C05團體標準支氣管擴張癥中醫證候診斷標準中華中醫藥學會發布T／CACM1331—2019前言 引言 2規范性引用文件 3術語和定義 4西醫診斷 5常見證候分類及特征 6常見證候診斷標準（見表1) 附錄A（規范性附錄）常見證候和癥狀術語 附錄B（資料性附錄）標準編制過程中的相關資料 參考文獻 ⅠT／CACM1331—2019本標準按照GB/T1.1—2009給出的規則起草。本標準由河南中醫藥大學、中華中醫藥學會內科分會、中華中醫藥學會肺系病分會及中國民族醫藥學會肺病分會提出。本標準由中華中醫藥學會歸口。本標準由國家自然科學基金面上項目(81173201)和國家“萬人計劃”百千萬工程領軍人才項目(W02060076)資助。本標準研究與起草單位：河南中醫藥大學、河南中醫藥大學第一附屬醫院、中日友好醫院、中國中醫科學院西苑醫院、中國中醫科學院東方醫院、北京中醫藥大學東直門醫院、北京中醫藥大學第三附屬醫院、北京大學人民醫院、廣東省中醫院、上海中醫藥大學附屬曙光醫院、上海中醫藥大學附屬岳陽醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、天津中醫藥大學第二附屬醫院、遼寧中醫藥大學附屬第二醫院、江蘇省中醫院、成都中醫藥大學、陜西省中醫醫院、山東中醫藥大學附屬醫院、安徽中醫藥大學第一附屬醫院、浙江省中醫院、麗水市中醫院、江西中醫藥大學附屬醫院、貴陽中醫學院第二附屬醫院、昆明市中醫醫院、新疆維吾爾自治區中醫醫院。本標準指導委員會專家：王永炎、張伯禮、晁恩祥、孫塑倫、武維屏、王書臣。本標準方法學專家委員會專家：申春悌、謝雁鳴、王偉、李燦東、陳家旭。本標準首席專家：李建生。本標準工作組專家（以姓氏筆畫為序于雪峰、馬戰平、王飛、王真、王至婉、王明航、王海峰、付義、T／CACM1331—2019Ⅱ支氣管擴張癥（簡稱“支擴”）是一種常見的慢性呼吸道疾病，臨床表現為持續或反復性咳嗽、咳痰，時伴有咯血，可導致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病，嚴重影響患者的生存質量，給患者造成沉重的經濟負擔。中醫藥在改善支擴癥狀、提高生存質量等方面具有明顯優勢，但目前國內關于支擴中醫證候診斷尚缺乏統一、客觀的標準，影響中醫規范診療及特色優勢的發揮。因此，由河南中醫藥大學牽頭，聯合中華中醫藥學會內科分會、中華中醫藥學會肺系病分會及中國民族醫藥學會肺病分會，成立呼吸病學（中醫、中西醫結合、西醫）、臨床流行病學、循證醫學、方法學等多學科人員組成的支氣管擴張癥中醫證候診斷標準研制組，開展支擴中醫證候診斷標準研究。病證結合模式下證候分類與診斷標準的科學建立是實現中醫診治標準化、規范化的基礎環節。依據研制組提出的證候診斷標準建立的思路與方法及關鍵技術環節[1,2],即在文獻研究基礎上，以臨床流行病學調查為依據、診斷標準指標體系確立為核心、多元統計結合數據挖掘技術為支撐、廣泛集成專家意見形成標準，包括證候分類、常見證候的確定、主癥和次癥的劃分、診斷標準建立的依據和形式、診斷標準的考核等。研制組充分考慮起草過程中所涉及的有關問題，在相關法律法規和技術文件指導的框架下，結合中醫藥診治支擴的臨床實際，采用醫學統計、數據挖掘及德爾菲法等方法技術，闡釋支擴證候要素及組合規律、常見證候分類及特征，篩選并確定支擴證候要素、常見證候及其診斷指標體系，制定了《支氣管擴張癥中醫證候診斷標準》并進行驗證。本標準供中醫內科／中西醫結合內科醫師臨床實踐、本科生／研究生教學及臨床科學研究使用。T／CACM1331—20191支氣管擴張癥中醫證候診斷標準本標準規定了支氣管擴張癥的常見證候分類及診斷標準。本標準適用于中醫／中西醫結合臨床醫師臨床實踐、本科生／研究生教學及臨床科學研究。2規范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T15657—1995中醫病證分類與代碼GB/T16751.2—1997中醫臨床診療術語證候部分中醫藥學名詞(2004版）中醫藥學名詞：內科學·婦科學·兒科學(2010版）中醫臨床常見癥狀術語規范3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1支氣管擴張癥各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導致反復發生化膿性感染的氣道慢性炎癥。