ICS11.120C05團體標準T/CACM1161—2019中醫骨傷科臨床診療指南第三腰椎橫突綜合征clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentoforthopedicsandtraumatologyinTraditionalchineseMedicineThirdlumbartransverseprocesssyndrome2019-01-30發布2020-01-01實施中華中醫藥學會發布T/CACM11612019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規則起草。本指南代替了ZYYXH/T3752012第三腰椎橫突綜合征,與ZYYXH/T3752012第三腰椎橫突綜合征相比主要技術變化如下: 增加前言、引言內容(見前言及引言部分)。 增加"范圍"中指南的適用范圍描述(見1)。 修改第三腰椎橫突綜合征的定義(見2、2012年版本的2)。 修改"診斷要點"中對"病史"的描述(見3.1.1、2012年版本的3.1.1) 修改"診斷要點"中對"癥狀體征"的描述,改為"臨床表現",并對其描述進行修改,刪除查體時的正常表現(見3.1.2、2012年版本的3.1.2)。 修改"影像檢查"中的X線檢查描述內容,增加CT及MRI檢查內容(見3.1.3、2012年 修改"鑒別診斷"中"腰椎間盤突出癥"的描述(見3.2.1、2012年版本的3.2.1)。 刪除"鑒別診斷"中"腰椎腫瘤""腰椎結核"項目(見2012年版本的3.2.2和3.2.3)。 增加"鑒別診斷"中"腰椎橫突骨折"和"髂腰韌帶損傷"項目(見3.2.2和3.2.3)。 增加"辨證"中"濕熱腰痛"項目,并修改"辨證"中的順序,以臨床常見程度進行排序(見4) 合并"腎陽虛證"和"腎陰虛證",為"腎虛腰痛"項目(見4.3)。 修改"治療原則"中的內容描述(見5.1、2012年版本的5.1)。 修改"非手術治療"中的順序及內容,按照臨床常用程度進行排序(見5.2、2012年版本的5.2)。 修改"手法推按治療"項目,現為"推拿治療",并刪除推拿操作的具體步驟,以概括性的手法及作用部位代替,增加手法操作的注意要點(見5.2.1、2012年版本的5.2.1)。 修改"針灸治療"中的內容描述,規范格式,不對操作手法、時間、療程等進行具體推薦(見5.2.2、2012年版本的5.2.3)。 增加"針刀治療"內容,并重點對針刀治療具體操作、注意事項進行描述,以規范臨床操作(見5.2.3)。 修改"封閉治療"中的內容描述,刪除基本已棄用的臨床藥物,詳細描述基本操作方法(見5.2.4、2012年版本的5.2.4)。 增加"物理治療"的內容(見5.2.5)。 修改"中藥內服"內容,"瘀滯證""寒濕證"標題現為"瘀血阻滯證""寒濕腰痛證",與前面辨證內容相呼應(見5.2.6.2.1、5.2.6.2.2、2012年版本的5.2.2.1.3、5.2.2.1.4)。 增加"濕熱腰痛"的"治法""主方""組成"等內容(見5.2.6.2.5)。 增加"西藥"內容,在特定時期推薦采用西藥進行治療(見5.2.6.3)。 刪除"手術治療"的內容描述(見2012年版本5.3)。 修改"功能鍛煉"為"日常調護",并刪除"臥硬板床"等無統一意見及文獻依據的描述15T/CACM11612019(見6、2012年版本的5.4)。 依據循證醫學方法,在"推拿治療""針灸治療""針刀治療""封閉治療""物理治療""中藥外治""中藥內治""中成藥""西藥""日常調護"部分增加推薦級別(見5.2.1、5.2.2、5.2.3、5.2.4、5.2.5、5.2.6本指南由中華中醫藥學會提出并歸口。