醫療質量管理手冊

二。二年

填表說明：

1、本手冊內容作為科室醫療質量與安全管理工作的考

核依據，必須按時如實認真填寫和記錄。

2、本手冊由科室醫療質量與安全管理小組成員填寫，

注意保管，人員變更時請及時移交。

3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科

室妥善保存備查。

4、如遇醫療質量與安全管理特殊情況需記錄，可另加

附頁。

5、有關數據要將原始資料妥善保存，以備查驗。

6、科室對醫療質量與安全管理考核存在的問題，要在

下月科室醫療質量與安全管理小組會議上做出小結，并提出

整改措施，以體現持續改進。

7、科室組織的相培訓、學習，要有講義、試卷和成績

單和培訓小結（要寫明應到人數、實到人數、未到原因，培

訓取得的成效），具體內容可另附頁備查。

科室醫療質量管理小組成員名單及職責

組長：____________

副組長：____________

成員：________________________________________

科室醫療質量與安全管理小組職責

1、科室質控小組由科室主任、護士長以及質控醫師、護士等相

關人員3-6人組成；科主任是科室質量第一責任人；

2、醫院的科室質量管理專業性強、技術復雜，本身就構成了一

個復雜的技術系統?？浦魅蔚募夹g水平、管理能力在很大程度上

決定著科室的質量水平。除同行專業評審，作為一般業務行政職

能部門是沒有能力直接控制質量形成的全過程。環節質量控制、

終末質量控制、評價是科主任及科室質量管理小組的職責及經常

性工作；

3、科室質量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理的

各項規章制度，并結合本科室的質量教育、檢查等與質量管理有

關的規章制度執行情況，發現問題，及時糾正；

4、科室質量管理小組負責收集匯總本科質量管理的有關資料，

進行分析研究和總結，并定期向醫療質量管理委員會和醫務科匯

報質量管理工作；

5、檢查科室質量控制活動記錄本，是否按醫務科規定填寫，填

寫是否規范；

6、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常

規、藥物使用規范并組織實施；制定本科室的質控工作計劃、人

員崗位職責；

7、在醫務科和護理部的指導下，負責本科室醫、護質量控制檢

查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫療文件書寫質量；

8、做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投

訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，確?？剖裔t療質量

和安全；

9、貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量與安全管

理規章制度；

10、對本科室的醫療質量與安全全面負責，應進行實時監控、指

導，保障醫療質量和安全；

11、制定本科室的醫療質量與安全管理制度和措施并監督落實；

12、本科室擬開展新技術的審議、申報與日常管理；

13、本科室手術分級授權管理；

14、建立風險預警機制，協調處理醫患關系；

15、科室醫師資格準入、臨床崗位準入考核及本科室在本科室輪

轉培訓的青年醫師的業務培訓及考核；

16、研究制定科室單病種質控以及臨床路徑實施辦法，做好單病

種質控以及臨床路徑管理工作；

17、定期對本科室的醫療質量與安全管理進行檢查、研究，對違

反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關記錄。

科室質量與安全管理小組活動要求

一、活動時恒：每月25日至下月5日之間

二、活動頻次：每月由科室主任主持組織開展一次活動，將

科室醫療質量與安全做總結分析并提出整改措施。

三、活動內容

1、每月必須開展的內容：運行（b科）病歷質量檢查。

每月開展一次，抽取科室內每位醫師3-5份運行病歷及終末

病歷（死亡病例、報病危重病歷、十八種重點疾病病歷、住院超

過30天、15天再入院、非計劃再次手術病歷，單病種、臨床路

徑病歷、輸血病歷、手術病歷每一份病歷都要重點質控），檢查

病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時

簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并詳細登記所查病歷

的相關信息，如住院號、患者姓名、三級醫師、病情診斷、慶位

號等內容；對運行病歷及出科的重點質控病歷的質量，每一份應

有總結性評價或點評C

2、重點開展的內容：抗生素的合理應用分析、急危重癥患

者的管理、圍手術期的管理、患者十大安全目標的落實、住院超

30天患者的管理等內容。

3、定期開展的內容：

3.1各類統計指標的分析（參照《尉犁縣人民醫院科室質量

與安全管理目標》），每月開展一次。如住院重點疾病的總例數、

死亡例數；兩周與一個月再住院例數；非預期手術例數；患者安

全類指標；單病種質量監測指標等內容，重點統計指標的分析要

明確到個人。

3.2各類技術準入、人員資質準入等重點環節，參照相關準

入管理辦法，定期開展分析。

（注：定期開展活動內容及活動頻次，參照醫院等級評畝標

準第四章相關要求進行。）

四、活動記錄模板：提供記錄格式模板，供臨床科室參考使用。

各科室在開展活動的過程中，可根據科室實際活動內容，認真分

析、總結存在的問題，并有針對性的制定措施，整改提高，逐步

將科室質量與安全小組活動建設成為加強科室規范化管理的長

效機制，并實現與綜合質量目標管理相掛鉤。

科醫療質量與安全管理小組

年度工作計劃

科主任:

2020年1月質量與安全管理小組活動記錄模板

時間：2020-X-X

地點：XX科辦公室

主持人：XXX

參加人員：XXX（職稱）、XXX（職稱）、XXX（職稱）

記錄者：XXX

X月份醫療任務與醫療質量

工作量指標：收治例，出院（轉出）例，門診工作量：人。

醫療質量指標：非計劃再次手術：例，平均住院日：天，

抗生素使用率：%,

醫療文書質量：甲級病案率：%

進入臨床路徑：例，完成例，變異例，退出例。

醫療安全（不良）事件：例，

醫療投訴：件，其中引起糾紛件。

?病歷質量評價分析及整改措施

一、檢查依據及方式

1、根據《病歷書寫規范詳解》（2018年版）進行檢查。

2、病歷抽取方式：抽查X月份運行病歷（出科病歷）X份

（抽取的病歷根捱患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時

間長、非計劃再次手術者、重點病種等）。

3、抽取病歷（記錄內容）：

第1份病歷：患者姓名：，住院號：，性別：，年齡：，

診斷：，分管三級醫師：XXX主任醫師、XXX主治醫師、XXX住

院醫師；

第2份病歷：患者姓名：，住院號：，性別：，年齡：，

診斷：，分管三級醫師：XXX主任醫師、XXX主治醫師、XXX住

院醫師；

第3份病歷.......

