ICS11.120C05團體標準T/CACM1285—2019代替ZYYXH/T2442012中醫婦科臨床診療指南子宮內膜異位癥clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofgynecologyinTCMEndometriosis2019-01-30發布2020-01-01實施中華中醫藥學會發布T/CACM12852019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規則起草。本指南代替了ZYYXH/T2442012中醫婦科常見病診療指南子宮內膜異位癥,與ZYYXH/T2442012相比,主要技術變化如下: 修改了指南的定義(見2,2012版的2); 修改了指南的病史(見3.1.1,2012版的3.1.1); 增加腹部檢查內容(見3.1.3.1); 增加了指南的輔助檢查(見3.1.4.4); 修改了指南的證候內容及排列順序,依據循證醫學方法,增加了證據分級和推薦級別(見4.2,2012版的4.2); 修改了指南的治療原則(見5.1,2012版的5.1); 修改了指南的分證論治內容及排列順序,依據循證醫學方法,增加了證據分級和推薦級別(見5.2,2012版的5.2); 刪除了中成藥"血府逐瘀膠囊、痛經丸、八珍益母丸"(見2012版的5.3); 增加了中成藥"丹莪婦康煎膏"(見5.3); 刪除了外敷中藥(見2012版的5.4.2); 增加了中醫外治法(見5.4.2.2、5.4.3、5.4.4); 增加了"預防調護"(見6)。本指南由中華中醫藥學會提出并歸口。本指南起草單位:成都中醫藥大學附屬醫院、中國中醫科學院廣安門醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院、江西中醫藥大學附屬醫院、山西省中醫院、重慶市中醫院、貴州中醫藥大學第二附屬醫院、西南醫科大學附屬中醫醫院、四川省第二中醫醫院。本指南起草人:魏紹斌、張婷婷、王妍、鄧琳雯、趙瑞華、閆穎、叢慧芳、蔣貴林、張晉峰、夏敏、張帆、王永周、曹亞芳。本指南于2012年7月首次發布,2019年1月第1次修訂。123T/CACM12852019本指南是一部規范婦科常見疑難疾病子宮內膜異位癥中醫診斷和治療,具有一定權威性、約束力及推廣應用價值的醫療文件。預期對建立和完善子宮內膜異位癥中醫技術規范,促進中醫評價方法的規范化和科學化將起到示范性作用。同時對規范中醫婦科醫療業務和管理工作,保障醫療質量和安全性,規避醫療風險起到了重要的作用。子宮內膜異位癥是婦科疑難病和常見病,嚴重影響到患者的生殖健康和生活質量。對此,針對子宮內膜異位癥的疾病特點,在2012版的基礎上進行了修訂和完善。目前,提高臨床療效,鞏固治療效果,降低疾病的復發率,改善患者的生殖健康和生活質量,已成為中醫婦科標準化研究領域共同面臨和亟待解決的問題。中醫由于其辨證論治、個體化及其地域性的特點,對規范化臨床診療指南的更新存在一定的困難。現有的指南已發布7年,其診斷標準、治療方法均有必要根據現有研究進行更新,因此本指南有必要根據要求和規范進行修訂。本指南修訂的文獻研究基于循證醫學證據收集和評價古代、現代文獻,并參照德爾菲法進行專家問卷調查并召開專家共識會議,同時進行指南臨床應用的一致性評價及質量方法學評價,避免指南在實施過程中由于地域差別造成的應用阻礙,以增強中醫診療指南的臨床實用性,促進了指南的實施和推廣應用。本指南的技術內容主要包括使用的范圍,疾病的術語和定義,診斷與鑒別診斷,辨證治療,預防調護等內容。124T/CACM12852019125中醫婦科臨床診療指南子宮內膜異位癥本指南規定了子宮內膜異位癥的診斷、辨證和治療。