，由科主任或者主治醫師審查簽名，

一份交醫務處備查，一份病案中歸檔。

十五、差錯事故登記報告記錄

1、醫務科、護理部門及醫療、醫技科室都應該建立醫療差錯、事故登記討論報告制度。由

科主任護士長或者指派專人登記發生差錯、事故的經過、原因及后果、務必做好及時、準確,

并及時組織討論總結。

2、凡發生醫療差錯、事故或者可能是醫療差錯、事故的事件，當事人應即將向本科室負責

人報告。科室負責人及時向醫務科或者護理部報告。發生嚴重差錯或者醫療事故后，應即將

組織搶救，并報告醫務科、院領導。對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應

主動填寫差錯登記表或者醫療事放登記表。

3、差錯、事故發生后，如不及時（當即）匯報，或者故意隱瞞，時候發現，要根據情節輕

重予以嚴肅處理。

4、差錯、事故發生后，醫務科護理部級其他有關部門，要認真調查事發的詳細經過，并必

須于當班或者當時完成調查經過（含討論），盡快做出準確的科學結論。由醫院依照有關規

定進行處理，并上報上級衛生行玫部門。

5、醫務科、護理部在組織調查處理醫療事故或者醫療糾紛過程中，應有專人保管有關病案

和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。

6、為查明事故和醫療糾紛原因，必要時由醫務科、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求，

要有書面要求及家屬的書面答復意見。如拒絕和遲延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖

延一方負責。為確保尸檢結果的可靠性和準確性，夏秋季不得超過24小時，東春季不超過

48小時。

十六、搶救室工作制度

1、搶救室為搶救危重病人的專用設施，不得他用。

2、一切搶救物品實行“五定”定人保管、定人核對（數量、質量）、定量放置、定點供應、

定期消毒，各類器材要保證性能良好，一遍隨時取用。

3、藥品、器材用完后均需及時清理、消毒、消耗部份在搶救完成2個時內補充完畢，晚夜

間搶救用物可在第二天上午補充。無菌物品須注明名稱及有效期，過期應重新消毒。

4、搶救時各級人員要按崗定位，普通在場的高年資醫師組織搶救，必要時由醫務科組織有

關科室共同搶救。

5、經濟搶救時，醫師下達口頭醫囑要求準確、清晰、特別藥物的使用，如藥名、劑量、給

藥途徑與時間等，護士要復述一遍，經核對無誤后方可執行。醫師應及時補開醫囑及處方。

6、各種急救藥物的安甑、輸液空瓶、輸血空袋等用完后要集中放置，以便統計與查對。

7、每次搶救完畢，應及時整理消毒搶救室，并使搶救器械及物品處于良好備用狀態。搶救

室每天用紫外線空氣消毒二次，每周須徹底清掃、消毒一次。

8、搶救記錄及護理記錄單等文書必須在搶救后6小時內補全。

第三章--醫技管理制度

一、藥事管理制度

1、在醫院藥事管理委員會的領導下，做好藥品的采購、儲存、分發及使用的管理，確保用

藥安全、有效。

2、藥品采購人員、保管人員、藥房調配人員必須具備執業藥師資格。

3、購進藥品必須檢查、驗收（藥品合格證明和其他標識）后方可購正和使用，不符合規定

要求的杜絕入庫。

4、嚴格藥品保管。需防潮、防蟲、防鼠、對生物制品案要求要冷藏、防凍。

5、藥師要嚴格按照《最新處方管理辦法》的規定，協助醫師選擇合理應用藥品，保證配發

的藥品準確、質良、使用合理。

6、嚴格毒性藥品、麻醉藥品和精神藥品的使用管理，加強對限用藥品和近效期藥品的管理.