第4份病歷.......

二、檢查結果

（一）優點

1、首次病程記錄、入院記錄均在規定時間內完成。

2、主要診斷王確率達100%o

3、診療計劃全面、針對性強，有副高以上審查簽字。

4、主任醫師、主治醫師首次查房記錄均在規定時間內進行。

5、能體現三級醫師查房制度。

6、會診、重要檢查、化驗及醫囑改動，病程記錄中有記錄

7、疑難、危重病例討論及時、質量較高，對病人救治發揮

了重要作用。

8、搶救病人后，搶救記錄、搶救醫囑在搶救結束6小時內

，完成C

9、手術、麻醉、輸血及有創操作均有患者或患者家屬簽署

意見及知情同意書。

10、手術病人的手術有手術者參加的術前討論記錄，并在規

定時間內完成，手術者在術后24小時內完成手術記錄。

11、病情評估、手術安全核查表齊全

（二）存在恒題

1、病程記錄簽字不及時（XXX醫師、XXX醫師）

2、入院記錄中現病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便

等）（XXX醫師）

3、多處化驗檢查未寫明原因（XXX醫師）

4、血氣分析無復核者簽名（XXX醫師）

5、有多名家屬可以授權的病人，知情同意書簽字較亂。

6、病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致。

（XXX醫師）

7、病例討論時護理發言少。

（三）原因分析

1、電子病歷重復打印后未及時告知其他醫師。

2、上級醫師未及時審查病歷以發現問題。

3、病人入院后醫師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫師未

與護理人員溝通好入院時間。

4、ICU化驗頻繁（包括血氣分析），書寫病程、粘貼化驗單

時易出錯誤。

5、患者家屬更換頻繁，導致同意書簽字亂。

（四）整改措施

1、重打印病歷時及時通知有關醫師簽字。

2、匕級醫師應及時檢杳所分管的醫療組病歷，以便及時發

現問題。

3、加強醫護溝通

4、病例討論時要求護理人員積極發表意見。

5、更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。

（五）整改效果

1、針對上月本科室檢查發現問題整改情況的記錄如：上個

月檢查手衛生時發現的問題，本月進行了復查，抽查4名醫務人

員，現場進行水洗手演練，結果洗手步驟、洗手時間等均達到了

要求……

2、針對上級對本科室檢查發現問題整改情況的記錄如：2012

年X月X日醫院督導檢查問題整改效果評價：……

?抗菌藥物使用及管理情況評價分析

2011年11月我科室共收治病人148人，其中抗菌藥物使用

為28人（手術預防應用1人），抗菌藥物使用率為18.9%o衣月

我科共行冠脈造影/PCI手術32例，預防性應用抗菌藥物為0

例；射頻消融手術（陣發性室上速患者）3例，預防性應用抗菌

藥物為0例；起搏器安置術1例，預防性應用抗菌藥物為1例（應

用二代頭匏菌素）。

我科室2011年11月應用抗菌藥物共28人，其中治療性應

用為27人，手術預防性應用為1人；治療性應用抗菌藥物者均

有抗菌藥物應用適應征：包括癥狀、體征、血液及影像學檢查等，

并送檢微生物標本率大于30%；若為入院后院內感染者，均已上

報院內感染科后應用抗菌藥物及送檢痰標本；起搏器手術后預防

性應用抗菌藥物1例，符合抗菌藥物管理條例中要求的手術種

類、抗菌藥物選擇及應用時間。

抗菌藥物管理改進措施：1）平時住院患者需要有明確抗菌

藥物應用適應征（包括癥狀、體征、血液及影像學檢查等），并

應常規送檢痰標本，不能越級使用，由各組組長負責，嚴格控制；

2）心內科介入手術（除起搏器外）不允許預防性應用抗菌藥物,

責任至人，嚴格處罰；起搏器手術若預防性應用抗菌藥物，應符

合抗菌藥物管理條例的種類、時間；3）抗菌藥物在門診使用時

也應嚴格把握適應征，按抗菌藥物管理條例規定使用，并送檢微

生物學檢查。

?非計劃再次手術病例原因分析及預防改進措施

隨著科室社會影響力擴大以及介入治療技術的發展，近來我

科開展復雜冠狀動脈病變的介入治療，介入治療的并發癥難以避

免，本月發生2例非計劃再次手術，1例術后死亡，質管小組成

員現討論一下，總結經驗，吸取教訓。

病歷摘要：

病例分析：

并發癥預防是關鍵：

1、急性支架內血栓形成，一旦出現可危及患者生命；術前

積極抗凝、抗血小板等系統治療。術中出現無復流或凝血流者，

術后則應給予強化抗凝、抗血小板治療以預防支架內血栓形成。

2、前降支開通后再灌注損傷，嚴重時可導致急性心肌梗死、

再灌注型心律失常，無復流。術前、術后需強化抗凝、抗血小板、

他汀應用、擴冠、營養心肌等系統治療。球囊多次、低壓、較長

時間預擴張造成缺血后適應，以減輕缺血再灌注損傷。

3、術中斑塊脫落堵塞微血管造成循環障礙。術中應用遠端

保護裝置可有效避免此類并發癥。

對于復雜高危患者術后，一旦出現相關并發癥，及時給予正

確處理至關重要。

病歷摘要：

病例分析：

經驗與教訓：

1、急性支架內血栓形成，一旦出現可危及患者生命；術前

積極抗凝、抗血小板等系統治療。術中出現無復流或凝血流者，

術后則應給予強化抗凝、抗血小板治療以預防支架內血栓形成。

2、前降支開通后再灌注損傷，嚴重時可導致急性心肌梗死、

再灌注型心律失常，無復流。術前、術后需強化抗凝、抗血小板、

他汀應用、擴冠、營養心肌等系統治療。球囊多次、低壓、較長

時間預擴張造成缺血后適應，以減輕缺血再灌注損傷。

3、術中斑塊脫落堵塞微血管造成循環障礙。術中應用遠端

保護裝置可有效避免此類并發癥。

4、加強患者圍手術期管理，尤其是患者生活護理，避免劇

烈情緒激動及早期下地、大便干燥。這些因素易導致患者迷走神

經張力增高，血壓下降，尤其是體位改變時，及時發現，盡早應

用多巴胺保護血壓。

?臨床科室合理用血檢查結果情況及評價分析

近期，由醫務科，輸血科共同組織對各臨床科室合理用血情

況（2011年12月1日-12月20日）進行了檢查，結果公示如下:

1、全院共用血為：紅細胞296u,血漿18850ml,冷沉淀20

袋，血小板15個治療量；心內科用血情況僅為紅細胞5u,血漿

350ml,無論在用血量以及用血數次上，都屬于醫院公示排名中

后名次，且都符合臨床輸血適應癥，說明我科嚴格遵守規章制度,

嚴格把握臨床用血適應癥。

2、輸血科共收到的全院臨床用血日請單164份，統計內容

包括：臨床輸血申請單內的輸血目的、檢驗九項、醫師簽名、患

者資料填寫、輸血劑量及日期、大量用血的報批、是否備血等；

統計結果為：164份臨床用血申請單中124份填寫規范，輸血適

應癥符合占75.6機另有40份輸血申請單存在缺陷；我科無論

在填寫規范以及輸血適應癥方面，均符合臨床輸血要求，此點應

進一步努力保持下去，嚴格按要求填寫，嚴格掌握臨床輸血適應

癥。

3、在40份未合格輸血申請單中，均存在輸血前八項未填或

未填全現象，大部分為申請輸血前檢驗結果未回，小部分未漏填;

