醫(yī)8中醫(yī)婦科臨床診療指南卵巢早衰2019-01-30發(fā)布2020-01-01實施本指南按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本指南代替了ZYYXH/T238—2012中醫(yī)婦科常見病診療指南卵巢早衰，與ZYYXH/T238—2012相比主要技術變化如下：——增加了術語和定義中卵巢早衰的英文縮寫(見2);——增加了術語和定義中早發(fā)性卵巢功能不全的定義和英文縮寫(見2);——增加了癥狀中“月經(jīng)不規(guī)則是首要線索”的補充說明(見3.1.2);——增加了癥狀中“部分患者可出現(xiàn)……等絕經(jīng)過渡期癥狀”的補充癥狀(見3.1.2);——增加了體征中婦科檢查對停經(jīng)時間的描述(見3.1.3);——增加了輔助檢查“免疫指標和內(nèi)分泌指標檢測”指標中，抗苗勒管激素的檢查(見3.1.4——增加了輔助檢查“免疫指標和內(nèi)分泌指標檢測”指標中，甲狀腺抗體的檢查(見3.1.4.2);——修改了體征中染色體檢查的描述(見3.1.4.3,2012年版的3.1.4.3);——修改了體征中B型超聲的描述(見3.1.4.4,2012年版的3.1.4.4);——修改了診斷中關于卵巢早衰診斷標準的描述(見3.2,2012年版的3.2);——增加了診斷中早發(fā)性卵巢功能不全的診斷標準(見3.2);——修改了鑒別診斷中鑒別疾病的順序(根據(jù)鑒別疾病的重要性)(見3.3,2012年版的3.3);——修改了證候分型中證候的順序(根據(jù)臨床證候常見程度)(見4.2,2012年版的4.2);——修改了分證論治分型中證候的順序(根據(jù)臨床證候常見程度)(見5.2,2012年版的5.2);——刪除了中成藥坤寶丸及其適用證(見2012年版的5.3.1);——修改了中成藥六味地黃丸的適用證(見5.3,2012年版的5.3.2);——刪除了中成藥參茸白鳳丸及其適用證(見2012年版的5.3.4);——增加了中成藥麒麟丸及其適用證(見5.3);——增加了中成藥坤泰膠囊及其適用證(見5.3);——增加了中成藥天癸更年軟膠囊及其適用證(見5.3);——增加了針灸治療“體針”“腹針”和“耳穴壓豆”的方法(見5.4);——增加了治療中“激素治療”的方法(見5.5);——依據(jù)循證醫(yī)學方法，增加了證據(jù)分級和推薦級別(見4,5);本指南草人：王小云、叢慧芳、黃旭春、張婷婷、梁瑞寧、張晉峰、黃纓、劉雁峰、李偉莉、本指南2012年7月首次發(fā)布，2019年1月第1次修訂。準化是制約中醫(yī)婦科學學科發(fā)展的重要因素，迫切需要在繼承傳統(tǒng)、吸收現(xiàn)研方法的基礎上，與時俱進，研究和制定具有中醫(yī)藥特色、科學性強、嚴謹規(guī)應用、行業(yè)外廣泛接受和認可的診斷標準及辨證治療指南，并定期修訂，以指卵巢早衰是目前世界公認的婦科疑難病，隨著生活方式、生活漸升高。中醫(yī)學治療卵巢早衰有一定的經(jīng)驗。但作為一個世界性的疑難疾病，病機制至今未明，相關領域?qū)＜揖诜e極探索中，西醫(yī)學和中醫(yī)學的相應發(fā)展也加豐富的治療手段，研究方法也更加規(guī)范。基于此，開展了卵巢早衰指南的修本指南修訂的文獻研究基于循證醫(yī)學證據(jù)收集和評價古代、現(xiàn)代文獻，成果、重點專科診療方案、重點學科建設成果等，采用系統(tǒng)評價的分析方法計專家咨詢表，采用德爾菲法進行三輪專家調(diào)查，包括中醫(yī)婦科專家對本指南證和治療的修訂意見。本次修訂工作的亮點是，在以上修訂工作基礎上，開展量方法學評價，避免了指南在實施過程中由于地域差別造成的應用阻礙，最大中醫(yī)婦科臨床診療指南卵巢早衰本指南規(guī)定了卵巢早衰的診斷、辨證和治療。本指南適用于卵巢早衰的診斷和治療。2術語與定義下列術語和定義適用于本指南。早發(fā)性卵巢功能不全Premature早發(fā)性卵巢功能不全是指女性在40歲之前卵巢活動衰退的臨床綜合征，以月經(jīng)紊亂(如停經(jīng)或稀發(fā)月經(jīng))伴有高促性腺激素和低雌激素為特征。卵巢早衰是指因卵巢功能過早衰竭致使女性40歲之前出現(xiàn)閉經(jīng)，同時伴有低雌激素、高促性腺激素水平的一種疾病。近年來，學界普遍認為POF不能體現(xiàn)疾病的發(fā)展過程，故目前更傾向于采用POI。中醫(yī)學無卵巢早衰與早發(fā)性卵巢功能不全之名，與古籍記載的“月水先閉”“經(jīng)水早斷”最為相似。