7、根據有關法規規定，對藥品實行分級管理（一、二、三級），嚴格控制管理范圍和管理辦

法執行，醫院藥事管理委員會進行時常性的監督、檢查和指導，發現問題及時糾正和處理。

二、藥房工作制度

1、按時上下班，不遲到、早退，違者按醫師規定罰款，中、夜班不得脫崗，造成后果者由

個人負責，并取銷年終獎、評優資格。

2、藥房實行交接班制度。如發現少藥者由當班人負責，多者應進行登記、上報。

3、藥房當班人員應及時領取足夠的藥品，以保證隨用藥，如藥庫有藥不能及時領發，后果

由當班人負責。

4、藥房當班人員如接到處方無藥時，應提前盤查、登記藥品、將近過期藥品數量統計并主

動和領導或者藥庫人員聯系，以便及時購進。

5、藥房人員應改善服務態度，無論什么情況都不能和病人及家屬爭執，如因病人及家屬無

理取鬧，工作人員受到委屈，賦予委屈獎，并上報院部表揚。

三、藥品庫房工作制度

1、藥庫應按藥品性質分類保管，注意溫度、通風、光線等條件，防止藥品過期失效、蟲蝕

和霉變。

2、按性質分類的藥品應分別保管、編號、管理、并設立庫存卡隨時登記，保證賬貨相符。

3、各種收支憑證，應分類按月保存備查。

4、藥庫門窗應注意關鎖，嚴禁吸煙，防止火災。

5、有關毒、麻、限劇藥和保管，按“毒、麻、限劇藥管理制度”執行。

6、藥庫按規定的時間和手續領發藥品。分發藥品必須依據正領單方能出發。領藥單一式三

份，一份作藥物登記單，一份交藥品會計核算，一份由調劑室存查。

7、發出藥品應及時登記帳卡，領發時按照實際數量詳細點交，如有不符，應及時提出解決，

否則由經手人負責。除危重搶救外（事后補手續），藥庫不得憑處方直接發放藥品。

8、藥庫保管員應定期輪轉。

四、麻醉科工作制度

1、麻醉醫師術前應檢查手術患者，不要時參加術前討論，與手術醫師工人研究確定麻醉方

法和麻醉前用藥，做好麻醉前的藥品器材準備。

2、嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。

3、麻醉中時常檢查輸血、輸液及用藥情況，密切觀察病情，認真記錄。如浮現異常變化，

及時與術者聯系。共同研究，妥善處理。必要時報告上級。

4、手術后，對危重和全麻病員，應親自護送，并向病區值班人員交待病情及術后注意事項。

5、術后應及時清理麻醉器械物品，妥善管理，定期保養。麻醉藥品應及時補充。

6、手術后進行隨訪，將有關情況記入麻醉記錄單，并做出麻醉小結。

7、協助各科室搶救危重患者。

8、積極開展研究、業務學習、做好進修、實習人員的培訓。

五、放射科工作制度

1、各項X檢查，須由臨床醫師（士）詳細填寫會診單。急診患者隧到隨查。病區危重患者

由臨床醫護人員或者家屬陪同檢查，并做好急救的準備工作。各種特殊造影檢查，應事先

預約。

2、對傳染患者的檢杳，應采取銷毒隔離措施，陪同人員需攜帶消毒隔離用品。檢查完畢應

及時做好消毒工作。

3、特殊攝片和門診攝片，待觀察濕片合格后方囑患者離開。重危或者特殊造影的患者，應

由醫師攜帶急救藥品陪同檢查。

4、做好X線膠片登記、編號工作，統一歸檔保管。借閱照片，限期后還。

5、X線診斷報告應書寫整潔，有完整的描述和分析。要密切結合臨床檢查作出診斷，進修

或者實習醫師寫的診斷報告，應經上級醫師簽名。

六、CT室工作制度

1、健全科室各項管理，切實執行崗位工作制度，加強醫德教育，確立全心全意為人民服務

的思想。

2、保持室內清潔、整齊、嚴禁吸煙，進入工作區要衣帽整齊，戴腳套。

3、CT檢查須登記、編號交款后方可檢查。

4、堅持每天集體閱片制度，解決疑難病例的診斷及評價照片質量的優劣，不斷提高診斷符

合率。

5、對醫師教學、科研有價值的病歷，要及時采集并獲得立卷的資料，加以妥善保管。