其中有2份輸血申請單同時存在輸血適應癥（輸血目的）填寫欠

規范（改善體質、對癥治療）1份申請單輸血目的為糾正貧血，

但未有Hb結果支持，1份申請單Hb120g輸血目的糾正貧血；4

份輸血申請單存在于醫師簽字、申請日期、患者性別的空缺；大

量用血的報批：1份審批表未及時補填；存在術前未備血現象。

以上是我院輸血科對于全院為合格輸血申請單的總結，也是輸血

申請單填寫中最容易出現錯誤和忽視的方面，我科雖在此檢查中

未發現問題，但應該在醫患的工作中對于上述易出錯及忽視的方

面特別注意，不能重復犯同樣錯誤。

?住院超過30天患者管理評價分析及整改措施

一、評價分析

二、整改措施

?疑難、危重病例討論分析總結

一、評價總結

1、本季度收治危重病人68例，均進行了危重病例討論，討

論及時、目的明確，其中8例病情復雜，涉及多學科專業，經本

科室人員討論無法解決，均向醫務部提出申請，組織涉及的受科

專家以院內大會診形式進行討論，對于會診專家的討論會診意見

能及時執行，確保了危重病人的安全，避免了醫療糾紛的發生。

2、分管床位的主治醫師能根據患者病情需要向上級醫師及

組長或科主任提出組織危重病例討論，參加討論人員有輪轉醫

師、住院醫師、主治醫師、護士長等，會議由科主任主持，體現

了三級醫師負責制。

3、病例討論前患者資料準備齊全，并提前打印患者病情簡

介提交給參加討論的人員。討論時間充分，有序進行。討論時各

級醫師能夠根據患者涉及的具體問題展開分析、討論，能夠提出

自己的診斷、治療意見，充分體現了心內科醫師的專業水平。科

主任進行最后總結，能綜合各級醫師意見，明確下一步診療方法。

4、討論結束后經管醫師能及時記錄并登記。疑難病例計論

結束后所管床位主治醫師能及時向病人家屬講明各專家討論意

見。

二、存在問題：

1、個別會診醫師沒有按時參加討論，責任護士沒有參加討

論。

2、部分病人下一步可能出現的問題沒有開展討論。

3、護理人員很少發表意見。

4、一次討論未能解決問題，需擇期進一步討論。

三、原因分析：

1、邀請的會診醫師多是業務主干、工作繁忙，有時不能按

時參加討論；

2、理論知識不全面，對疾病的發展缺乏預見性，影響到討

論的結果；

3、護理人員對病例討論認識程度式夠；

4、有的患者病情復雜、變化快，需要多次組織專家進行討

論。

四、改進措施：

1、需要全院大討論時，提前向醫務部發出申請，醫務部合

理安排參加病例討論人員；

2、各級醫師均應加強業務理論學習提高會診醫師的業務能

力；

3、要求相關護理人員積極參加討論，彌補醫師在護理方面

的不足；

4、病情變化較明顯、處理困難時及時組織相關討論，防止

延誤病情；

?本月死亡病例原因分析

一、死亡病歷簡介

本月我科共死亡4人，較上月死亡1人有所增長；其中急性

心肌梗死合并心衰導致死亡3人，重度難糾正心衰導致死亡1人。

二、死亡病例分析

對于本月出現了4例死亡患者，較上月1例死亡有所增加，

分析原因為：1、隨著天氣變冷，住院患者明顯增加，本月收治

病人數較上月有27%的增長，其中重癥患者也有明顯增加；2、

隨著現代生活質量提高、運動量明顯減少、工作壓力增大及本月

天氣逐漸變冷，心肌梗死患者明顯增加，急性心肌梗死是心內科

的危重病種，易出現并發癥、預后差、死亡率高，在4例病人中

有3例為急性大面積心肌梗死合并心力衰竭，雖然給予了及時的

診斷、充分的治療及并發癥的防治，但是仍然有3例心梗患者未

能避免死亡；3、本月死亡的4例病人均為老年患者，且均合并

其他臟器疾??；對于急性心肌梗死，及心力衰竭本身就是心內最難

治療的病種，況且再為老年患者、合并多臟器病變，治療難度就

大大增加，預后也極差；其中1例病人入院后病情危重，轉讓重

癥醫學治療1周左右后，病情略有好轉后轉回我科進一步治療，

但病情極不穩定，經積極治療、搶救，未能避免患者死亡。

對于本月科室4例死亡患者，均在第一時間推出了明確診

斷，并給予了及時的臨床藥物處理，對于各種并發癥的出現有正

確的判斷，預防及治療，對于各種預后結果有充分的認識，并將

病情及時同家屬交待，對可能出來的預后都做了充分的交待c此

4例患者的搶救是及時、符合指南要求的，患者家屬對于整個治

療及搶救過程無異議，對于4例死亡病例均未提出異議，也沒有

要求進一步尸體解剖的，對于科室醫師及護士均表示出充分的感

謝。

三、經驗與教訓

1、急性心肌硬死本身就是危重病種，急性期極易出現心律

失常、心力衰竭、乳突肌功能失調或斷裂及心臟破裂等并發癥，

雖然給予及時、有效、充分的治療，但是在1月內隨時都會有猝

死的可能，應及早向患者家屬充分交待可能出現的病情轉歸，讓

其有充分的思想準備，不至于逐漸好轉的患者突然死亡，而難以

接受出現的結果。

2、心力衰竭的治療一直是心內科的難點，特別是慢性心衰

合并多臟器疾病患者，當進入心衰的終末期，對藥物效果不理想,

對于此種患者，應盡早患者家屬交待可考慮心臟移植手術的方

案，避免到終末期失去手術的機會，內科治療也束手無策。

3、對于老年危重患者，合并多臟器病變的，如果經給予積

極的治療后，效果不明顯，癥狀改善不理想，可考慮盡早轉入設

備儀器及護理力量相對強的重癥醫學科，我科與其協同治療，充

分發揮我科的技術力量與ICU的設備，護理優勢充分結合，盡可

能的減少死亡率。

?診療指南、技術操作規范落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?單病種、臨床路徑實施情況評價分析及整改措施

一、實施情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?醫療安全不良事件報告制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?危急值報告制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?首診負責制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?查對制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?患者病情評估制度、術前討論制度落實情況評價分析及整改

措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?醫患溝通及告知制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?三級醫師查房制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?會診制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?入院、出院、轉科、轉院制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?危重病人搶救管理情況評價分析及整改措施

一、搶救情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?有創診療操作管理評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?圍手術期管理制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?值班及交接班制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?科室醫療差錯、糾紛整改措施及效果評價分析

