麻醉統計單書寫質量評分標準（100分）項目書寫要求缺點內容扣分標準扣分存在問題通常信息（應包含姓名、性別、年紀、身高、體重、科別、病房、病歷號、日期、頁碼）9分1、患者姓名應與病歷首頁內容中姓名一致。2、性別應與病歷首頁內容中性別一致。3、年紀:新生兒應正確到天;嬰兒應正確到月;幼兒及學齡前兒童應正確到月,應以歲、月表示;以后均正確到周歲(滿)。4、身高:患者術前訪視前最近一次測量身高,單位應采取厘米表示。無法測量身高者,宜用身長替換,單位應采取厘米表示。單位符號為cm。5、體重:患者術前訪視前最近一次測量體重,單位應采取國際單位制質量單位千克表示,單位符號kg。無法測量體重者,應注明原因,比如:臥床等。6、患者術前所在科室、病房、床位號。7、病歷號麻醉統計中患者病歷號應與病歷首頁內容中病歷號一致。8、日期和時間麻醉統計一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采取24h制統計。9、頁碼“第頁”標識是本頁統計所占該患者此次麻醉統計頁碼數。“共頁”標識是該患者此次麻醉統計頁碼總數。（數次麻醉患者,每次麻醉均獨立統計頁碼數。）姓名不一致1性別不一致1年紀填寫不規范1身高未填寫或填寫不規范1體重未填寫或填寫不規范1未填寫或未按要求填寫1病歷號不一致1日期或時間填寫錯誤1頁碼標識錯誤1術前情況10分1、統計中患者通常情況應包含ASA分級（美國麻醉醫師協會術前患者體格情況分級）;2、手術類型:麻醉統計中應依據各醫院要求正確統計是否為急診手術（假如為急診手術,應勾選急診手術選項,非急診手術,應一律勾選擇期手術選項）。3、術前禁食,麻醉統計中應填寫術前禁食情況。新生兒、嬰、幼兒及學齡前兒童,術前滿足中華醫學會麻醉學分會兒科麻醉學組制訂小兒術前禁食指南()者,應統計為“是”,不然統計為“否”。因多種原因無法取得術前禁食情況者,均統計為“否”。其它患者,術前滿足美國麻醉醫師協會制訂擇期手術圍術期禁食指南(1999)者,應統計為“是”,不然統計為“否”。因多種原因無法取得術前禁食情況者,均統計為“否”。4、麻醉前用藥,統計術前麻醉用藥名稱、給藥路徑及劑量,若無術前麻醉用藥,則統計為無。藥品名稱應該使用漢字通用名或通用外文縮寫。劑量單位符合GB3100國際單位制及其應用。5、術前特殊情況,麻醉統計中應簡明扼要地列出與麻醉風險親密相關術前異常情況,包含病史、體格檢驗、輔助檢驗等。6、術前診療應與手術同意書中術前診療一致。7、擬施手術方法應與手術同意書中手術方法一致。8、手術體位,麻醉醫師應據實填寫手術體位,若術中手術體位有改變,也應統計。未填寫或與術前評定不符1未填寫,或未按要求勾選1未填寫,或未按要求填寫禁食情況1未填寫,或未按要求填寫2未填寫,或未按要求填寫1未填寫,或未按要求填寫2未填寫,或未按要求填寫1未填寫,或未按要求填寫1術中情況5分1、手術方法能夠與擬施手術方法不一樣。具體手術方法應由手術者口述,麻醉醫師統計。2、麻醉醫師應依據實際情況真實統計參與手術手術醫師姓名,次序根據術者、第一助手、第二助手、第三助手等。3、麻醉方法是手術過程中實際實施麻醉,具體方法應由麻醉醫師書寫。4、麻醉醫師應依據實際情況真實統計參與麻醉麻醉醫師姓名,次序根據關鍵麻醉者、第一助手、第二助手、第三助手等。5、麻醉醫師應依據實際情況真實統計參與手術器械護士、巡回護士姓名（先寫器械,后寫巡回）。填寫不正確1填寫不規范、不正確1填寫不規范、不正確1填寫不規范、不正確1不填寫或填寫不正確1術中用藥12分1、應具體、正確統計術中規律、數次使用藥品劑量和給藥路徑。