臨床表現為持續或反復性咳嗽、咳痰，有時伴有咯血，可導致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病[3]。3.2辨證以中醫學理論為指導，對四診所得的資料進行綜合分析，辨別為何種證候的思維方法，是中醫臨床認識與診斷病證的重要方法。4西醫診斷咳嗽是支氣管擴張癥最常見的癥狀(且多伴有咳痰(痰液可為黏液性、黏液T／CACM1331—20192膿性或膿性。合并感染時咳嗽和咳痰量明顯增多，可呈黃綠色膿痰，重癥患者痰量可達每日數百毫升。患者伴有呼吸困難，這與支管擴張的嚴重程度相關，且與FEV1（第一秒用力呼氣容積）下降及高分辨率CT顯示的支氣管擴張程度及痰量相關。半數患者可出現不同程度的咯血，多與感染相關。咯血可從痰中帶血至大量咯血，咯血量與病情嚴重程度、病變范圍并不完全一致。部分患者以反復咯血為唯一癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴張”。約三分之一的患者可出現非胸膜性胸痛。支氣管擴張癥患者常伴有焦慮、發熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血及生活質量下降。支氣管擴張癥常因感染導致急性加重。如果出現至少一種癥狀加重（痰量增加或膿性痰、呼吸困難加重、咳嗽增加、肺功能下降、疲勞乏力加重）或出現新癥狀（發熱、胸膜炎、咯血、需要抗菌藥物治療往往提示出現急性加重[3]。聽診聞及濕性啰音是支氣管擴張癥的特征性表現，以肺底部最為多見，多自吸氣早期開始，吸氣中期最響亮，持續至吸氣末。可聞及哮鳴音或粗大的干性啰音。有些病例可見杵狀指（趾）。部分患者可出現發紺。晚期合并肺心病的患者可出現右心衰竭的體征[3]。應根據既往病史、臨床表現、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。胸部高分辨率CT是診斷支氣管擴張癥的主要手段。當成人出現下述表現時需進行胸部高分辨率CT檢查，以除外支氣管擴張：持續排痰性咳嗽，且年齡較輕，癥狀持續多年，無吸煙史，每天均咳痰、咯血或痰中有銅綠假單胞菌定植；無法解釋的咯血或無痰性咳嗽；支氣管擴張癥患者治療反應不佳，下呼吸道感染不易恢復，反復急性加重或無吸煙史者[3]。5常見證候分類及特征3T／CACM1331—2019絡傷咯血證6常見證候診斷標準（見表1)診斷依據：①咳痰色黃，或痰質稠，或膿痰；②發熱，或口渴；③大便秘結；④舌紅，或苔黃或黃膩，或脈數或滑數。診斷依據：①咳痰色白，或痰質稠，或膿痰；②痞滿；③納呆，或食少；④周身沉重；⑤苔白膩，或脈滑或弦滑。診斷依據：①干咳，或咳嗽痰少或痰黏難咯；②神疲，或乏力，動則加重；③自汗，或易感冒；④盜汗，或手足心熱；⑤口干或咽干，或口渴；⑥舌淡白或舌紅，或脈沉細或細弱或細數。乏力，動則加重；⑥痞滿，或腹脹，或便溏；⑦舌體胖大或舌有齒痕，或脈沉細或沉緩或細弱。絡傷咯血證診斷依據：①咯血、血色鮮紅或暗紅；②痰中帶血。支擴常見證候中各證候可單獨存在也常兼見，如痰熱壅肺兼肺氣陰兩虛證、痰濕阻肺兼肺脾氣虛證等。急性加重期以實證為主常兼見虛證，穩定期以虛證為主常兼見痰熱、痰濕[5]；絡傷咯血證常見諸于痰熱壅肺證、肺氣陰兩虛證、肺脾氣虛證，臨床診斷時予以注意。T／CACM1331—20194表1支氣管擴張癥常見證候診斷標準常見證候診斷依據診斷標準痰熱壅肺證①咳痰色黃，或痰質稠，或膿痰；②發熱，或口渴；③大便秘結；④舌紅，或苔黃或黃膩，或脈數或滑數痰濕阻肺證①咳痰色白，或痰質稠，或膿痰；②痞滿；③納呆，或食少；④周身沉重；⑤苔白膩，或脈滑或弦滑肺氣陰兩虛證①干咳，或咳嗽痰少或痰黏難咯；②神疲，或乏力，動則加重；③自汗，或易感冒；④盜汗，或手足心熱；⑤口干或咽干，或口渴；⑥舌淡白或舌紅，或脈沉細或細弱或細數肺脾氣虛證①咳痰色白，或痰質稀；②氣短，動則加重；③自汗，或易感冒；④納呆，或食少；⑤神疲，或乏力，動則加重；⑥痞滿，或腹脹，或便溏；⑦舌體胖大或舌有齒痕，或脈沉細或沉緩或細弱絡傷咯血證（兼證）①咯血、血色鮮紅或暗紅；②痰中帶血T／CACM1331—20195附錄A（規范性附錄）常見證候和癥狀術語A．1標準中常見證候術語痰熱壅肺證痰熱互結，壅閉于肺，以發熱口渴，咳嗽氣喘，吐痰黃稠，胸悶胸痛，或咳吐膿血腥臭痰，舌紅苔黃膩，脈滑數等為常見癥的證候。