6、嚴格執行上下班制度、不遲到、早退、不離崗、串崗。

7、工作人員要耐心解答病人的提問，不許無理頂撞病人，做檢查有序、危重病人隨到檢查。

七、檢驗科工作制度

1、檢驗科由醫師（士）逐填寫，要求自己清晰，目的明確。急診檢驗單上注明（急）字。

2、收標本時嚴格執行查對制度。標本不符合要求，應重新采集。住院患者的檢驗標本，每

日早上由檢驗室負責收取。對不能即將檢驗的標本要妥善保管。

3、普通檢驗普通應于當天下午下班前發報告，急診檢驗做完后即將發報告。

4、要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作登記、簽名后發出報告。檢驗結果與臨床不

符合或者可疑時，主動與臨床科室聯系重新檢查。

5、特殊標本發出報告后保留二十四小時。普通標本和用具應即將消毒。被污染的器皿應消

毒或者滅菌后方可洗滌。防止交叉感染。

6、保證檢驗質量，定期檢查試劑和校隊一起的靈敏度。

7、發生檢驗并差錯事故，應及時調查分析，總結經驗教訓，并建立登記制度。對較大事故,

要報告醫務處和分管院領導。

8、嚴格執行值班制度，值班者必須堅守崗位，不得擅自離職守。

9、積極配合醫療、科研、開展新的檢驗項目和技術革新。

八、醫療文件管理制度

1、由病房護士長負責醫療文件的管理、護士長不在時，由辦公室護工負責管理，各班人員

均需按管理要求執行。

2、住院期間的醫療文件要求存放有序，病歷中各種表格均應羅列整齊，不得撕毀、涂改或

者丟失、病歷用后必須歸還原處，

3、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或者轉院時帶病歷摘要。

4、病人出院或者死亡后，病歷次序按規定羅列，一周內送病案室保管。

5、病房交接班記錄，必須按要求書寫，并妥善保管一年，以備查閱。

6、病房醫囑本的保存期限，按各醫院規定，普通不少于一年。

7、護士長必須定期檢查體溫單、護理記錄單等的書寫質量。

九、病案室工作制度

1、負責病案的聚集、整理、歸檔、保管和借閱等工作。

2、每天到病區采集出院（死亡）患者的病案，核對有關事項，登記上冊，與科室負責人簽

字交接。

3、按病案羅列順序整理病案。檢查病案內容的完整性、準確性。發現材料不全、填寫不完

整、書寫不規范，應及時與有關責任人聯系，及時補充完成。

4、患者出院根據病例首頁內容，逐項輸入電腦。

5、按住院次數先后裝訂病案。用圖章標明住院號，要醒目、準確，同時貼上住院次數的標

記。

6、病案分類歸檔，脈絡清晰，排架合理，不能錯位。

7、不定期檢查病案，發現編號陳舊不清、損壞、應及時修補，有遺漏材料及時補充。

8、全院病案集中統一管理。保證病案的完整性和安全性，為醫、教、研、防服務。

9、注意通風，保持合適的溫度，有防火、防蟲、防鼠、防霉措施。

10、建立病案借用卡，嚴格借閱手續。普通不外借，如必須外借，須經醫務科允許，應按期

歸還。

11、掌握病案借閱情況，催促歸還，檢查核對，如有拆御、涂改、轉讓、沾污和損壞，按規

定予以處理。

12、做好病案資料的保密工作，嚴守秘密，不得將病案資料私自帶出院外，不在工作場合議

論病案內容。

十、供應室工作制度

1、及時供應各科室醫療器械、敷料、并保證絕對無菌。

2、各科室根據工作情況，定好所需器材的基數，由供應室每日定時送貨到科室。

3、用過的器材，須由科室即將進行洗滌清潔，以便供應室進一步處理。傳染病患者用過的

物品，由科室先行消毒后方可退換供應室。

4、供應室的無菌物品，一律需標明滅菌日期。滅菌日期超過1周或者封口已經拆開者，一

律不得使用。

十一、院內感染管理制度

1、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法