多數(shù)患者無明確誘因。少數(shù)可有家族遺傳史；自身免疫性疾病引起的免疫性卵巢炎病史；盆腔放射、全身化療、服用免疫抑制劑及生殖器官手術等醫(yī)源性損傷史；或在發(fā)病前有突發(fā)的驚恐或持續(xù)不良的精神刺激史。月經(jīng)不規(guī)則是首要線索(最早出現(xiàn)的癥狀),患者一般是先出現(xiàn)月經(jīng)周期延后、經(jīng)期縮短、經(jīng)量減少、不規(guī)則子宮出血而后逐漸發(fā)展為閉經(jīng)；少部分患者月經(jīng)周期可正常，突然出現(xiàn)閉經(jīng)；部分患者出現(xiàn)潮熱、汗出、情緒抑郁或心煩易怒、失眠、陰道干澀、性欲下降等絕經(jīng)過渡期癥狀。如由自身免疫性疾病引起的POF可出現(xiàn)相關疾病的表現(xiàn)。如果停經(jīng)時間較長可能會出現(xiàn)生殖器官萎縮，陰道黏膜充血、皺襞消失。3.1.4.1生殖內(nèi)分泌激素測定POF:間隔一個月持續(xù)兩次以上FSH≥40IU/L,E?≤73,2pmol/L。POI:間隔大于4周連續(xù)兩次FSH≥25IU/L。3.1.4.2免疫指標和內(nèi)分泌指標檢測根據(jù)臨床表現(xiàn)可以有選擇地進行相關疾病的指標檢測：抗卵巢抗體、抗苗勒管激素、血沉、免疫球蛋白、類風濕因子測定，甲狀腺功能、甲狀腺抗體、腎上腺功能、甲狀旁腺及血糖測定。3.1.4.3染色體檢查對于25歲以下閉經(jīng)或第二性征發(fā)育不良者，可行染色體核型分析。3.1.4.4B型超聲檢查子宮內(nèi)膜菲薄或子宮及卵巢萎縮，卵巢中極少卵泡或無卵泡。3.2診斷標準(證據(jù)分級：IV/推薦級別：E)POF:具有以下三條則可以診斷：40歲前月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量漸少或閉經(jīng)；兩次以上血清FSH≥POI:具有以下三條則可以診斷：年齡小于40歲；停經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)4個月；間隔大于4周連續(xù)兩3.3鑒別診斷(證據(jù)分級：IV/推薦級別：E)3.3.1多囊卵巢綜合征可出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕，但以高雄激素血癥、高胰島素血癥及代謝綜合征為其特征，血清FSH水平在正常范圍，常伴有肥胖、多毛、痤瘡及黑棘皮征。3.3.2希恩綜合征產(chǎn)后大出血和休克持續(xù)時間過長導致腦垂體急性梗塞和壞死，引起低促性腺激素性閉經(jīng)，同時伴有腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺功能減退。臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、脫發(fā)、陰毛和腋毛脫落、低血壓、畏寒、嗜睡、貧血、消瘦等癥狀。3.3.3高泌乳素血癥臨床表現(xiàn)是月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)及非哺乳期乳汁自溢。泌乳素PRL≥25μg/L。B型超聲可見卵巢內(nèi)有發(fā)育的卵泡，血清LH、FSH及TSH的水平均正常。3.3.4抵抗性卵巢綜合征又稱卵巢不敏感綜合征，亦屬FSH升高之高促性腺激素性閉經(jīng)。鏡下卵巢形態(tài)飽滿，具有多數(shù)始基卵泡及初級卵泡，很易與POF相鑒別。3.3.5中樞神經(jīng)-下丘腦性閉經(jīng)包括精神應激性、神經(jīng)性厭食、體重下降、劇烈體育運動、藥物等引起的下丘腦分泌促性腺激素釋放激素功能失調(diào)或抑制引發(fā)閉經(jīng)。4辨證4.1辨證要點本病以腎虛為本，累及心、肝、脾多臟。辨證當審癥求因，結合舌脈綜合分析。4.2證候分型4.2.1肝腎陰虛證(證據(jù)分級：|/推薦級別：A)月經(jīng)周期延后，量少，色紅，質(zhì)稠，或閉經(jīng)；五心煩熱，烘熱汗出，失眠多夢，陰戶干澀、灼痛，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，兩目干澀，視物昏花；舌質(zhì)紅，舌苔少，脈弦細數(shù)或脈細數(shù)。4.2.2腎虛肝郁證(證據(jù)分級：IV/推薦級別：E)月經(jīng)周期延后，量少，色暗，夾有血塊或閉經(jīng)；腰酸膝軟，烘熱汗出，精神抑郁，胸悶嘆息，煩躁易怒；舌質(zhì)暗淡，舌苔薄黃，脈弦細，尺脈無力。