本指南適用于子宮內膜異位癥的診斷和治療。本指南適合中醫、中西醫結合婦科臨床醫師應用。2術語和定義下列術語和定義適用于本指南。2.1子宮內膜異位癥Endometriosis,EMT子宮內膜組織(腺體和間質)在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤,反復出血,繼而引發疼痛、不孕及結節或包塊等。屬于中醫"痛經""月經不調""瘤疲""血疲""不孕"等范疇。3診斷3.1診斷要點宮腔手術操作史(人流、剖宮產、輸卵管通液、宮腹腔鏡等)、生殖器畸形(先天性處女膜閉鎖、殘角子宮)、宮頸管狹窄、宮頸粘連等經血排出受阻的病史,或有子宮內膜異位癥家族史。3.1.2癥狀子宮內膜異位癥病變廣泛、形態多樣,具侵襲性和復發性,有性激素依賴的特點。包括痛經(繼發性,進行性加重)、慢性盆腔痛(chronicpelvicpain,Cpp)、深部性交痛、肛門墜痛等,且盆腔疼痛程度與病灶大小不一定成正比。臨床上約有20%的患者無明顯疼痛病史。3.1.2.3月經異常包括月經量多、經期延長、月經淋漓不凈或經前點滴出血。3.1.2.4不孕40%50%的患者合并不孕。3.1.2.5侵犯特殊器官的子宮內膜異位癥所致周期性非婦科癥狀侵及腸道可見消化道癥狀,如便頻、便秘、便血、排便痛;侵及膀胱可見尿頻、尿急甚至血尿;侵及輸尿管可見血尿、輸尿管擴張或腎積水;侵及肺及胸膜可見經期咯血及氣胸;術后切口子宮內膜異位癥可見瘢痕部位結節,以及與月經期密切相關的疼痛。3.1.2.6卵巢子宮內膜異位囊腫破裂卵巢子宮內膜異位囊腫破裂時,囊內容物流入盆腹腔可引起突發性劇烈腹痛,伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。3.1.3體征3.1.3.1腹部檢查子宮內膜異位囊腫較大且位置表淺時可于腹部及包塊,囊腫破裂時可有明顯的腹膜刺激征。3.1.3.2婦科檢查典型的盆腔子宮內膜異位癥可發現子宮后傾固定,子宮直腸陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方可及觸痛性結節及附件粘連性包塊。病變累及直腸陰道間隙時,可在陰道后穹窿觸及觸痛明顯或肉眼可T/CACM12852019視的結節病變或紫藍色斑點。如果臨床癥狀典型,即使盆腔檢查正常,也應考慮本病的診斷。3.1.4輔助檢查3.1.4.1影像學檢查B超檢查對卵巢子宮內膜異位囊腫和膀胱、直腸子宮內膜異位癥的診斷和評估有價值,有助于了解病灶位置、大小和形狀。盆腔CT及MRI檢查對浸潤直腸或陰道直腸隔深部病變的診斷和評估有意義,但不作為初選的診斷方法。3.1.4.2血清CA125測定血清CA25監測多用于重度子宮內膜異位癥和疑有深部異位病灶者。CA25診斷子宮內膜異位癥的敏感性和特異性均較低,血清CA25水平波動用于監測異位內膜病變活動情況更有臨床價值,有助于評估療效和預測復發。3.1.4.3腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查是確診盆腔子宮內膜異位癥的標準方法,可直接了解病灶范圍和程度。經腹腔鏡檢查盆腔可見病灶及病灶的活體組織病理檢查是確診的依據,但病檢陰性不能排除子宮內膜異位癥的診斷。3.1.4.4膀胱鏡或腸鏡檢查可疑膀胱子宮內膜異位癥或腸道子宮內膜異位癥,可行膀胱鏡或腸鏡檢查并取活檢,行病理組織學檢查,以排除器官本身的病變,特別是惡性腫瘤。3.2鑒別診斷3.2.1卵巢良性囊性腫瘤多為一側性,常無癥狀。檢查可及囊性包塊,表面光滑,邊界清楚,活動,無明顯壓痛。B超表現為形態規則的無回聲團塊或見分隔。3.2.2卵巢惡性腫瘤早期無癥狀,或僅有下腹脹,病情進展時多呈持續性腹痛腹脹,一般情況差,或呈現惡病質。