實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內

感染管理工作。

2、建立健全院內感染監控網，以醫院住院患者和工作人員為檢測對象，統計住院患者感染

率。

3、感染管理辦公室醫護人員定期或者不定期深入各種病房及重點室，做空氣、物體表面、

工作人員手的微生物學監測，催促檢查預防院內感染工作。

4、定期或者不定期進行院內感染漏報率的調查，催促病房如實登記院內感染病歷，杜絕漏報。

5、分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染

的危（wei）險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10%以內。

6、時常與檢驗科細菌保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相

應措施提供科學依據。

7、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人

員的監控水平。

8、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

9、協調全院各科的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新消毒方案和制劑。

10、對泛博醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知

識的技術指導工作。

十二、院內感染監測登記報告管理制度

1、認真貫徹執行國家衛生部院內感染控制標準及有關規定，建立健全院內感染病歷的發現、

登記、報告、分析、反饋系統。

2、臨床各科醫師，要熟悉院內感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內感染的基礎理論學

習，不斷提高院內感染控制水平。

3、發現院內感染病歷或者暴發流行時，應即將按規定程序報告，及時進行隔離治療，采取

相應的防范措施。

4、院領導每周深入科室，催促檢察院內感染病例報告款待情況，將院內感染控制在8%以

內。

5、感染病例調查表，由科主任院醫師填寫，兼職醫師、護士、專職人員負責核對，共同完

成。填寫院內感染病例登記表時，應字跡清晰，項目齊全。感染病例報表由兼職醫師每周星

期一報感染辦公室。

6、感染病例的報告應做到不漏報、不錯報。

十三、消毒隔離制度

1、醫護人員嚴格遵守無菌操作規程，治療時需洗手、戴口罩、帽子。

2、治療室、換藥室、手術室、監護室、血液凈化室、門診觀察室等應定期消毒，每月進行

生物學監測，監測結果報告存放有序，招標有原因和應對措施。

3、治療室各種溶液要有開封口期，各種注射液現用現配。

4、治療室、換藥室等重點部門空氣每日進行消毒。

5、各種使用中的消毒液要濃度適宜，定期更換，容器上要標名稱、濃度、更換時間、更換

姓名，并加蓋保存，防止揮發。

6、輸液、輸血、止血帶一人一根一用一消毒，注射器一人一具一用一消毒。

7、無菌物品與非無菌物品分開存放，標簽醒目。

8、氧氣濕化瓶，鼻導管一人一用一消毒。邊疆使用的濕化瓶應每日一次，用畢終末消毒，

干燥存放。

9、紫外線線燈管每周用無水酒棒擦拭燈管，每半年監測一次強度，并累計使用時間。

10、晨間護理要濕式清掃，一床一塊一用一消毒。

11、吸引器瓶及橡膠管每周定期浸泡消毒；吸引器瓶清潔后根據不同情況放置消毒液。使用

中的吸引器全套裝置每天必須消毒清洗二次。

12、垃圾要分類明確，醫療廢物按醫療廢物相關管理規定使用。

13、輸血袋及輸血器使用后，各科室固定位置，送輸血科統一毀形、消毒。