痰濕阻肺證痰濕蘊結，肺氣阻滯，以胸悶、咳嗽氣喘，吐白痰量多，苔白滑膩，脈弦滑等為常見癥的證候。[GB/T16751.2—1997,定義7.20]肺脾氣虛證便溏，舌淡苔白滑，脈細弱為常見癥的證候。[GB/T15657—1995,ZZFP20]肺氣陰兩虛證肺氣虛弱，陰液虧虛，以干咳無力，氣短而喘，聲低或音啞，五心煩熱，脈細無力等為常見癥的證候。絡傷咯血證肺絡受損，血溢脈外所致，以咳嗽而出血，痰少血多，或大量咯吐鮮血為常見癥的證候。[GB/T15657—1995,ZZFZ41]A．2標準中癥狀術語咳痰痰液由咳嗽而吐出。痰色黃痰的顏色呈黃色。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］6T／CACM1331—2019痰色白痰的顏色呈白色。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］痰多咯痰量多，或較易咯出。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］痰少咯痰量少，或不易咯出。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］痰質稠咯痰質地稠黏，或咯痰量少，或多。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］痰質稀咯痰質地清稀，或痰量多，或不多。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］膿痰痰液黏稠如涕如膿。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］痰黏難咯痰質黏，難于咳出，或伴痰少。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］痰中帶血咯痰中夾有鮮血或血絲。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］咯血咳嗽而出血，痰少血多，或大量咯吐鮮血的表現。咳嗽氣短呼吸微弱而喘促，或短氣不足以吸，似喘而無聲的表現。7T／CACM1331—2019發熱體溫升高，超出正常范圍；雖體溫正常，但自覺身熱不適的表現。咽干咽部干燥或干澀，甚或吞咽不適。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］自覺口中津液不足，但沒有飲水要求，或飲水很少的表現。自覺口中干燥而欲飲水的表現。納呆不思飲食，食量減少的表現。食少飲食量較平常減少，或少于一般人。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］痞滿感覺體腔或臟腑內滿悶堵塞的表現，可發生于胸部、腹部、胃脘部等。腹脹自覺腹部脹滿痞塞不舒，如物支撐，但外無脹大之形。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］神疲自覺精神困倦的表現。乏力自覺肢體懈怠，軟弱無力的表現。周身沉重自覺周身及四肢沉重，或伴無力，或腫脹，活動不利，難以轉側或不愿活動。8T／CACM1331—2019［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］手足心熱醫生察知病人手心、足心發熱，或病人自覺手、足心發熱的表現。不因勞累活動，不因天熱及穿衣過暖和服用發散藥物等因素而自然汗出的表現。盜汗入睡后出汗，醒來即止的表現。便溏糞便稀薄而不成形的表現。大便秘結糞便干燥堅硬，排出困難，排便次數減少的表現。淡白舌舌體顏色淺淡，缺乏血色的舌象。紅舌舌體顏色鮮紅的舌象。舌有齒痕舌邊凹凸不齊，甚則似鋸齒狀。［《中醫臨床常見癥狀術語規范》］胖大舌舌體虛浮胖大，常伴有齒痕，色淡而嫩的舌象。膩苔苔質顆粒細小致密，緊貼舌面，不易刮脫，并在舌的中根部較厚，邊尖部較薄的舌象。9T／CACM1331—2019舌苔為白色的舌象。黃苔舌苔呈黃色的舌象。沉脈脈位深，輕取不能應指，重按才顯現于指下的脈象。數脈脈來急速，一息五至以上（相當于每分鐘90次以上）的脈象。細脈脈細如線，但應指清晰的脈象。弱脈沉細無力的脈象。