一、整改措施：

二、效果評價分析：

1月份醫療質量與安全考核記錄

得分：扣分：

存在問題：______________________________________________

原因分析：______________________________________________

質控人員簽名：日期：年月日

整改措施：______________________________________________

效果評價：______________________________________________

科主任：___________

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日期檢查人員

主要檢查

內容

醫療質量存

在問題

改進措施

效果評價

質控員簽字

年月日

科主任簽字

年月日

科個人月質量與安全管理記錄表

姓名：年月日

住院管理

出院人數：例疑難病例數：例

危重病人：例疑難危亙討論：例

搶救例數：例死亡病例：例

惡性腫瘤:例重點病種死亡：例

報告危急值例數：例重點病種例數：例

住院超30天：例乙級病例數：例

手術管理

住院手術：例術前討論：例

重點手術總例數：例重大手去審批：例

重點手術死亡：例入出院診斷符合：例

術后并發癥：例術后切口感染：例

外院專家來院審批：例

臨床路徑/單病種管理

應入路徑例數：例完成路徑：例

單病種：例退出路徑：例

負性事件管理

不良事件：例24/48小時重返TCU：例

發生輸液反應：例發生醫源性氣胸：例

手術過程中異物遺留：例非計劃再次手術：例

發生醫源性意外穿刺傷或撕裂傷：例因用藥錯誤導致患者死亡：例

藥品不良反應總例數：例

合理用藥管理

治療用抗菌藥物總例數：例手術預防用抗菌藥物例數：例

使用非限制級抗菌藥物例數；例I類切口未使用抗菌藥物例數;例

使用限制級抗菌藥物例數：例住院患者抗菌藥物使用總例數:例

使用特殊級抗菌藥物例數：例抗菌藥物微生物送檢例數：例

使用激素類藥物例數：例

臨床輸血管理

紅細胞懸液：例ml血漿：例ml

其他（白蛋白、血小板、凝血因子等）：例ml

大量用血審批：例發生輸血反應：例

手術并發癥匯總

手術并發癥總例數：例生理/代謝紊亂：例

呼吸衰竭：例出血或血腫：例

深靜脈血栓：例肺部感染：例

肺栓塞：例傷口裂開：例

敗血癥：例人工氣道意外脫出：例

骨折：例猝死：例

尉犁縣人民醫院

科業務培訓記錄表

培訓題目

培訓時間培訓地點

培訓主持記錄人

參加培訓

人員

主

要

培

訓

內

容

培訓考試成績登記表

年月日

姓名成績姓名成績姓名成績

新上崗（進修實習）人員培訓考試成績登記表

年月日

姓名成績姓名成績姓名成績

培訓小結

2020年2月質量與安全管理小組活動記錄模板

時間：2020-X-X

地點：XX科辦公室

主持人：XXX

參加人員：XXX（職稱）、XXX（職稱）、XXX（職稱）

記錄者：XXX

X月份醫療任務與醫療質量

工作量指標：收治例，出院（轉出）例，門診工作量：人。

醫療質量指標：非計劃再次手術：例，平均住院日：天，

抗生素使用率，%,

醫療文書質量：甲級病案率：%

進入臨床路徑：例，完成例，變異例，退出例。

醫療安全（不良）事件：例，

醫療投訴：件，其中引起糾紛件。

?病歷質量評價分析及整改措施

一、檢查依據及方式

1、根據《病歷書寫規范詳解》（2018年版）進行檢查。

2、病歷抽取方式：抽查X月份運行病歷（出科病歷）X份

（抽取的病歷根據患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時

間長、非計劃再次手術者、重點病種等）。

3、抽取病歷（記錄內容）：

第1份病歷：患者姓名：，住院號：，性別：，年齡：，

診斷：，分管三級醫師：XXX主任醫師、XXX主治醫師、XXX住

院醫師；

第2份病歷：患者姓名：，住院號：，性別：，年齡：，

診斷：，分管三級醫師：XXX主任醫師、XXX主治醫師、XXX住

院醫師；

第3份病歷.......

第4份病歷.......