14、病區拖把標記明確，分開放置，使用后清潔消毒備用。

15、病人出院后要做終末消毒，并有記錄、被褥、枕芯要定期消毒。

16、特殊污染敷料及時進行嚴格消毒處理。

17、各種隔離患者使用后的物體單獨存放。

18、治療室抹布要專用，使用后清洗消毒晾干備用。

19、消毒用酒精、碘伏、碘酊等消毒劑要每天更換，容器每日高壓滅菌一次，并標識明確。

20、體溫表、霧化吸入器，用后用1000mg/L的有效氯溶液浸泡30分鐘，清水沖洗凈備用。

備用刀用75%酒精浸泡30分鐘后清洗晾干備用。

21、各類無菌物品放置嚴格執行無菌原則，高壓滅菌的物品自滅菌之日起，有效期為7日。

22、一次性使用醫療用品，使用后及時毀形、消毒由專人集中回收，進行無害化處理，并有

記錄，嚴禁重復使用。

23、運送病人的擔架及推車應每周消毒清洗一次，抬送尸體的工具應單設，用后及時消毒。

十四、一次性無菌用品管理制度

1、一次性無菌用品使用前索取三證（生產許可證、衛生許可證、注冊證）

2、嚴把質量關：購進的一次性無菌用品三證齊全，每批抽栓10-15,進行熱源檢測及細菌

培養，合格后方可代給臨床科室使用。

3、無菌物品必須有滅菌日期、失效期、有明顯滅菌標記，每次領取有登記。

4、各科制定基數，雙方各保留1份賬單，按照“以污換新”的原則，實行一對一交換，每

月統計消耗量。

5、無菌物品存于陰涼干燥、通風良好的物架上，距離地面220cm,距離墻壁25cm,庫存

量不宜太大，以防積壓。

6、定期深入科室，了解保管使用情況，如有積壓、過期、污染等及時調整。

7、滅菌過程中，如有熱源反應或者其他異常情況，及時保留樣品送檢驗部門檢測，并報告

有關部門。

8、做好回收、消毒、毀形工作。

第四章--護理管理制度

一、護理部工作制度

1、根據院工作計劃，結合臨床醫療和護理工作實際，定期擬定醫院護理工作計劃，經院長

批準后，具體組織實施。

2、時常催促檢查工作制度和護理技術操作常規及護理人員工作職責的貫徹執行，提高基

礎護理和疾病護理的質量。

3、合理計劃和調配使用護理人員，做到護理任務和力量的基本平衡，加強對護士長工作的

具體指導，充分發揮護士長的作用，組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查。

4、負責全院護理人員的業務培訓提高。開展業務知識的學習和操作技術的訓練，統一常規

技術操作規程和定期考核。開展業余教育和舉辦短期學習班。加強護理工作的技術管理，開

展護理工作的科研技術革新活動。不斷提高護理技術水平。

5、做好病房管理，達到環境整潔、肅靜、舒適安全、工作有序的要求。對患者進行住院指

導和生活管理，搞好基礎護理，合理控制陪護，積極創造條件，搞好病房設置規范化。

6、定期對各科室（定期）常備藥品、器械物品的領取、保管和使用情況進行檢查。

7、了解或者參加各科開展的心業務、新技術及危重患者的搶救。

8、時常深入科室了解實際情況，催促檢查各項工作的落實，杜絕護理事故，減少護理差錯

的發生，分析護理工作質量，發現總是及時解決，并做好記錄。定期向院長匯報工作，提出

改進工作措施。

9、掌握全院護理人員的工作學習、思想情況，做好思想改治工作，關心護士生活。

10、建立本部門大事記。

二、護理部會議制度

1、每年“5.12”護士節前，后召開他院護士大會，表彰先進、總結經驗，找出差錯，提出

進一步提高質量的措施。

2、每周1次由護理部組織召開護士例會，了解情況，檢查工作計劃落實情況，擬定階段工

作的目標和任務，同時聽取各病區護士長對護理部工作的意見和建議，匡助各科室解決實際

艱難。

3、每日各科室召開科室晨會，結合夜班護士的交接情況，由護士長簡明扼要布置當日的工

