抑郁障礙抑郁障礙以持續的嚴重的悲傷為特點，對于活動的興趣或是愉快感下降，并影響社會功能。確切病因尚不清楚，可能涉及遺傳、神經遞質水平的變化、神經內分泌功能的改變和社會心理因素。診斷根據病史。診斷根據病史。治療通常包括藥物、心理治療或兩者兼而有之，有時還包括電休克療法或快速經顱磁刺激(rTMS)。術語“抑郁”可指幾種抑郁障礙的任何一種。在《精神障礙診斷和統計手冊第5版》文本修訂（DSM-IV）中根據特定的癥狀分為：抑郁癥（通常稱為重癥抑郁）持續抑郁障礙(dysthymia)其他特定的或非特定的抑郁障礙根據病因學可以分為：經前期功能失調障礙軀體情況所致抑郁障礙物質/醫療所致抑郁障礙抑郁障礙可發病于任何年齡，但通常在10幾歲中期或20幾歲或30幾歲(見兒童和青少年抑郁癥)。在初級保健機構中，大約13%的患者被診斷為抑郁癥（2）。情緒低落和悲傷抑郁也經常用于描述失望（如經濟損失、自然災害、嚴重疾病）和喪失（如所愛之人的亡故）導致的低落或沮喪的情緒。但對于這種情緒的更好的術語是情緒低落和悲傷。與抑郁癥不同，自暴自棄和悲傷的負面情緒有以下幾點：以波動的形式出現，傾向于讓你感悟或想起那件刺激的事。當情況或事件改善時緩解可能會穿插一些積極的情緒和幽默不伴有普遍的無價值感和自我厭惡感情緒低落一般持續數天，而不是數周或數月，而且也不太可能有自殺觀念和社會功能的持續喪失。然而，導致情緒低落和悲傷的事件和應激源也可以導致重度抑郁發作，特別在易感人群中（如既往有抑郁病史或抑郁癥家族史）。在少數但數量可觀的患者中，悲傷可能會變得持續和致殘。這種情況被稱為長期悲傷障礙并且可能需要特別有針對性的治療。抑郁障礙的病因抑郁癥確切病因尚不清楚，但遺傳和環境因素都有作用。遺傳因素占一半以上（在晚發抑郁癥患者中所占較少）。因此，抑郁癥更常見于抑郁癥患者的一級親屬，同卵雙生子的同病率高。同樣，遺傳因素還會影響對不良事件抑郁反應的發生。其他理論集中于腦內神經遞質水平的變化，包括膽堿能、兒茶酚胺（去甲腎上腺素能或多巴胺能)、谷氨酸能和5-羥色胺(5-羥色胺)神經傳遞的異常調節。神經內分泌的失調可能因素之一，重點在于3個軸：下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸和下丘腦-垂體-生長激素。心理社會因素也有關。重大的生活應激尤其是分離和喪失通常見于抑郁癥發作之前，但是這些事件并不總是會導致持久嚴重的抑郁，除非是心境障礙易感人群。已經有過一次抑郁癥發作者再次發作的風險更高。內向和/或易于焦慮的人可能更容易患抑郁障礙，他們通常缺乏應對生活壓力的社交技巧。其他精神疾病的存在增加了患重度抑郁癥的風險。婦女患病的風險更高，但尚無理論解釋其原因。可能的因素包括以下幾點：對日常壓力的暴露程度更多或更高高水平的單胺氧化酶（一種降解神經遞質的酶，被認為對情緒很重要）更高的甲狀腺功能障礙患病率經期和更年期發生的內分泌變化在圍產期抑郁中，癥狀出現于孕期和產后4周內(產后抑郁);，可能與內分泌變化有關，但具體原因仍未知。在季節性情感障礙中，癥狀的出現是與季節有關的，典型的是在秋季或冬季。這種障礙往往發生于長而嚴寒的冬天氣候中。抑郁癥狀或是抑郁障礙還可見于各種常見疾病，包括甲狀腺疾病,腎上腺疾病,良性和惡性的腦腫瘤,中風,AIDS,帕金森病和多發性硬化(見表引起抑郁和躁狂癥狀的部分原因)。某些藥物，如皮質類固醇，一些beta-阻滯劑，干擾素和利血平也可導致抑郁癥。濫用某些物質和非法藥物（例如，酒精,安非他明）可能導致或伴隨抑郁癥。藥物中毒或戒斷也會導致短暫的抑郁癥狀。抑郁癥的癥狀和體征抑郁癥除了抑郁情緒外，還會導致認知、精神運動性和其他的功能紊亂（如注意力不集中、疲勞、性欲喪失、對原先感興趣的事幾乎完全喪失興趣、睡眠紊亂）。抑郁癥患者通常會有自殺觀念，并可能企圖自殺。也會共病其他精神癥狀或障礙（如焦慮和驚恐發作），有時會使診斷和治療復雜化。患有各種形式抑郁癥的患者更有可能濫用酒精或非法藥物，試圖自我治療睡眠障礙或焦慮癥狀；然而，抑郁癥并不是導致酒精使用障礙和其他物質使用障礙的常見原因。