醫R中醫外科臨床診療指南2019-01-30發布2020-01-01實施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規本指南代替了ZYYXH/T202—2012中醫外科常見病診療指南·腸癰，與ZYYXH/T202—2012相——修改了腸癰的定義(見2,2012年版的2);——修改了診斷要點(見3.1,2012年版的3.1.1);——修改了實驗室檢查(見3.2.1,2012年版的3.1.2.1);——修改了影像學診斷(見3.2.2,2012年版的3.1.2.2);——增加了內鏡檢查(見3.2.3);——增加了與胃、十二指腸潰瘍穿孔的鑒別(見3.3.1);——修改了辨證(見4,2012年版的4);——修改了治療原則(見5.1,2012年版的5.1);——修改了分證論證(見5.2,2012年版的5.2);——修改了外治法(見5.3,2012年版的5.4);——增加了針刺法的體針(見5.4.1);——增加了手術(見5.5);——刪除了中成藥(見2012年版的5.3);——增加了治療的推薦等級(見5);——增加了預防與調護(見6);——增加了參考文獻。本指南參加起草單位：上海中醫藥大學附屬龍華醫院，安徽中醫藥大學藥大學附屬醫院，湖北中醫藥大學附屬醫院，云南中醫藥大學第一附屬醫本指南主要起草人：侯俊明、田博、張育軍、于慶生、章學林、王紹明本指南于2012年7月首次發布，2019年1月第一次修訂。腸癰是外科常見病，中醫藥對該病的治療有著悠久的歷史和豐富的經驗。歷機及辨證論治的觀點較為紛雜。2012年發布的《中醫外科臨床診療指南·腸癰》(以下簡稱“指南”)對本病的中醫臨床診療發揮了重要作用。但經過臨床應用發現，該指南尚存在一些問題，如中醫外治法缺少詳細的操作方法，中成藥的選用不符合臨本指南的修訂基于循證醫學證據的收集、古代和現代文獻的評價、古今理，按照指南相關內容進行統計分析，參照德爾菲法進行專家調查問卷，結合。同時，此次修訂工作開展了臨床一致性評價及方法學質量評地域差異造成的影響，最大程度上保證指南的科學性、實用性及規范性，以便于腸癰指南的推廣實施。修訂后的指南對腸癰的鑒別診斷進行調整，突中醫外科臨床診療指南腸癰腸癰是指癰疽之發于腸部者，以右下腹疼痛拘急、發熱或右下腹觸及包塊為右骼前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。腹痛多起于上腹部，數小時(6~8小時)后，腹痛轉移并固定在右下腹部。70%～80%的病人有典型的轉移性右下腹痛，但也有一部分病例發病開始即出現右下腹痛。右要體征，壓痛點通常在麥氏點，可隨闌尾位置變異而改變，但壓痛點始終在足三里、上巨虛穴附近(闌尾穴)可有壓痛點。一般伴有乏力，納差，惡心欲吐，舌淡，苔白膩或大多數患者的白細胞計數和中性粒細胞比例增高，白細胞計數可升高到(10~20)×109/L,可發生核左移。部分急性單純性闌尾炎或老年患者的白細胞無明顯升高。右下腹超聲檢查有時可見闌尾腫大，或其周圍滲出，或包裹性液性暗區形成，或發現回盲部3.2.2.2X線檢查腹部平片通常無特殊發現，慢性闌尾炎鋇劑灌腸可見闌尾細長扭曲、腔內下腹部CT檢查可有助于闌尾周圍膿腫及回盲部腫瘤的判斷。穿孔后溢液可沿升結腸旁溝流至右下腹部。似急性闌尾炎的轉移性腹痛。病人多有潰瘍病史，突發上腹劇痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹壓痛外，上腹仍具疼痛和壓痛，腹肌板狀強直，腸鳴音消失，可出現休克。多有肝濁音界消失，X線透視或立位腹部平片可見腹腔游離氣體。如診斷有困難，腹痛多在右下腹，為突發性絞痛，并向四周或外生殖器部位放射，腹痛劇區叩痛，尿液檢查有紅細胞。超聲檢查表現為患側特殊結石聲影或合并腎積水及輸尿管擴張等。X對于女性患者，尤其是育齡期女性，應與多種婦產科疾病相鑒別。