本指南主要起草單位:天津中醫藥大學第一附屬醫院。本指南參與起草單位:長春中醫藥大學附屬醫院、福建中醫藥大學附屬第二醫院、上海中醫藥大學附屬曙光醫院、浙江中醫藥大學附屬第三醫院、云南省中醫醫院、武漢市中醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、安徽中醫藥大學第二附屬醫院、天津市中醫藥研究院附屬醫院。本指南主要起草人:王金貴、叢德毓、齊偉、李長輝、石瑛、呂立江、王春林、高揚、莫文、朱俊琛、趙強、齊偉、孫慶、房緯、董樺、李華南、趙娜、張瑋、吳穎、孫士全、郭葵、韓一豪。本指南于2012年7月首次發布,2019年1月第一次修訂。T/CACM11612019172014年,國家中醫藥管理局下達中醫臨床診療指南和治未病標準制修訂項目,同時為落實好2014年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制修訂項目工作任務,由天津中醫藥大學第一附屬醫院承擔《中醫骨傷科臨床診療指南·第三腰椎橫突綜合征》(項目編號:SATCM2015BZ[016))修訂任務,為第三腰椎橫突綜合征中醫藥臨床診療提供參考與規范,提高第三腰椎橫突綜合征的中醫藥臨床診療水平,促進中醫藥的進步與發展。第三腰椎橫突綜合征是臨床常見的骨傷科疾病之一,臨床表現以第三腰椎橫突處明顯壓痛為主要特征,常伴有下肢疼痛沿大腿后側向下放射。關于本病的治療,目前國內發布的診療指南有《中華醫學會臨床診療指南》和《中醫骨傷科常見病診療指南》,內容多為專家共識,且指南制訂的方法學質量不高,循證醫學證據支持不足。而基于循證醫學的第三腰椎橫突綜合征中醫臨床實踐指南的研制具有極其重要的意義,有助于循證醫學的原則在臨床醫療實踐中得到貫徹和實施,規范中醫藥臨床診療技術,提高醫療服務質量,幫助臨床醫生和患者選擇最佳的治療方案和決策,取得更好的療效。區別于西醫學,在第三腰椎橫突綜合征的中醫臨床實踐指南制訂中體現了辨證論治的特色和優勢,建立既符合循證醫學方法學要求,又體現中醫藥診療核心內容的方法學框架至關重要。本指南內容主要是基于循證醫學原則及中醫文獻,依據分級標準,結合專家共識、專家論證、同行征求意見、臨床評價,對《中醫骨傷科常見病診療指南·第三腰椎橫突綜合征》進行系統修訂。本指南從范圍、術語和定義、診斷、辨證、治療、日常調護等方面對第三腰椎橫突綜合征的診療流程進行了規范,旨在為中醫骨傷科、中西醫結合骨科、推拿科、康復科、針灸科、中醫科等相關臨床醫生提供診療指導和參考。治療分為非手術治療和手術治療兩大部分,并盡可能闡述了各種治療方法的適應證及推薦級別。非手術治療主要包括推拿治療、針灸治療、藥物治療、封閉治療、針刀治療、物理治療等六大部分;手術治療部分主要以切除過長的橫突尖及周圍的炎性組織,并同時松解受壓的股外側皮神經為主。本指南內容主要是基于循證醫學原則及中醫文獻,依據分級標準制訂,具有較好的臨床適用性、安全性及有效性。T/CACM11612019中醫骨傷科臨床診療指南第三腰椎橫突綜合征本指南規定了第三腰椎橫突綜合征的診斷、辨證和治療。本指南適用于第三腰椎橫突綜合征的診斷和治療。本指南適合中醫骨傷科、中西醫結合骨科、中醫科、推拿科、康復科、針灸科等相關臨床醫師使用。2術語與定義下列術語和定義適用于本指南。第三腰椎橫突綜合征Thirdlumbartransverseprocesssyndrome第三腰椎橫突綜合征是由于第三腰椎橫突的解剖特點,使其所受的應力較大,加上部分患者第三腰椎橫突過長或兩側不對稱等解剖上的變異,導致第三腰椎橫突周圍組織的損傷,造成慢性腰痛,出現以第三腰椎橫突處明顯壓痛為主要特征的疾病,亦稱"第三腰椎橫突滑囊炎"或"第三腰椎橫突周圍炎"。