滑脈往來流利，應指圓滑，如珠走盤的脈象。弦脈端直而長，指下挺然，如按琴弦的脈象。T／CACM1331—2019附錄B（資料性附錄）標準編制過程中的相關資料目的通過文獻研究，探索支氣管擴張癥（簡稱“支分布及主次癥特征，為開展中醫證候的臨床調查研究提供依據。方法檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI,建庫~2016年）、中國中醫藥文獻檢索系統數據庫(TCM,建庫~2016年）、重慶維普中文期刊數據庫(VIP,建庫~2016年）、萬方數據知識服務平臺建庫年）和中國生物醫學文獻數據庫(建庫年所收錄的支擴證候相關文獻，使用Epidata3.0版軟件，對收集文獻的數據審核、整理后，由兩個數據管理員獨立進醫癥狀鑒別診斷學》等對文獻中有關的中醫證候、癥狀（包括舌象、脈象）進行中醫名詞術語的規范化處理，參照《證素辨證學》進行病性證素、病位證素的次、頻率的統計描述以及因子分析、聚類分析等方法，探索支擴證素分布及組合規律、常見證候分布及主次癥特征。結果①搜集文獻245篇，剔除未明確包含證候、僅有證候沒有相應的臨床特征的文獻、典型病例或個案報道的文獻；最終篩選文獻135篇。②提取病性證素8項，病位證素6項。病性證素以熱的頻率其次為肝(15.4%)、脾(12.1%)、腎(4.4%)。證素組合規律，多見二病性證素組合，多為痰熱壅肺證、肺氣陰兩虛證等。③運用頻率、因子分析及聚類分析的方法，探索了支擴常見證候及其特征。常見證候有痰熱壅肺證、肝火犯肺證、肺陰虛證、風熱犯肺證、痰濕阻肺證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證，并對其主次癥特征作了分析。結論支擴病機以熱、氣虛、陰虛為主，涉及肺肝。常見證候以痰熱壅肺證、肝火犯肺證、肺陰虛證、風熱犯肺證、痰濕阻肺證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證為主，對其主次癥特征作了分析。關鍵詞支氣管擴張癥；證候要素；證候；文獻研究目的探索支擴證素分布及組合規律、常見證候分布及其主次癥特征，為支擴中醫證候診斷標準的制定提供依據。方法收集北京中醫藥大學第三附屬醫院、上海中醫藥大學附屬曙光醫院、遼寧中醫藥大學附屬第二醫院、河南中醫藥大學第一附屬醫院、河南省中醫院、河南中醫藥大學第三附屬醫院、鄭州市中醫院、河南省中醫藥研究院附屬醫院、方城縣人民醫院、許昌市中心醫院、昆明市中醫醫院11家醫院于2016年1月~2017年11月收治的住院及門診支擴病人資料，通過Epidata3.0軟件，兩個數據管理員獨立進行雙錄入，建立《支氣管擴張癥中醫證候臨床調查研究數據庫》；采用SPSS22.0forwindows統計軟件包對數據進行頻數、頻率的統計描述及Logistic回歸分析、因子分析、聚類分析等，探索支擴證素分布及組合規律、常見證候分類及臨床主次癥特征。運用IBMSPSSModeler14.1統計軟件，采用人工神經網絡方法對數據庫數據進行處理，研究支擴常見證候及特征。結果①發放臨床調查表800份，回收764份，剔除13份信息資料不完善及無明確中醫證候診斷，T／CACM1331—2019有效病例數751例。②提取病性證素10項，病位證素4項。10項病性證素中，痰出現的頻率最高，為92.8%,其次為在脾(9.1%)。證素組合形式有3種，主要集中在三證素、二證素組合；三證素組合以痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肺氣陰兩虛證、風熱犯肺證為主；二證素組合以肺氣虛證為主；單一證素組合為血瘀證。③依據證候頻率分布、聚類分析與證素組合形式的結果，得到支擴常見證候9種，即風熱犯肺證、風寒襲肺證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肝火犯肺證、血瘀證、肺脾氣虛證、肺氣陰兩虛證、肺腎氣虛證；確立了常見證候主、次癥劃分標準，參照數據分布并結合臨床實際，進行如下設定：第一，癥狀的頻率分布。癥狀頻率≥60%的為主癥，≥30%且<60%的作為次癥，其余癥狀剔除；第二，Logistic回歸分析。根據Logistic回歸分析中OR值的大小進行劃分。