B超顯示附件包塊為混合性或實性,血清CA25值顯著升高,多大于100IU/ml,HE4可升高。CT及MRI檢查有助于鑒別,腹腔鏡檢查或剖腹探查結合病理檢查可確診。3.2.3盆腔炎性包塊多有急性或反復發作的盆腔感染史,疼痛無周期性,疼痛加重時可伴發熱和白細胞增高,i血沉和CRP可升高,抗生素治療有效。3.2.4子宮腺肌病痛經癥狀與子宮內膜異位癥相似且更劇烈,常伴有月經量多,子宮多呈均勻性增大,質硬。經前期檢查時子宮增大觸痛明顯。常與子宮內膜異位癥并存。3.2.5原發性痛經痛經在初潮后即出現,雖然疼痛劇烈但持續時間短,常12天內消失,婦檢及B超未發現器質性病變可助鑒別。3.2.6其他子宮內膜異位癥囊腫破裂時,需與卵巢囊腫蒂扭轉、異位妊娠、黃體破裂及急性闌尾炎等鑒別。4辨證4.1辨證要點根據臨床表現、疼痛發生的時間、性質、部位、伴隨癥狀、體征及素體情況,并結合月經量、色、質及舌脈進行辨證。4.2證候分型4.2.1氣滯血瘀證經前或經期小腹脹痛或刺痛,拒按,甚或前后陰墜脹欲便,經行不暢,夾有血塊,塊下痛減,經126T/CACM12852019127量或多或少,經前心煩易怒,胸脅乳房脹痛,或盆腔有包塊或結節;舌質黯紅,或邊尖有瘀斑,舌苔薄白,脈弦澀。4.2.2寒凝血瘀證經前或經期小腹冷痛或絞痛,拒按,得溫痛減,月經延后、量少,色黯或夾血塊,伴形寒肢冷,面色青白,帶下量多、色白,大便不實,或不孕,盆腔有包塊或結節;舌質紫黯,舌苔白,脈沉緊。4.2.3濕熱瘀結證經前或經期小腹脹痛,肛門墜痛,經期延長、或淋漓不盡,色紅質稠或夾有黏液、i血塊,盆腔有包塊或結節,伴口膩,小便黃,大便干或黏滯不爽,帶下量多,色黃,味臭;舌質紅或黯紅,舌苔黃膩,脈弦滑。4.2.4痰凝血瘀證經前或經期小腹痛,拒按,經行不暢,月經延后,或伴量少、經色紫黯或黯紅,盆腔有包塊或結節,伴胸悶納呆,嘔惡痰多,形體肥胖,肢倦困重,或伴見不孕,帶下量多,色白黏稠;舌質紫黯紅,舌苔白膩,脈弦滑。4.2.5腎虛血瘀證經前或經期小腹墜痛,痛連腰骶,腰膝酸軟或腰骶脹痛,月經先后不定,量或多或少,經色淡黯或有血塊,伴面色晦暗,頭暈耳鳴,性欲減退,夜尿頻多,或不孕,或屢孕屢墮;舌質淡黯,或有瘀點,舌苔薄白,脈沉澀。4.2.6氣虛血瘀證經后數日內或經期小腹疼痛,或小腹及陰部墜痛,月經量多或少,經色淡質薄,伴面色少華,神疲乏力,唇甲色淡,納少便,白帶量多,質稀薄;舌質淡黯,舌邊有瘀斑、瘀點,舌苔薄白,脈沉細澀。5治療5.1治療原則子宮內膜異位癥的治療以活血化瘀為大法,分別佐以理氣行滯、溫經散寒、清熱除濕、祛痰散結、補腎溫陽、益氣健脾等法。遵循"急則治標,緩則治本"的原則,經期活血祛瘀,行氣止痛;非經期針對病因,注重調節臟腑功能,疏肝理氣,健脾補腎,兼顧正氣,配合調經、助孕、消散結。對于藥物治療后癥狀未緩解、局部病變加重或生育功能未恢復者,可中西醫結合治療;若子宮內膜異位癥囊腫大于5cm或發生破裂者應選擇手術治療。5.2分證論治5.2.1氣滯血瘀證(證據分級:ll/推薦級別:C)治法:行氣止痛,祛瘀消癮。主方:膈下逐瘀湯(《醫林改錯》)加減。組成:五靈脂、當歸、川芎、桃仁、牡丹皮、赤芍藥、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼。5.2.2寒凝血瘀證(證據分級:ll/推薦級別:D)治法:溫經散寒,祛瘀止痛。主方:少腹逐瘀湯(《醫林改錯》)加減。組成:小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當歸、川芎、肉桂、赤芍藥、蒲黃、五靈脂。5.2.3濕熱瘀結證(證據分級:N/推薦級別:D)治法:清熱除濕,化瘀止痛。