因其可影響鄰近的神經纖維,故常伴有下肢疼痛沿大腿后側向下放射。本病多見于青壯年,尤以體力勞動者常見。3診斷3.1診斷要點3.1.1病史1-2有腰部扭傷史、腰部長期慢性勞損或腰部受涼史。3.1.2臨床表現[2-5一側慢性腰痛,晨起或彎腰疼痛加重,久坐直起困難,有時可沿臀部、大腿后側向下放射,但不超過膝部。酸痛部位廣泛,但不能指出具體的疼痛點,腰部容易疲勞。單一姿勢難以持久維持,勞動后腰部癥狀明顯加重。部分患者出現股前區彌漫性疼痛、內收肌群緊張、腹痛等癥狀。查體:慢性期無明顯體征;急性發作時,腰部肌張力增高,運動功能受限,第三腰椎橫突的頂端有壓痛,呈結節狀或有條索感。3.1.3影像檢查X線攝片無特殊發現。CT及MRI檢查可做鑒別診斷的參考依據,或可見第三腰椎橫突過長或肥大,椎旁局部軟組織腫脹。3.2鑒別診斷4,73.2.1腰椎間盤突出癥主要從以下兩個方面鑒別。壓痛點不同:腰椎間盤突出癥的壓痛點主要在棘旁12cm,典型的還有同側下肢放射痛;第三腰椎橫突綜合征壓痛在第三腰椎橫突處明顯。腿痛的性質不同:腰椎間盤突出癥多表現為相應的呈根性分布的腿痛,超過膝關節;第三腰椎橫突綜合征的腿痛一般不超過膝關節。3.2.2腰椎橫突骨折腰椎橫突骨折有明顯外傷史,X線或CT檢查可見橫突骨質連續性破壞。3.2.3髂腰韌帶損傷髂腰韌帶損傷壓痛點固定在腰椎旁至髂之間,不向小腿放射;第三腰椎橫突綜合征壓痛在第三腰椎橫突處明顯。18T/CACM116120194辨證34.1瘀血阻滯證腰痛如刺,痛有定處,痛處拒按,日輕夜重,輕者俯仰不便,重則不能轉側,舌質暗紫,或有瘀斑,脈澀。部分患者有跌打損傷史。4.2寒濕腰痛證腰部冷痛重著,轉側不利,逐漸加重,靜臥病痛不減,寒冷和陰雨天則加重,舌質淡,苔白膩,脈沉而遲緩。4.3腎虛腰痛證4.3.1腎陽虛證腰部隱隱作痛,酸軟無力,纏綿不愈;局部發涼,喜溫喜按,遇勞更甚,臥則減輕;常反復發作,少腹拘急,面色白,肢冷畏寒,舌質淡,脈沉細無力。4.3.2腎陰虛證腰部隱隱作痛,酸軟無力,纏綿不愈;心煩少寐,口燥咽干,面色潮紅,手足心熱,舌紅少苔,脈弦細數。4.4濕熱腰痛證腰部熱痛,酸痛沉重,甚則肢節紅腫,煩熱、自汗、口渴,二便赤澀,苔黃膩,脈數。5治療5.1治療原則活血祛瘀,祛風除濕,補虛止痛。5.2治療方法5.2.1推拿治療(推薦級別:B3,8沿脊柱中線兩側肌肉做揉法、按法、摩法、農、法等放松類手法,按摩力量視患者情況而定,要使患者感到輕快舒適,切忌暴力。同時可在痛點(阿是穴)等重點部位做彈撥的手法,力量由輕到重,以增加療效。5.2.2針灸治療(推薦級別:B3,10-11適用于癥狀較輕者。常取阿是穴、腰痛點及腎俞、環跳、秩邊、委中、承山等穴,可在痛點(阿是穴)用強刺激手法或溫針灸。5.2.3針刀治療(推薦級別:A12-15患者取俯臥位,進針點選擇在患側第三腰椎橫突壓痛最明顯處,皮膚常規消毒。選用合適型號的針刀,針刀體垂直皮膚表面刺入,刀口接觸骨面時進行剝離,肌肉和骨面之間有松動感時出針,針眼處按壓片刻,貼創可貼。術后3天保持傷口清潔干燥,以防感染。5.2.4封閉治療(推薦級別:E)[3對急、慢性腰痛均有療效。患者取俯臥位,腹下墊枕,使腰前凸減少。兩上肢置身旁,使腰部肌肉放松,然后確定壓痛點,消毒皮膚及鋪巾。將注射針刺入第三腰椎橫突尖周圍,抽吸針筒無回血后,將藥物注入。5.2.5物理治療(推薦級別:E)可采用激光、蠟療、超短波、離子導入等,以緩解炎癥、減輕疼痛。