作，提出工作中應當注意的問題，必要時可進行短期的業務學習。

4、如各病區在護理工作中浮現意外情況或者浮現難以解決的艱難，護理部可以組織召開現

場

辦公會，邀請相關科室的人員參加，協助臨床科室解決實際問題。

5、病區每周召開一次護辦會，傳達護士長會議內容，小結護理工作落實情況及布置下周工

作。

6、健全各項會議記錄。

三、護理交接班制度

1、交接班前護士長要了解病區重危、術前術后、特殊檢查與治療、新病人等情況，接班護

士要看交班本、體溫本、特殊護理記錄單。

2、每天早晨在交班由護士長主持，全體護士站立交接班，必須做到嚴肅認真、精神飽滿、

思想集中，交班護士應聲音亮，口齒清晰、熟練報告病人流動及病情變化情況，交班要求背

誦。晨會中可適當安排提問（每周1-2次），布置當日工作或者注意事項等，時間不超過30

分鐘。

3、交班內容：病情、物品、貴重藥及搶救設施。

4、嚴格執行交接檢查制度，要求做“四看、五查、一巡視”。

（一）四看：看醫囑本、看交接本、看體溫本、看各項護理記錄是否完整、準確。

（二）五查：查新入院病人、查術前準備、查危重癱瘓病人、查大小便失禁病人、查大手

術后即病人的各項鼾是否妥善、及時、齊全。

（三）一巡視：對危重、對手術后及病情有特殊變化的病人，應進行床頭交接。

5、堅持物品接收登記制度，對規定交接的搶救藥品，事項逐一記錄，交班主動閱讀后簽名。

6、各班都應按時交接班，交班者應子細檢查回顧本班工作，防止遺忘治療，對特殊檢查、

用藥及病情必須交接清晰，并按規定為下一班做好充分準備。交班者由疑問，需及時問詢、

查清、交接后因交班不清，當查不查而發生問題，由接班者負責，而該交不交發生問題由交

班者負責。

四、護理查對制度

1、執行各項護理操作前，必須認真履行“三查八對”.三查：各項操作處置前、中、后查，

七對：對床、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

2、清點和使用藥品前，必須檢查藥品質量：標簽是否含糊；水劑有無變質；安甑、針劑有

無裂痕；有效期和批號。如不符合要求不得使用。

3、靜脈給藥注意藥業有無變質、沉淀、絮狀物；瓶口有無松動、裂痕；標簽是否清噴，有

無霉變不清，不符合要求不得使用。

4、使用易過敏藥物時，注意追問有無過敏史、過敏者禁用。并要在床頭牌、一覽表、體溫

單、門診病歷、醫囑單、治療單上(必要時)顯示。

5、使用毒、麻、劇藥品時，要反復核對，用多種藥物時注意配伍禁忌。

6、輸血前，子細核對輸血有關項目，檢查無凝血塊和溶血，血袋有無漏氣、開裂；經兩人

查對無誤后，方可輸入。嚴格衽二人簽字和詳細登記制，輸血中應密切觀察確保安全。

7、搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者需復誦一遍，待醫生認為無誤后方可執行。并

保留用過的安瓶，經二人核對后再離去。

8、護士長參加每周一次醫囑核對，

五、護理差錯、事故防范制度

1、預防輸錯血

(1)接到輸血申請單時，必須核對床號、姓名、性別、住院號。貼在空度管上的聯號標

簽，必須填寫姓名、病區。

(2)輸血前執行者和核對者同時在輸血中清單反面以“執行者/核對者”的格式簽名。同

時有兩名以上患者需要備血，必須逐一分別采集血標本，禁止同時采集兩位病人的血標本，

以防差錯。

(3)血庫送血人員應與病房護士共同做好“三查”、“十對”。三查：即有效期、血的質量

和輸血裝置是否安好：“十對”：即對受血者姓名、編號、血型及交配試驗結果、采血日期、

有效期、確認無誤，在交叉試驗單上由核對者簽名后方可收入病房。

(4)輸血時必須按照“三查”、“十對”標準，由兩名護士(或者輸血護士和值班醫生)