二、檢查結果

（一）優點

1、首次病程記錄、入院記錄均在規定時間內完成。

2、主要診斷王確率達100%o

3、診療計劃全面、針對性強，有副高以上審查簽字。

4、主任醫師、主治醫師首次查房記錄均在規定時間內進行。

5、能體現三級醫師查房制度。

6、會診、重要檢查、化驗及醫囑改動，病程記錄中有記錄

7、疑難、危重病例討論及時、質量較高，對病人救治發揮

了重要作用。

8、搶救病人后，搶救記錄、搶救醫囑在搶救結束6小時內

，完成C

9、手術、麻醉、輸血及有創操作均有患者或患者家屬簽署

意見及知情同意書。

10、手術病人的手術有手術者參加的術前討論記錄，并在規

定時間內完成，手術者在術后24小時內完成手術記錄。

11、病情評估、手術安全核查表齊全

（二）存在恒題

1、病程記錄簽字不及時（XXX醫師、XXX醫師）

2、入院記錄中現病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便

等）（XXX醫師）

3、多處化驗檢查未寫明原因（XXX醫師）

4、血氣分析無復核者簽名（XXX醫師）

5、有多名家屬可以授權的病人，知情同意書簽字較亂。

6、病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致。

（XXX醫師）

7、病例討論時護理發言少。

（三）原因分析

1、電子病歷重復打印后未及時告知其他醫師。

2、上級醫師未及時審查病歷以發現問題。

3、病人入院后醫師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫師未

與護理人員溝通好入院時間。

4、ICU化驗頻繁（包括血氣分析），書寫病程、粘貼化驗單

時易出錯誤。

5、患者家屬更換頻繁，導致同意書簽字亂。

（四）整改措施

1、重打印病歷時及時通知有關醫師簽字。

2、匕級醫師應及時檢杳所分管的醫療組病歷，以便及時發

現問題。

3、加強醫護溝通

4、病例討論時要求護理人員積極發表意見。

5、更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。

（五）整改效果

1、針對上月本科室檢查發現問題整改情況的記錄如：上個

月檢查手衛生時發現的問題，本月進行了復查，抽查4名醫務人

員，現場進行水洗手演練，結果洗手步驟、洗手時間等均達到了

要求……

2、針對上級對本科室檢查發現問題整改情況的記錄如：2012

年X月X日醫院督導檢查問題整改效果評價：……

?抗菌藥物使用及管理情況評價分析

2011年11月我科室共收治病人148人，其中抗菌藥物使用

為28人（手術預防應用1人），抗菌藥物使用率為18.9%o衣月

我科共行冠脈造影/PCI手術32例，預防性應用抗菌藥物為0

例；射頻消融手術（陣發性室上速患者）3例，預防性應用抗菌

藥物為0例；起搏器安置術1例，預防性應用抗菌藥物為1例（應

用二代頭匏菌素）。

我科室2011年11月應用抗菌藥物共28人，其中治療性應

用為27人，手術預防性應用為1人；治療性應用抗菌藥物者均

有抗菌藥物應用適應征：包括癥狀、體征、血液及影像學檢查等，

并送檢微生物標本率大于30%；若為入院后院內感染者，均已上

報院內感染科后應用抗菌藥物及送檢痰標本；起搏器手術后預防

性應用抗菌藥物1例，符合抗菌藥物管理條例中要求的手術種

類、抗菌藥物選擇及應用時間。

抗菌藥物管理改進措施：1）平時住院患者需要有明確抗菌

藥物應用適應征（包括癥狀、體征、血液及影像學檢查等），并

應常規送檢痰標本，不能越級使用，由各組組長負責，嚴格控制；

2）心內科介入手術（除起搏器外）不允許預防性應用抗菌藥物,

責任至人，嚴格處罰；起搏器手術若預防性應用抗菌藥物，應符

合抗菌藥物管理條例的種類、時間；3）抗菌藥物在門診使用時

也應嚴格把握適應征，按抗菌藥物管理條例規定使用，并送檢微

生物學檢查。

?非計劃再次手術病例原因分析及預防改進措施

隨著科室社會影響力擴大以及介入治療技術的發展，近來我

科開展復雜冠狀動脈病變的介入治療，介入治療的并發癥難以避

免，本月發生2例非計劃再次手術，1例術后死亡，質管小組成

員現討論一下，總結經驗，吸取教訓。

病歷摘要：

病例分析：

并發癥預防是關鍵：

1、急性支架內血栓形成，一旦出現可危及患者生命；術前

積極抗凝、抗血小板等系統治療。術中出現無復流或凝血流者，

術后則應給予強化抗凝、抗血小板治療以預防支架內血栓形成。

2、前降支開通后再灌注損傷，嚴重時可導致急性心肌梗死、

再灌注型心律失常，無復流。術前、術后需強化抗凝、抗血小板、

他汀應用、擴冠、營養心肌等系統治療。球囊多次、低壓、較長

時間預擴張造成缺血后適應，以減輕缺血再灌注損傷。

3、術中斑塊脫落堵塞微血管造成循環障礙。術中應用遠端

保護裝置可有效避免此類并發癥。

對于復雜高?；颊咝g后，一旦出現相關并發癥，及時給予正

確處理至關重要。

病歷摘要：

病例分析：

經驗與教訓：

1、急性支架內血栓形成，一旦出現可危及患者生命；術前

積極抗凝、抗血小板等系統治療。術中出現無復流或凝血流者，

術后則應給予強化抗凝、抗血小板治療以預防支架內血栓形成。

2、前降支開通后再灌注損傷，嚴重時可導致急性心肌梗死、

再灌注型心律失常，無復流。術前、術后需強化抗凝、抗血小板、

他汀應用、擴冠、營養心肌等系統治療。球囊多次、低壓、較長

時間預擴張造成缺血后適應，以減輕缺血再灌注損傷。

3、術中斑塊脫落堵塞微血管造成循環障礙。術中應用遠端

保護裝置可有效避免此類并發癥。

4、加強患者圍手術期管理，尤其是患者生活護理，避免劇

烈情緒激動及早期下地、大便干燥。這些因素易導致患者迷走神

經張力增高，血壓下降，尤其是體位改變時，及時發現，盡早應

用多巴胺保護血壓。

?臨床科室合理用血檢查結果情況及評價分析

近期，由醫務科，輸血科共同組織對各臨床科室合理用血情

況（2011年12月1日-12月20日）進行了檢查，結果公示如下:

1、全院共用血為：紅細胞296u,血漿18850ml,冷沉淀20

袋，血小板15個治療量；心內科用血情況僅為紅細胞5u,血漿

350ml,無論在用血量以及用血數次上，都屬于醫院公示排名中

后名次，且都符合臨床輸血適應癥，說明我科嚴格遵守規章制度,

嚴格把握臨床用血適應癥。

2、輸血科共收到的全院臨床用血日請單164份，統計內容

包括：臨床輸血申請單內的輸血目的、檢驗九項、醫師簽名、患

者資料填寫、輸血劑量及日期、大量用血的報批、是否備血等；

統計結果為：164份臨床用血申請單中124份填寫規范，輸血適

應癥符合占75.6機另有40份輸血申請單存在缺陷；我科無論

在填寫規范以及輸血適應癥方面，均符合臨床輸血要求，此點應

進一步努力保持下去，嚴格按要求填寫，嚴格掌握臨床輸血適應

癥。

3、在40份未合格輸血申請單中，均存在輸血前八項未填或

未填全現象，大部分為申請輸血前檢驗結果未回，小部分未漏填;