如急性盆腔炎、宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢濾泡或黃體破裂出血等，其多發病急，起病多見于兒童，常與上呼吸道感染并發，病起即有高熱，腹痛初期位于右下腹，壓痛相對較輕、范圍較廣、部位較闌尾炎高且近內側；如系多個腸系膜淋巴結炎時，其壓痛部位與腸系膜根部方向符此外，有時還需與回盲部腫瘤、急性腸胃炎、右肺下葉大葉性肺炎和右側胸膜炎、急性膽囊炎、轉移性右下腹痛，呈持續性、進行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按；腹痛加劇，右下腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；部分患者右下腹可捫及包塊腹痛劇烈，整個下腹部壓痛，部分患者全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急；高時汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，便秘或排便不爽；舌紅絳而干，苔黃厚干燥或黃糙，脈洪數或中醫治療腸癰的方法主要包括內治法和外治法。腸屬六腑，以通為用，通里攻下是其立法的關鍵；癰疽皆是火毒生，清熱解毒是其貫徹始終的治療大法；熱積腸腑，阻礙氣機，繼而腸腑脈絡瘀阻，行氣活血也是其重要治法。中醫中藥治療方藥：大黃牡丹湯(《金匱要略》)加減。(推薦強度：B,證據級別：Ib)組成：大黃(后下)、牡丹皮、桃仁、芒硝(沖服)、冬瓜仁。加減：氣滯重者，加青皮、枳實、厚樸；瘀血重者，加丹參、赤芍；惡心者加姜方藥一：大黃牡丹湯(《金匱要略》)合紅藤煎劑(《中醫方劑臨床手冊》)加敗醬草、蒲公英。組成：大黃(后下)、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝(沖服)、紅藤、金銀花、紫花地丁、連翹、方藥二：復方大柴胡湯(《中西醫結合治療急腹癥》)加減。(推薦強度：C,證據級別：Ib)組成：柴胡、黃芩、川楝子、延胡索、白芍、大黃(后下)、枳殼、木香、甘草、蒲公英。加減：濕重者加藿香、佩蘭、薏苡仁；熱甚者加黃芩、黃連、生石膏；右下腹包塊加炮山甲、方藥：大黃牡丹湯(《金匱要略》)合透膿散(《外科正宗》)加減。(推薦強度：B,證據級別：組成：大黃(后下)、牡丹皮、桃仁、芒硝(沖服)、冬瓜仁、生黃芪、當歸、炒山甲(先煎)、加減：若持續性高熱或往來寒熱，熱在氣分者加白虎湯，熱在血分者加犀若見精神委頓，肢冷自汗，或體溫不升反降，舌質淡，苔薄白，脈沉細溫陽健脾，化毒排膿，方用薏苡附子敗醬散(《金匱要略》)合參附湯(《圣濟總錄》)加減。(推薦—芒硝200～300g,裝入布袋中，外敷于患處，2次/日。(專家共識)——大黃粉、芒硝按照2:1比例加醋調成糊狀，裝入紗布袋中外敷于右下腹部，每日更換一次。——雙柏散(經驗方，組成：側柏葉60g,大黃60g,關黃柏30g,澤蘭30g,薄荷30g),蜜調外敷右下腹，1次/日。—如意金黃散以濃茶水沖調成糊狀，外敷于右下腹，1次/日。——可按辨證分型推薦的方藥給予直腸滴注，2次/日。(專家共識)主穴取闌尾穴、上巨虛、足三里、血海、合谷；發熱者加曲池、內庭；脘；劇痛者加天樞，手法用瀉法。每次留針30分鐘，每日2~4次，加用電針可提高療效，或強刺激2~3分鐘，不留針。以闌尾、交感、神門、大腸為主穴，選取2~3個反應明顯穴位，給予強刺激，留針30分鐘，每日2次。炎或不能排除腫瘤的患者也應考慮手術治療。6預防與調護(推薦強度：C,證據級別：|b)避免飲食不潔，暴食奔走，養成規律性排便習慣；防止腹部受涼；生活規律，勞逸結合。——消除患者心理焦慮和恐懼。——可根據食欲情況給予清淡飲食或半流食，并發腹膜炎患者應根據病情給予減少飲食量或暫禁飲食。——患病期間應臥床休息，對并發腹膜炎及闌尾周圍膿腫的病人應采取半臥位，防止過早下床活動，嚴密觀察病情變化。——觀察期間慎用或禁用鎮痛劑。[1]李曰慶.中醫外科學：普通高等教育“十一五”國家級規劃教材[M].北京：中國中醫藥出版社，2007:318-321.[2]陳紅風.中醫外科學：衛生部“十二五”規劃教材[M].北京：人民衛生[3]陳孝平，汪建平.外科學：“十二五”普通高等教育本科國家級規劃教材[M].北京：人民衛生出版社，2013:385-388.[4]陳志強，蔡炳勤，招偉賢.中西醫結合外科學：中國科學院教材建設專家委員會規劃教材[M].北京：科學技術出版社，2008:242-244.[5]鄧芳芳，曹淼，張文興，等.大黃牡丹湯恢復急性闌尾炎術后腸功能的Meta分析[J].中國中西醫結合外科雜志，2015(2):124-127.