4.2.3腎虛血瘀證(證據(jù)分級：IV/推薦級別：E)月經(jīng)周期延后，量少，色暗，質(zhì)稠或閉經(jīng)；頭暈耳鳴，腰酸膝軟，口干不欲飲，胸悶脅痛，口唇紫暗；舌質(zhì)紫暗，邊有瘀點或瘀斑，舌苔薄白，脈沉澀無力。4.2.4脾腎陽虛證(證據(jù)分級：Ⅲ/推薦級別：D)月經(jīng)周期延后，量少，色淡，質(zhì)稀或閉經(jīng)；腹中冷痛，面浮肢腫，畏寒肢冷，腰膝酸軟，帶下清冷，性欲淡漠，或久瀉久痢或五更瀉；舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉遲無力或脈沉遲弱。4.2.5心腎不交證(證據(jù)分級：IV/推薦級別：E)月經(jīng)周期延后，量少，色紅，質(zhì)稠或閉經(jīng)；心煩不寐，心悸怔忡，失眠健忘，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，口燥咽干，五心煩熱；舌質(zhì)尖紅，舌苔薄白，脈細數(shù)或尺脈無力。月經(jīng)周期延后，量少，色淡，質(zhì)稀或閉經(jīng)；神疲肢倦，頭暈眼花，心悸氣短，面色萎黃；舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈細弱或沉緩。5.1治療原則補腎貫穿治療始終。在治療中切勿破血行氣以通經(jīng)見血為快，應補中有通，通中有養(yǎng)；補腎兼顧養(yǎng)血、疏肝、健脾、清心之法。治法：滋補肝腎，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。主方：左歸丸(《景岳全書》)。組成：熟地黃、山藥、山茱萸、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠、枸杞子、川牛膝。5.2.2腎虛肝郁證(證據(jù)分級：IV/推薦級別：E)治法：補腎疏肝，理氣調(diào)經(jīng)。主方：一貫煎(《續(xù)名醫(yī)類案》)加逍遙散加減。組成：北沙參、麥冬、當歸、生地黃、川楝子、枸杞子、柴胡、白芍藥、白術、茯苓、薄荷、生姜、甘草。治法：補腎益氣，活血調(diào)經(jīng)。主方：腎氣丸(《金匱要略》)合失笑散(《太平惠民和劑局方》)。組成：生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、桂枝、澤瀉、附子、五靈脂、蒲黃。治法：溫腎健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。主方：毓麟珠(《景岳全書》)。組成：鹿角霜、川芎、白芍藥、白術、茯苓、花椒、人參、當歸、杜仲、炙甘草、菟絲子、熟地黃。治法：清心降火，補腎調(diào)經(jīng)。主方：黃連阿膠湯(《傷寒論》)。組成：黃連、阿膠、黃芩、雞子黃、白芍藥。5.2.6氣血虛弱證(證據(jù)分級：IV/推薦級別：E)治法：補氣養(yǎng)血，和營調(diào)經(jīng)。主方：人參養(yǎng)榮湯(《太平惠民和劑局方》)。組成：人參、黃芪、白術、茯苓、陳皮、甘草、熟地黃、當歸、白芍藥、五味子、遠志、肉桂。適用于肝腎陰虛證。適用于腎虛肝郁證。5.3.3調(diào)經(jīng)促孕丸(證據(jù)分級：IV/推薦級別：E)適用于脾腎陽虛證。5.3.4天王補心丹(丸/片)(證據(jù)分級：IV/推薦級別：E)5.3.5定坤丹(丸)(證據(jù)分級：Ⅲ/推薦級別：D)5.3.10天癸更年軟膠囊(證據(jù)分級：Ⅲ/推薦級主穴均取關元、三陰交、子宮。肝腎陰虛證加中極、太沖；腎虛肝郁證主穴：引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關元，深刺),腹四關(雙側滑肉門、外陵，中刺),氣穴(雙，中刺),水道(雙，中刺),留針30分鐘，隔日一次。使用王不留行籽，主穴取心、腎、卵巢；肝腎陰虛證加三陰交；腎虛肝[1]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組.早發(fā)性卵巢功能不全的激素補充治療專家共識.中華婦產(chǎn)科雜志.2016,51(12):881-886.[2]鄭建華，安媛.卵巢早衰的病因與高危因素[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009,25(6):[3]郭菲，劉丹卓，趙新廣.