2、連續泵人藥品,連續吸人氣體應統計起止時間、劑量(包含濃度)和給藥路徑。3、藥品名稱應該使用漢字通用名或通用外文縮寫。4、劑量單位符合GB3100國際單位制及其應用。5、在“標識”處應標識特殊用藥。6、在備注中具體、正確、真實統計關鍵麻醉和手術步驟時問及過程,以及特殊用藥,單次、臨時給藥及誘導藥品。未按要求填寫2未按要求填寫2未按要求填寫2未按要求填寫2未進行標識2未在備注中說明或說明不全2術中監測30分全部麻醉醫師在麻醉實施中均應統計中華醫學會麻醉學分會制訂《臨床麻醉監測指南》中要求基礎監測項目數據。1、氧合（1）吸入氣氧濃度,每一例全身麻醉患者,均應連續統計吸人氣氧濃度。單位符合GB3100國際單位制及其應用。（2）血液氧合,在全部麻醉方法下,均應連續統計定量評定氧合數據,如脈搏氧飽和度。能夠直接統計數據,也能夠用圖示表示,應最少15min統計一次血液氧合數據。2、通氣（1）進行機械通氣病例。自置入氣管導管、雙腔支氣管導管、喉罩以及其她特殊型通氣管等進行通氣后宜統計設定呼吸參數,宜包含:潮氣量、呼吸頻率等,統計在縱坐標0～30范圍內。術中假如調整呼吸參數,宜在調整時重新統計呼吸參數。呼吸頻率用圖示表示。宜連續監測呼出氣二氧化碳濃度(如二氧化碳曲線圖、二氧化碳測定法或質譜分析法),并統計數據,宜最少30min統計一次數據。除非因患者、手術或者設備等原因使監測無效。上述數據統計直至拔除氣管導管、雙腔支氣管導管、喉罩以及其她特殊型通氣管。單位符合GB3100國際單位制及其應用。（2）保留自主呼吸病例。置入喉罩病例,宜連續統計呼吸頻率;宜連續監測呼氣末二氧化碳并統計數據,宜最少30min統計一次數據,除非因患者、手術或者設備等原因使監測無效。除置入喉罩外,其她保留自主呼吸病例,宜連續統計呼吸頻率,統計在縱坐標0~30范圍內。呼吸頻率用圖示表示。3、循環,每例接收麻醉患者從麻醉開始直到準備離開手術間均應連續監測心電圖。每例接收麻醉患者都應最少每5min統計一次脈搏和血壓。應采取圖示表示脈搏和血壓未統計或未按要求統計未監測不得分。不合要求扣5分/項術中靜脈輸液和輸注血液制品10分1、應具體、正確、真實統計術中靜脈輸注液體名稱、對應輸液量、輸注時間。靜脈輸液種類名稱應該使用漢字通用名或通用外文縮寫。2、術中輸血患者應在“血型”處正確填寫患者血型。3、應具體統計術中輸注血液制品種類、輸注血液制品ABO血型和Rh血型、對應輸注量、輸注時間。4、若術中采取自體血回輸情況應洋細、正確、真實統計自體血種類、輸血量、輸注時間。未按要求填寫3未填寫或未按要求填寫2未填寫或未按要求填寫4未填寫或未按要求填寫1標識及備注8分1、在“標識”處應標識關鍵麻醉步驟、手術步驟、特殊用藥。包含在圖例中,,應采取圖示標識;未包含在其中,宜標識序號,逐次記為①、②、③??。2、在備注中具體、正確、真實統計關鍵麻醉和手術步驟時問及過程,以及特殊用藥,單次、臨時給藥及誘導藥品。比如:誘導、擺放體位、手術切皮和拔除氣管導管等。3、麻醉醫師可依據自已判定選擇關鍵麻醉和手術步驟進行統計。未按要求標識3未按要求統計3未統計或未按要求統計2麻醉小結6分麻醉小結是對麻醉過程和術中管理總結性描述。多種麻醉方法、麻醉技術、與麻醉相關操作等分別按不一樣要求,逐項填寫清楚。勾選項中未包含內容,應據實填寫在備注中。未做到或未按要求統計6麻醉期間并發癥、特殊事件或突發情況及處理5分1、麻醉期間全部并發癥、特殊事件或突發情況及處理均應具體、正確、真實統計。2、因搶救患者,未能立刻書寫麻醉期間特殊事件或突發情況及處理,應該在搶救結束后6h內據實補記,并加以注明。內容包含:病情改變情況、搶救時間及方法、參與搶救醫務人員