其中有2份輸血申請單同時存在輸血適應癥（輸血目的）填寫欠

規范（改善體質、對癥治療）1份申請單輸血目的為糾正貧血，

但未有Hb結果支持，1份申請單Hb120g輸血目的糾正貧血；4

份輸血申請單存在于醫師簽字、申請日期、患者性別的空缺；大

量用血的報批：1份審批表未及時補填；存在術前未備血現象。

以上是我院輸血科對于全院為合格輸血申請單的總結，也是輸血

申請單填寫中最容易出現錯誤和忽視的方面，我科雖在此檢查中

未發現問題，但應該在醫患的工作中對于上述易出錯及忽視的方

面特別注意，不能重復犯同樣錯誤。

?住院超過30天患者管理評價分析及整改措施

一、評價分析

二、整改措施

?疑難、危重病例討論分析總結

一、評價總結

1、本季度收治危重病人68例，均進行了危重病例討論，討

論及時、目的明確，其中8例病情復雜，涉及多學科專業，經本

科室人員討論無法解決，均向醫務部提出申請，組織涉及的受科

專家以院內大會診形式進行討論，對于會診專家的討論會診意見

能及時執行，確保了危重病人的安全，避免了醫療糾紛的發生。

2、分管床位的主治醫師能根據患者病情需要向上級醫師及

組長或科主任提出組織危重病例討論，參加討論人員有輪轉醫

師、住院醫師、主治醫師、護士長等，會議由科主任主持，體現

了三級醫師負責制。

3、病例討論前患者資料準備齊全，并提前打印患者病情簡

介提交給參加討論的人員。討論時間充分，有序進行。討論時各

級醫師能夠根據患者涉及的具體問題展開分析、討論，能夠提出

自己的診斷、治療意見，充分體現了心內科醫師的專業水平?？?/p>

主任進行最后總結，能綜合各級醫師意見，明確下一步診療方法。

4、討論結束后經管醫師能及時記錄并登記。疑難病例計論

結束后所管床位主治醫師能及時向病人家屬講明各專家討論意

見。

二、存在問題：

1、個別會診醫師沒有按時參加討論，責任護士沒有參加討

論。

2、部分病人下一步可能出現的問題沒有開展討論。

3、護理人員很少發表意見。

4、一次討論未能解決問題，需擇期進一步討論。

三、原因分析：

1、邀請的會診醫師多是業務主干、工作繁忙，有時不能按

時參加討論；

2、理論知識不全面，對疾病的發展缺乏預見性，影響到討

論的結果；

3、護理人員對病例討論認識程度式夠；

4、有的患者病情復雜、變化快，需要多次組織專家進行討

論。

四、改進措施：

1、需要全院大討論時，提前向醫務部發出申請，醫務部合

理安排參加病例討論人員；

2、各級醫師均應加強業務理論學習提高會診醫師的業務能

力；

3、要求相關護理人員積極參加討論，彌補醫師在護理方面

的不足；

4、病情變化較明顯、處理困難時及時組織相關討論，防止

延誤病情；

?本月死亡病例原因分析

一、死亡病歷簡介

本月我科共死亡4人，較上月死亡1人有所增長；其中急性

心肌梗死合并心衰導致死亡3人，重度難糾正心衰導致死亡1人。

二、死亡病例分析

對于本月出現了4例死亡患者，較上月1例死亡有所增加，

分析原因為：1、隨著天氣變冷，住院患者明顯增加，本月收治

病人數較上月有27%的增長，其中重癥患者也有明顯增加；2、

隨著現代生活質量提高、運動量明顯減少、工作壓力增大及本月

天氣逐漸變冷，心肌梗死患者明顯增加，急性心肌梗死是心內科

的危重病種，易出現并發癥、預后差、死亡率高，在4例病人中

有3例為急性大面積心肌梗死合并心力衰竭，雖然給予了及時的

診斷、充分的治療及并發癥的防治，但是仍然有3例心梗患者未

能避免死亡；3、本月死亡的4例病人均為老年患者，且均合并

其他臟器疾??；對于急性心肌梗死，及心力衰竭本身就是心內最難

治療的病種，況且再為老年患者、合并多臟器病變，治療難度就

大大增加，預后也極差；其中1例病人入院后病情危重，轉讓重

癥醫學治療1周左右后，病情略有好轉后轉回我科進一步治療，

但病情極不穩定，經積極治療、搶救，未能避免患者死亡。

對于本月科室4例死亡患者，均在第一時間推出了明確診

斷，并給予了及時的臨床藥物處理，對于各種并發癥的出現有正

確的判斷，預防及治療，對于各種預后結果有充分的認識，并將

病情及時同家屬交待，對可能出來的預后都做了充分的交待c此

4例患者的搶救是及時、符合指南要求的，患者家屬對于整個治

療及搶救過程無異議，對于4例死亡病例均未提出異議，也沒有

要求進一步尸體解剖的，對于科室醫師及護士均表示出充分的感

謝。

三、經驗與教訓

1、急性心肌硬死本身就是危重病種，急性期極易出現心律

失常、心力衰竭、乳突肌功能失調或斷裂及心臟破裂等并發癥，

雖然給予及時、有效、充分的治療，但是在1月內隨時都會有猝

死的可能，應及早向患者家屬充分交待可能出現的病情轉歸，讓

其有充分的思想準備，不至于逐漸好轉的患者突然死亡，而難以

接受出現的結果。

2、心力衰竭的治療一直是心內科的難點，特別是慢性心衰

合并多臟器疾病患者，當進入心衰的終末期，對藥物效果不理想,

對于此種患者，應盡早患者家屬交待可考慮心臟移植手術的方

案，避免到終末期失去手術的機會，內科治療也束手無策。

3、對于老年危重患者，合并多臟器病變的，如果經給予積

極的治療后，效果不明顯，癥狀改善不理想，可考慮盡早轉入設

備儀器及護理力量相對強的重癥醫學科，我科與其協同治療，充

分發揮我科的技術力量與ICU的設備，護理優勢充分結合，盡可

能的減少死亡率。

?診療指南、技術操作規范落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?單病種、臨床路徑實施情況評價分析及整改措施

一、實施情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?醫療安全不良事件報告制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?危急值報告制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?首診負責制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?查對制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?患者病情評估制度、術前討論制度落實情況評價分析及整改

措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?醫患溝通及告知制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?三級醫師查房制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?會診制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?入院、出院、轉科、轉院制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?危重病人搶救管理情況評價分析及整改措施

一、搶救情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?有創診療操作管理評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?圍手術期管理制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?值班及交接班制度落實情況評價分析及整改措施