(中醫文獻依據分類：Ia;AMSTAR量表評分：4分)[6]宋俊生，薛曉煥，熊俊，等.大黃牡丹湯及其加減方治療闌尾周圍膿腫的系統評價[J].遼寧中醫雜志，2010(12):2273-2278.(中醫文獻依據分類：Ia;AMSTAR量表評分：4分)[7]施建波.中西醫結合療法治療闌尾周圍膿腫臨床研究[J].實用中西醫結合臨床，2014,14(1):78-79.(中醫文獻依據分類：Ib;Jadad量表評分：2分)[8]陳建峰.中西醫結合保守治療急性單純性闌尾炎臨床研究[J].新中醫，2016(3):74-76.(中醫文獻依據分類：Ib;Jadad量表評分：2分)[9]廖超平.中西醫結合非手術治療闌尾炎的效果評價[J].中醫學報，2013(B12):44-45.(中醫文獻依據分類：Ib;Jadad量表評分：2分)[10]李楠.中西醫結合治療急性單純闌尾炎的療效觀察[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2015,3(21):20.(中醫文獻依據分類：Ib;Jadad量表評分：2分)[11]王曉磊.中西醫結合治療急性闌尾炎臨床觀察[J].中國中醫急癥，2014,23(6):1161-1162.(中醫文獻依據分類：Ib;Jadad量表評分：2分)[12]黃建國，王敏.大黃牡丹皮湯治療急性闌尾炎療效分析[J].中國誤診學雜志，2008,8(33):8153-8154.(中醫文獻依據分類：Ib;Jadad量表評分：2分)[13]宋俊生，薛曉煥，熊俊，等.大黃牡丹湯及其加減方治療闌尾周圍膿腫的系統評價[J].遼寧中醫雜志，2010,37(12):2273-2278.(中醫文獻依據分類：Ia;AMSTAR量表評分：4分)[14]靳素萍.中西醫結合治療急性闌尾炎100例[J].中國醫藥指南，2008,6(23):332-333.(中醫文獻依據分類：Ib;Jadad量表評分：2分)[15]薛戰國.薏苡附子敗醬散聯合大黃牡丹湯治療急性闌尾炎的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志，2016,9(3):121-122.(中醫文獻依據分類：Ib;Jadad量表評分：2分)[16]張永國，霍成香.大黃牡丹湯配合西藥治療闌尾周圍膿腫87例[J].陜西中醫，2009,30(5):542-543.(中醫文獻依據分類：Ib;Jadad量表評分：2分)[17]徐維華，汪立鑫，趙蘭，等.大黃、芒硝外敷輔助治療闌尾周圍膿腫95例[J].山東醫藥，2011,51(22):77-78.(中醫文獻依據分類：Ib;Jadad量表評分：2分)[18]王明明，鄭芹林.精制芒硝治療闌尾周圍膿腫的臨床對比研究[J].醫藥前沿，2015,5(36):372-373.(中醫文獻依據分類：Ib;Jadad量表評分：2分)[19]王萍.大蒜加芒硝治療闌尾膿腫的臨床研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2011,19(2):222-223.(中醫文獻依據分類：Ib;Jadad量表評分：2分)[20]翟淑萍，劉增軍，陳佩儀，等.雙柏散治療急性闌尾炎療效觀察[J].新中醫，2011(12):54-55.(中醫文獻依據分類：Ib;Jadad量表評分：2分)志，2014(12):1269-1270.(中醫文獻依據分類：Ib;Jadad量表評分：2分)[22]馬涌杰，黃祥，王齊.大黃、芒硝外敷治療闌尾周圍膿腫臨床分析[J].中外醫學研究，2012,10(2):114.(中醫文獻依據分類：Ib;Jadad量表評分：2分)[23]王佳禾.中藥保留灌腸加外敷治療急性闌尾炎臨床觀察[J].遼寧中醫雜志，2004,31(2):[24]陳志華，陳科.中藥、針灸聯合抗生素治療闌尾周圍膿腫療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2007,16(19):2682-2683.(中醫文獻依據分類：Ib;Jadad量表評分：2分)[25]邢滔.中藥結合針灸保守治療急性單純性闌尾炎80例療效觀察[J].浙江中醫藥大學學報，2012,36(3):315-316.(中醫文獻依據分類：Ib;Jadad量表評分：2