主方:清熱調血湯(《古今醫鑒》)加減。組成:當歸、川芎、白芍藥、生地黃、黃連、香附、桃仁、紅花、延胡索、牡丹皮、莪術。T/CACM128520195.2.4痰凝血瘀證(證據分級:川/推薦級別:D)治法:化痰散結,活血化瘀。主方:開郁二陳湯(《萬世女科》)合活絡效靈丹(《醫學衷中參西錄》)加減。組成:陳皮、茯苓、蒼術、香附、川芎、半夏、青皮、莪術、檳榔、當歸、丹參、乳香、沒藥、甘草、木香。5.2.5腎虛血瘀證(證據分級:ll/推薦級別:D)治法:補腎益氣,活血化瘀。主方:補腎祛瘀方(《李祥云經驗方》)加減。組成:仙茅、淫羊藿、熟地黃、山藥、香附、三棱、莪術、雞血藤、丹參。5.2.6氣虛血瘀證(證據分級:ll/推薦級別:C)治法:益氣活血,祛瘀止痛。主方:理沖湯(《醫學衷中參西錄》)加減。組成:黃芪、黨參、白術、山藥、天花粉、知母、三棱、莪術、雞內金。5.3中成藥5.3.1丹莪婦康煎膏(證據分級:I/推薦級別:A)適用于氣滯血瘀證。5.3.2大黃蟲膠囊(丸)(證據分級:ll/推薦級別:C)適用于氣滯血瘀證。5.3.3桂枝茯苓膠囊(丸)(證據分級:I/推薦級別:B)適用于寒凝血瘀證。5.3.4少腹逐瘀顆粒(證據分級:ll/推薦級別:C)適用于寒凝血瘀證。5.3.5散結鎮痛膠囊(證據分級:I/推薦級別:A)適用于痰凝血瘀證。5.4中醫外治法5.4.1中藥直腸導入5.4.1.1中藥保留灌腸(證據分級:I/推薦級別:A)選用活血消瘢、行氣止痛類中藥:桂枝、乳香、沒藥、白花蛇舌草、皂角刺、赤芍藥、虎杖等。濃煎至100200mL,每次取藥液50100mL保留灌腸,每日1次,月經期停用。5.4.1.2中藥栓劑直腸導入(證據分級:ll/推薦級別:C)康婦消炎栓,用于濕熱瘀結證,每次1粒,每日1次,直腸納藥,月經期停藥。5.4.2針灸療法5.4.2.1針刺治療(證據分級:ll/推薦級別:D)實證:取中極、三陰交、地機、次膠,毫針瀉法。氣滯血瘀證配太沖、陽陵泉;寒凝血瘀證配命門、歸來。虛證:取關元、氣海、三陰交、足三里,毫針補法。氣虛血瘀證配脾俞、腎俞;腎虛血瘀證配太溪、肝前、腎俞。腹針:取中脘、下脘、氣海、關元、中極等穴,下腹痛、肛門墜脹、腰骶部疼痛加外陵、水道。(證據分級:I/推薦級別:C)5.4.2.2艾灸(證據分級:ll/推薦級別:D)取關元、中極、子宮、三陰交,經前12天,每日1次。可選擇懸灸、溫盒灸、艾灸治療儀施灸。128T/CACM128520195.4.3耳穴貼壓(證據分級:ll/推薦級別:C)選取雙側子宮、皮質下、神門、內分泌為主穴,隨證選取肝、腎、交感穴中12穴為配穴。5.4.4穴位貼敷三棱、莪術、乳香、沒藥、生蒲黃、全蝎、烏藥、地龍,研磨成粉,與生姜汁調勻,貼敷關元、中極、氣海、子宮、三陰交(證據分級:I/推薦級別:C)。也可用少量黃酒調七厘散貼敷神闕穴(證據分級:Ⅲ/推薦級別:D)。6預防調護6.1去除易患因素子宮內膜異位癥的發病由多種因素作用引起,其組織學發生復雜,因此預防作用有限,主要針對易患因素做好源頭防治。包括以下幾個方面:防止經血逆流,及時發現并治療引起經血排出不暢的疾病,經期避免劇烈運動及性生活;藥物避孕,對有高發家族史、容易戴器妊娠者,可選擇口服避孕藥抑制排卵,促進子宮內膜萎縮;防止醫源性子宮內膜的種植,規范各項手術操作,避免多次宮腔手術,保護子宮切口周圍術野,避免經前或經期行輸卵管通暢試驗及宮頸、陰道手術,或不必要的婦科檢查;提倡晚婚,但宜適時生育,尤其是伴有生殖內分泌紊亂相關疾病者。6.2飲食調護飲食調攝應根據患者的體質、疾病的臨床特點、食物的性、味、歸經采取合理的飲食搭配,忌過寒過熱,或偏嗜五味,以免引起機體陰陽失調、損傷正氣。