一、落實情況：

二、評價分析：

三、整改措施：

?科室醫療差錯、糾紛整改措施及效果評價分析

一、整改措施：

二、效果評價分析：

2月份醫療質量與安全考核記錄

得分：扣分：

存在問題：______________________________________________

原因分析：______________________________________________

質控人員簽名：日期：年月日

整改措施：______________________________________________

效果評價：______________________________________________

科主任：___________

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日期檢查人員

主要檢查

內容

醫療質量存

在問題

改進措施

效果評價

質控員簽字

年月日

科主任簽字

年月日

科個人月質量與安全管理記錄表

姓名：年月日

住院管理

出院人數：例疑難病例數：例

危重病人：例疑難危亙討論：例

搶救例數：例死亡病例：例

惡性腫瘤:例重點病種死亡：例

報告危急值例數：例重點病種例數：例

住院超30天：例乙級病例數：例

手術管理

住院手術：例術前討論：例

重點手術總例數：例重大手去審批：例

重點手術死亡：例入出院診斷符合：例

術后并發癥：例術后切口感染：例

外院專家來院審批：例

臨床路徑/單病種管理

應入路徑例數：例完成路徑：例

單病種：例退出路徑：例

負性事件管理

不良事件：例24/48小時重返TCU：例

發生輸液反應：例發生醫源性氣胸：例

手術過程中異物遺留：例非計劃再次手術：例

發生醫源性意外穿刺傷或撕裂傷：例因用藥錯誤導致患者死亡：例

藥品不良反應總例數：例

合理用藥管理

治療用抗菌藥物總例數：例手術預防用抗菌藥物例數：例

使用非限制級抗菌藥物例數；例I類切口未使用抗菌藥物例數;例

使用限制級抗菌藥物例數：例住院患者抗菌藥物使用總例數:例

使用特殊級抗菌藥物例數：例抗菌藥物微生物送檢例數：例

使用激素類藥物例數：例

臨床輸血管理

紅細胞懸液：例ml血漿：例ml

其他（白蛋白、血小板、凝血因子等）：例ml

大量用血審批：例發生輸血反應：例

手術并發癥匯總

手術并發癥總例數：例生理/代謝紊亂：例

呼吸衰竭：例出血或血腫：例

深靜脈血栓：例肺部感染：例

肺栓塞：例傷口裂開：例

敗血癥：例人工氣道意外脫出：例

骨折：例猝死：例

尉犁縣人民醫院

科業務培訓記錄表

培訓題目

培訓時間培訓地點

培訓主持記錄人

參加培訓

人員

主

要

培

訓

內

容

培訓考試成績登記表

年月日

姓名成績姓名成績姓名成績

新上崗（進修實習）人員培訓考試成績登記表

年月日

姓名成績姓名成績姓名成績

培訓小結

2020年3月質量與安全管理小組活動記錄模板

時間：2020-X-X

地點：XX科辦公室

主持人：XXX

參加人員：XXX（職稱）、XXX（職稱）、XXX（職稱）

記錄者：XXX

X月份醫療任務與醫療質量

工作量指標：收治例，出院（轉出）例，門診工作量：人。

醫療質量指標：非計劃再次手術：例，平均住院日：天，

抗生素使用率，%,

醫療文書質量：甲級病案率：%

進入臨床路徑：例，完成例，變異例，退出例。

醫療安全（不良）事件：例，

醫療投訴：件，其中引起糾紛件。

?病歷質量評價分析及整改措施

一、檢查依據及方式

1、根據《病歷書寫規范詳解》（2018年版）進行檢查。

2、病歷抽取方式：抽查X月份運行病歷（出科病歷）X份