再次核對，并同時在交叉配血試驗單方面以“執行者/核對者”的格式簽名，如遇特殊情

況，未能及時輸血，應及時與血庫聯系，不能將血放入病區普通冰箱內。

(5)如用血庫，必須認真檢查血庫質量。如血漿變紅、血細胞呈暗紫色，界限不清，提

示有溶血的可能不得使用。輸入血液內不得加入其它藥品，以防血液變質。凡輸入兩名以.上

獻血員的血液時兩者之間輸入生理鹽水。

(6)開始輸血時，應觀察2-3分鐘后在離開患者，在輸血的全過程中必須嚴密觀察輸血

反應，如發生嚴重反應，應即將住手輸血，遵醫囑用藥，賦予相應的護理措施，通知血庫，

并保留余血以供檢查分析原因。

(7)輸血后血袋應保留24小時，以備發生遲發性輸血反應時作檢驗標作用。輸血皮條及

血袋應退換輸血科。

六、護理差錯、事故報告登記制度

1、因工作粗疏發生打錯針、發錯藥、抽錯血等，按情節輕重確定為普通護理差錯、嚴重護

理差錯、護理事故。

2、發生錯誤、事故后當事人應即將向病氏護士長報告，病區必須在24小時內向護理部匯報

并填寫差錯、事故報告單，不報告者按隱瞞處理，追究科室領導及當事人的責任。

3、各科室應建立護理差錯、缺點、事故登記本，發生問題及時登記。并對全科人員進行教

育，檢查分析原因，吸取教訓及時提出改正措施。

4、護理部每委度組織全院護士長對差錯、缺點、事故進行分析，并提出處理意見，對當事

人按事節輕重分別賦予罰款、通報批評、警告燈處分，并將發生問題列入病區委并質量考評

中。

七、分級護理制度

1、特殊護理

合用于病情危重，隨時可能發生意外的病人。

(1)派專人晝夜守護，在24小時內制定出護理計劃并實施，嚴密觀察各項生命體征及病

情變化，及時、準確、細致的完成治療護理操作，認真書寫特護記錄。

(2)按一級護理要求做好病人的全身護理，積極預防各種并發癥的發生。

(3)備齊急救藥品、器材、以便隨時取用。

八、護士工作責任制度

1、接待新病人，負責入院介紹。

2、通過交談、體格檢查、資料整理、找出病人存在或者潛在的護理問題，在24小時內寫好

護理病歷，訂出護理計劃。

3、完成所負責病人的各項治療和護理工作。

4、匡助病人了解自己的疾病，宣傳一些健康知識，促進病人康亞，指導病人發揮主觀能動

性戰勝疾病。

5、參加醫生查房，對所管病人的病情、治療方案等全面了解，并可向醫生提出有利于病人

的合理建議。

6、病人出院時，向病人及家屬進行出院指導。

7、在護士長直接領導下，參預護理教學和科研等工作。

九、手術室的工作制度

1、工作人員必須嚴格遵守無菌原則，保持室內肅靜和整潔，進室時必須按穿戴手術室的鞋、

帽、隔離衣及口罩。

2、進手術室見習、實習、參觀者、兩人以上需經科室負責人和手術室護士長允許；參觀或

者見習者，應接受院方醫護人員的指導，不得隨意出入。

3、藥品、器械、敷料、均應有專人保管，固定放置，各種急、癥手術的全套器械、電器和

蒸汽設備應時常檢查，以保證完好齊備。手術室器械普通不得外借，如需要外借時，需經手

術室護士長允許。

4、無菌手術與有菌手術應分室進行，手術先后應清點手術器械、敷料等數目，并記錄與手

術護理記錄單，簽全名。

5、手術室設24小時值班，堅守崗位，隨時接收急診搶救，不得擅自離肉。

6、手術間應每日術前術后