由于子宮內膜異位癥具有性激素依賴的特點,在其預防調攝中應避免經常食用含有植物雌激素類的食物。129T/CACM12852019參考文獻[1]中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組.子宮內膜異位癥的診治指南[J].中華婦產科雜志.2015,50(3):161-169.[2]謝幸,茍文麗·婦產科學[M].北京:人民衛生t出版社.2013:269.[3]DunselmanGA,vermeulenN,BeckerC,etal.ESHREguideline:managementofwomenwithendome-triosis[J].HumanReproduction,2014,29(3):400412.[4]中華人民共和國衛生部·中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京:中國醫藥科技出版社,1993:268.[5]肖承棕·中醫婦科臨床研究[M].北京:人民衛生出版社,2009:292.[6]國家中醫藥管理局醫政司.22個專業95個病種中醫診療方案:痛經(子宮內膜異位癥、子宮腺肌病)診療方案[M].北京:中國中醫藥出版社,2011:549-554.[7]張玉珍.中醫婦科學[M].北京:中國中醫藥出版社,2002:139.[8]張翼,張曉紅,吳璐璐,等·膈下逐瘀湯治療氣滯血瘀型子宮內膜異位癥40例[J].湖南中醫雜志,2014,30(6):7274.(中醫文獻依據分類:;Jadad量表評分:2分)[9]凌娜,孟安琪.少腹逐瘀湯治療寒凝血瘀型內異癥療效觀察[J].中華中醫藥學刊,2011,29(5):11881190.(中醫文獻依據分類:Ⅲ;MINORS條目評價:14分)[10]曾倩,陳艷,李艷錦·攻補合治法治療頑固性痛經45例療效觀察[J].遼寧中醫雜志,2011,38(1):1314.(中醫文獻依據分類:Ⅲ;MINORS條目評價:14分)[11]陳玲·益氣化瘀法治療盆腔子宮內膜異位癥療效觀察[J].四川中醫,2008,26(9):8586.(中醫文獻依據分類:Ⅲ;MINORS條目評價:14分)[12]魏偉,陳玲,李萬紅·理沖湯加減配合針灸治療盆腔子宮內膜異位癥療效觀察[J].四川中醫,2015,33(9):151152.(中醫文獻依據分類:;Jadad量表評分:2分)[13]王宇慧,魏紹斌·中成藥治療子宮內膜異位癥和子宮腺肌病的辨證應用[J].中國計劃生育和婦產科,2015,7(2):13-15.[14]張博,趙繼華,尚鐵燕·丹莪婦康煎膏治療子宮內膜異位癥盆腔疼痛的療效觀察[J].臨床醫藥實踐,2010,19(06):360362.(中醫文獻依據分類:I;Jadad量表評分:2分)[15]李富娟·大黃蟲膠囊治療子宮內膜異位癥[J].中國實驗方劑學雜志,2013,19(4):297-299.(中醫文獻依據分類:II;Jadad量表評分:2分)[16]楊長群,汪向紅,蔣依伶·桂枝茯苓膠囊聯合米非司酮治療子宮內膜異位癥療效分析[J].河北醫藥,2015,37(2):194195.(中醫文獻依據分類:I;Jadad量表評分:3分)[17]吳愛華,楊蓉·少腹逐瘀顆粒治療原發性痛經療效觀察[J].新中醫,2013,45(12):104-105.(中醫文獻依據分類:I;Jadad量表評分:2分)[18]任艷麗,胡生海,張海礁·散結鎮痛膠囊治療112例子宮內膜異位癥的療效及跟蹤調查[J].實用診斷與治療雜志,2005,19(4):279280.(中醫文獻依據分類:I;Jadad量表評分:5分)[19]王曉潔·米非司酮聯合中藥保留灌腸治療復發性子宮內膜異位癥的臨床研究[J].中國醫藥導130T/CACM1285