將OR值≥3的癥狀作為主癥，1<OR值<3的作為次癥，其余癥狀舍掉；第三，上述兩種方法中至少一種方法為主癥的判為主癥，至少一種方法為次癥的判為次癥；第四，運用人工神經網絡方法，篩選出支擴常見證候痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肺脾氣虛證；通過建立網絡結構，根據人工神經網絡中的權值進行判定，權值≥0.4的癥狀作為主癥，0.1≤權值<0.4的癥狀作為次癥，其余癥狀剔除。結論支擴病機以痰、熱、氣虛為主，涉及肺脾。依據證候頻率分布、聚類分析與證素組合形式的結果，得到支擴常見證候9種，即風熱犯肺證、風寒襲肺證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肝火犯肺證、血瘀證、肺脾氣虛證、肺氣陰兩虛證、肺腎氣虛證；運用人工神經網絡方法，篩選出支擴常見證候痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肺脾氣虛證，并對其特征進行分析。關鍵詞支氣管擴張癥；證候要素；證候；臨床調查目的通過專家咨詢問卷調查，總結支擴常見證候分類及主次癥特征，為建立支擴證候診斷標準提供依據。方法根據文獻研究以及臨床調查的結果，制定專家咨詢問卷。在全國范圍內遴選呼吸病領域或中醫診斷領域專家30名，并發放專家咨詢問卷，指標賦值依據在調查表中，指標重要程度依據5分量表法賦值：非常重要(5分）、比較重要(4分依據5分量表法賦值：非常重要(5分）、比較重要(4分）、依據專家對每個指標的熟悉程度和判斷依據。熟悉程度分為5個等級：很熟悉(1分）、熟悉(0.8分）、一整理后，由兩個數據管理員獨立進行雙錄入，建立《支氣管擴張癥專家咨詢問卷數據庫》。運用SPSS22.0forwindows統計軟件進行均數、變異系數、滿分比及專家權威系數、協調系數的統計分析。結果①共發放30份調查問卷，回收30份，有效問卷30份，專家積極系數為100%。②權威系數經卡方檢驗具有統計學意義(P=0.000)。③支擴中醫證候診斷指標的均數、變異系數及滿分比分別為痰熱壅肺證(4.80,10.09%,肺脾氣虛證變異系數且滿分比≥30%,作為篩選臨床常見中醫證候的標準。④設定證候的主次癥標準。證候主癥指標以同時滿足均數≥4.00且變異系數≤30%兩項指標為標準；證候次癥指標以同時滿足均數≥3.00且<4.00,變異系數≤30%兩項指標為標準，對常見證候的主次癥進行了分析。結論支擴常見證候4種，即痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肺氣陰兩虛證、肺脾氣虛證；并對主次癥特征作了分析。關鍵詞支氣管擴張癥；證候；專家問卷；德爾菲法T／CACM1331—2019目的運用關聯規則、決策樹、貝葉斯網絡揭示支擴癥狀間、癥狀（群）與證候間的關聯關系，構建關聯模式；探索構建癥狀間、癥狀（群）與證候間關聯模式的適宜方法與技術。方法本項目使用的原始數據為既往開展的全國11家醫院為期2年調查所提供的751份患者資料。將原始數據庫經過數據轉換等預處理后建立基于數據挖掘的數據倉庫，從數據倉庫中選擇不同病例樣本，進行參數調整及算法修改功能；建立數據挖掘模型。運用IBMSPSSModeler14.1軟件實現相應算法。采用Apriori算法，設計和實現關聯規則算法，探索癥狀間關聯關系；通過決策樹算法，建立癥狀（群）與證候間關聯模式模型，由所得的決策樹提取分類規則，形成規則集；選擇TAN模型，基于決策樹結果，實現貝葉斯網絡算法求得癥狀與證候間關聯關系。結果處理后的數據均為二分類，取值為(1,0),且所有的數據的測量標準都為標志型。①關聯規則運用Apriori模型，選取最低條件支持度為10%,最小規則置信度為60%,最大前項數為5,提升度＞1,得到癥狀間的關聯規則。依據關聯規則，并結合網絡圖，得到癥狀間的關聯關系。②決策樹模型顯示了預測變量的重要性、規則集圖及屬性圖。貝葉斯顯示了節點與父節點的條件概率，得到了癥狀（群）對證候的貢獻度。結論關聯規則可以用于癥狀間關聯模式的研究，揭示癥狀間的關聯關系。依據決策樹挖掘癥狀與證候間的關聯關系，構建癥狀與證候的關聯模式。在此基礎上，依據貝葉斯網絡圖及條件概率表得到了支擴常見證候診斷及癥狀（群）對證候的貢獻度。關鍵詞支氣管擴張癥；關聯規則；決策樹；貝葉斯網絡；癥狀；證候目的建立支擴中醫證候診斷標準。方法在文獻研究的基礎上，綜合臨床調查研究