（抽取的病歷根據患者的病情依次為病危、病重、疑難、住院時

間長、非計劃再次手術者、重點病種等）。

3、抽取病歷（記錄內容）：

第1份病歷：患者姓名：，住院號：，性別：，年齡：，

診斷：，分管三級醫師：XXX主任醫師、XXX主治醫師、XXX住

院醫師；

第2份病歷：患者姓名：，住院號：，性別：，年齡：，

診斷：，分管三級醫師：XXX主任醫師、XXX主治醫師、XXX住

院醫師；

第3份病歷.......

第4份病歷.......

二、檢查結果

（一）優點

1、首次病程記錄、入院記錄均在規定時間內完成。

2、主要診斷王確率達100%o

3、診療計劃全面、針對性強，有副高以上審查簽字。

4、主任醫師、主治醫師首次查房記錄均在規定時間內進行。

5、能體現三級醫師查房制度。

6、會診、重要檢查、化驗及醫囑改動，病程記錄中有記錄

7、疑難、危重病例討論及時、質量較高，對病人救治發揮

了重要作用。

8、搶救病人后，搶救記錄、搶救醫囑在搶救結束6小時內

，完成C

9、手術、麻醉、輸血及有創操作均有患者或患者家屬簽署

意見及知情同意書。

10、手術病人的手術有手術者參加的術前討論記錄，并在規

定時間內完成，手術者在術后24小時內完成手術記錄。

11、病情評估、手術安全核查表齊全

（二）存在恒題

1、病程記錄簽字不及時（XXX醫師、XXX醫師）

2、入院記錄中現病史缺一般狀況描述（飲食、睡眠、二便

等）（XXX醫師）

3、多處化驗檢查未寫明原因（XXX醫師）

4、血氣分析無復核者簽名（XXX醫師）

5、有多名家屬可以授權的病人，知情同意書簽字較亂。

6、病程記錄中的入院時間與護理記錄的入院時間不一致。

（XXX醫師）

7、病例討論時護理發言少。

（三）原因分析

1、電子病歷重復打印后未及時告知其他醫師。

2、上級醫師未及時審查病歷以發現問題。

3、病人入院后醫師忙于搶救病人、書寫入院記錄，醫師未

與護理人員溝通好入院時間。

4、ICU化驗頻繁（包括血氣分析），書寫病程、粘貼化驗單

時易出錯誤。

5、患者家屬更換頻繁，導致同意書簽字亂。

（四）整改措施

1、重打印病歷時及時通知有關醫師簽字。

2、匕級醫師應及時檢杳所分管的醫療組病歷，以便及時發

現問題。

3、加強醫護溝通

4、病例討論時要求護理人員積極發表意見。

5、更換家屬時知情同意書簽字要注明首位簽字者不在場。

（五）整改效果

1、針對上月本科室檢查發現問題整改情況的記錄如：上個

月檢查手衛生時發現的問題，本月進行了復查，抽查4名醫務人

員，現場進行水洗手演練，結果洗手步驟、洗手時間等均達到了

要求……

2、針對上級對本科室檢查發現問題整改情況的記錄如：2012

年X月X日醫院督導檢查問題整改效果評價：……

?抗菌藥物使用及管理情況評價分析

2011年11月我科室共收治病人148人，其中抗菌藥物使用

為28人（手術預防應用1人），抗菌藥物使用率為18.9%o衣月

我科共行冠脈造影/PCI手術32例，預防性應用抗菌藥物為0

例；射頻消融手術（陣發性室上速患者）3例，預防性應用抗菌

藥物為0例；起搏器安置術1例，預防性應用抗菌藥物為1例（應

用二代頭匏菌素）。

我科室2011年11月應用抗菌藥物共28人，其中治療性應

用為27人，手術預防性應用為1人；治療性應用抗菌藥物者均

有抗菌藥物應用適應征：包括癥狀、體征、血液及影像學檢查等，

并送檢微生物標本率大于30%；若為入院后院內感染者，均已上

報院內感染科后應用抗菌藥物及送檢痰標本；起搏器手術后預防

性應用抗菌藥物1例，符合抗菌藥物管理條例中要求的手術種

類、抗菌藥物選擇及應用時間。

抗菌藥物管理改進措施：1）平時住院患者需要有明確抗菌

藥物應