5.2.6藥物治療5.2.6.1中藥外治(推薦級別:B)[3,16-17外貼活血止痛類、跌打風濕類膏藥,亦可配合海桐皮洗方等中藥熱敷或熏洗。5.2.6.2中藥內治(推薦級別:D)[35.2.6.2.1瘀血阻滯證治法:活血化瘀,行氣止痛。19T/CACM1161201920主方:地龍散(《證治準繩·類方》)加減。組成:地龍、蘇木、麻黃、當歸、桃仁、黃柏、甘草、肉桂、杜仲、川續斷、桑寄生、狗脊。5.2.6.2.2寒濕腰痛證治法:宣痹,溫經,通絡。主方:獨活寄生湯(《備急千金要方》)加減。組成:獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦擾、茯苓、肉桂、防風、川芎、人參、甘草、當歸、芍藥、干地黃。5.2.6.2.3腎陽虛證治法:溫補腎陽。主方:補腎活血湯(《傷科大成》)加減。組成:熟地黃、杜仲、枸杞子、補骨脂、菟絲子、當歸、沒藥、山茱萸、紅花、獨活、肉蓯蓉。5.2.6.2.4腎陰虛證治法:滋補腎陰。主方:知柏地黃丸(《景岳全書》)加減。組成:知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉、懷山藥。5.2.6.2.5濕熱腰痛證治法:清利濕熱,通絡止痛。主方:二妙散(《丹溪心法》)加減。組成:黃柏、蒼術、當歸尾、赤芍、桃仁、天南星、牛膝、黃芩、連翹、羌活、紅花、木通、甘草。5.2.6.2.6中成藥(推薦級別:E)[3活血止痛、祛風除濕類中成藥。5.2.6.3西藥(推薦級別:E)在急性期發作期疼痛劇烈時,可酌情使用非甾體類抗炎藥、非皮質激素等藥物。6日常調護(推薦級別:E3平時經常鍛煉腰背肌,注意腰部保暖,勿受風寒。疼痛明顯時應臥床休息,起床活動時可用腰圍保護,以減輕疼痛,緩解肌肉痙攣。T/CACM11612019參考文獻[1]王和鳴·中醫骨傷科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2015.[2]國家中醫藥管理局·中華人民共和國中醫藥行業標準(ZY/T001.1001.994)·中醫病癥診斷療效標準[S].南京,1994:202-203.[3]中華中醫藥學會.中醫骨傷常見病診療指南[M].北京:中國中醫藥出版社,2012.[4]盧愛蘭·第三腰椎橫突綜合征81例誤診的原因分析及對策[J].中國骨傷,2010,23(7):565-566.[5]施仁照·第三腰椎橫突綜合征的某些特殊癥狀與體征(附200例分析)[J].中國中醫骨傷科雜志,1990,6(2):10-12.[6]楊利忠,魯俊東,曾文忠·第三腰椎橫突綜合征患者治療前后CT表現對比分析[J].白求恩醫學雜志,2015,13(2):210211,226.[7]馮大雄,魯曉波,寧文杰·誤診和(或)誤治為腰椎間盤突出癥20例分析[J].四川醫學,2002,23(6):650-651.[8]井夫杰·整脊推拿治療第三腰椎橫突綜合征的臨床療效評價[J].中國民間療法,2007,15(6):5657.(證據分級:IJadad條目評分:3分)[9]潘家芬·推拿治療第三腰椎橫突綜合征288例臨床觀察分析[J].福建醫藥雜志,2000,22(3):1314.(證據分級:ⅢMINORS條目評分:14分)[10]LiX.warmneedlingtherapyforthethirdlumbartransverseprocesssyndrome:Arandomizedcontrolledtrial[J].JournalfAcupunctureandTuinascience,2011,9(3):196-198.(證據分級:IJadad條目評分:4分)[11]徐福·