從基因角度對卵巢早衰病因及治療的研究[J].中華中醫(yī)藥學刊，2014,32(1):81-83.[4]王小云，黃健玲.婦科專病中醫(yī)臨床診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2013:428-429.[5]李建華，舒靜.卵巢早衰的骨密度評估[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012,50(7):119-120.[6]林琳，齊錚琴，金海紅，等.卵巢早衰患者骨量變化的相關研究[J].中國醫(yī)科大學學報，2011,40(7):655-657.[7]陳莞蘇，施艷秋.卵巢早衰病因病機及中醫(yī)治療研究概況[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014,16(12):205-208.[8]袁亞敏，王宏峰.中醫(yī)藥治療卵巢早衰臨床研究進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2015,17(8):222-224.[9]胡穎，許良智，譚卓林.左歸丸加減治療卵巢早衰的系統(tǒng)評價[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013,28(8):2305-2310.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：I)[10]李培培.加減毓麟湯治療卵巢早衰(脾腎陽虛證)的療效評價及對患者生活質(zhì)量的影響[D].北京：首都醫(yī)科大學，2014.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：Ⅲ;MINORS條目評價：13分)[11]杜丹，魏潔玲，陳妙云.六味地黃丸聯(lián)合激素替代治療卵巢早衰的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學刊，2013,31(12):2738-2740.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：Ⅱ;Jadad量表評分：3分)[12]陳麗玲.六味地黃湯加減治療卵巢早衰(腎虛型)的臨床研究[D].長春：長春中醫(yī)藥大學，2013.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：Ⅱ;Jadad量表評分：3分)[13]劉紅姣，喻芬，梁世昌.復方阿膠漿聯(lián)合人工周期療法治療卵巢早衰43例效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012,5(2):71-72.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：Ⅱ;Jadad量表評分：2分)[14]黃艷輝，肖靜.麒麟丸治療卵巢儲備功能下降30例臨床研究[J].新中醫(yī)，2015,47(7):182-184.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：Ⅱ;Jadad量表評分：3分)[15]潘素榮，王孝良，呂金英.坤泰膠囊聯(lián)合人工周期療法治療卵巢早衰53例[J].中國藥業(yè)，2015,24(4):77-78.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：I;Jadad量表評分：3分)[16]肖蘋妹，徐漾漾，施余環(huán).克齡蒙聯(lián)合坤泰膠囊治療卵巢早衰療效觀察[J].中華全科醫(yī)學，2015,13(5):774-775,787.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：Ⅱ;Jadad量表評分：3分)[17]曾淑媛，肖少軍.坤泰膠囊聯(lián)合激素治療卵巢早衰臨床觀察[J].新中醫(yī)，2014,46(11):129-130.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：Ⅱ;Jadad量表評分：2分)[18]蘇聯(lián)珍，魏霞蓁，陳東，等.天癸更年軟膠囊治療女性更年期抑郁征60例[J].陜西中醫(yī)，2007,28(7):813-815.(中醫(yī)文獻依據(jù)分類：Ⅲ;Jada