抑郁癥病人還更可能成為重度吸煙者并且忽視自己的健康，增加罹患或是加重其他疾病的風險（如慢性阻塞性肺疾病[COPD]）。抑郁癥還會降低保護性的免疫反應。抑郁癥增加心血管疾病、心梗（MIs）和卒中的風險，因為抑郁癥會釋放增加凝血的細胞因子和物質，降低心律變異度。重度抑郁癥（單相抑郁癥）患者可能看起來很痛苦、眼中含淚、眉頭緊皺、嘴角下垂、萎靡的姿勢、眼神接觸差、缺乏面部表情、肢體活動和語言變化（如聲音很小、缺乏韻律、使用單音節詞）。外表可能會和帕金森病混淆。有些患者的抑郁情緒嚴重到眼淚都哭干了，他們通常無法體驗情感而覺得世界變得沒有顏色和生氣。營養狀況可能嚴重受損，需要立即進行干預。一些抑郁癥患者忽視個人衛生，甚至忽視他們的孩子、其他親人或寵物。重度抑郁癥的診斷需要≥5項(1)以下內容，并且在2周內幾乎每天存在，其中抑郁情緒和喪失興趣至少存在一項：大部分時間都情緒低落大部分時間對幾乎所有活動都缺乏興趣或樂趣明顯的體重增加或減少（>5％），食欲增加或降低失眠（通常為睡眠維持障礙），或睡眠過多他人觀察到的精神運動性激越或遲滯（未自我報告）疲勞或乏力無價值或過度或不適當的內疚思考能力下降或注意力不集中或猶豫不決反復出現自殺觀念，企圖自殺，或自殺的具體計劃持續性抑郁障礙根據的表述《默沙東診療》，抑郁癥狀持續≥2年以上無緩解可診斷持續性抑郁障礙（PDD），包括了以往的慢性抑郁癥和惡劣心境。通常為青少年期隱匿起病，會持續多年或數十年。癥狀的數量經常波動但從未達到抑郁癥發作的診斷。患者存在習慣性的憂郁、悲觀、缺乏幽默、被動、嗜睡、內向、對自我和他人吹毛求疵而且抱怨。PDD患者，都更可能伴發焦慮障礙、物質濫用障礙或人格障礙（如邊緣性人格障礙）。持續抑郁癥的診斷(2)需要患者在≥2年的時間內多數時間存在情緒低落，并存在≥2項以下情況：食欲不振或暴飲暴食失眠或睡眠過度乏力或疲勞自卑注意力不集中或難以作出決定絕望感經前期功能失調障礙經前期功能失調障礙是指與月經周期明顯相關的心境和焦慮癥狀，在月經前期發病，月經過后癥狀緩解。癥狀必須是在過去一年中的多數月經周期中存在。表現類似但重于經前期綜合征，具有顯著的臨床癥狀和/或社交或工作的明顯受損。這種障礙可能開始與月經初潮后的任何時間，在更年期時惡化，但絕經后停止。據估計，經期女性的患病率為3%至8%（3）。經前焦慮癥的診斷(4)需要患者在月經前一周存在≥5項以下癥狀。癥狀必須開始月經開始后幾天內明顯緩解或在一周內消失。癥狀必須包括≥1項：明顯的情緒波動（如突然感到傷心或淚流滿面）明顯的易激惹或人際沖突增加明顯的悲傷、無助或自我貶低感明顯的焦慮，緊張，或上邊緣的崩潰感另外，還需具備≥1項的下列表現：對日常活動興趣降低注意力集中困難乏力或疲勞食欲改變，暴飲暴食，或對特定食物的渴求睡眠過多或失眠壓倒感或失控感軀體癥狀，如乳房脹痛或腫脹，關節或肌肉疼痛，腫脹感和體重增加長期悲傷障礙長期悲傷是失去親人后持續的悲傷。它與抑郁癥的不同之處在于，悲傷與特定的損失有關，而不是與抑郁癥相關的更普遍的失敗感。與正常的悲傷相反，這種情況可能會導致嚴重的殘疾，需要專門為長期悲傷障礙設計的治療。用于診斷在長期悲傷的情況下，悲傷反應（以對死者的持續渴望或向往和/或全神貫注為代表）持續一年或更長時間，并且是持久的、普遍的和超出文化規范的（5）。還必須伴隨≥上個月出現以下3項，達到導致痛苦或殘疾的程度(5)：身份混亂感（例如，感覺自己的一部分已經死亡）對死亡的明顯懷疑避免提醒丟失與死亡相關的強烈情感痛苦（例如悲傷）難以參與正在進行的生活情緒麻木無意義的感覺強烈的孤獨一些有用的篩選工具包括InventoryofComplicatedGrief和BriefGriefQuestionnaire。其他抑郁障礙不符合抑郁癥的全部診斷標準，但抑郁癥狀引起臨床顯著苦惱或功能損害被歸為其他抑郁障礙（特定或非特定）。存在反復發作的≥4項其他抑郁癥狀，持續時間<2周，不符合其他心境障礙診斷（如復發性短暫抑郁）和抑郁持續時間較長但癥狀不符合其他抑郁障礙。特別標注抑郁癥和持續性抑郁障礙可能包括一項或多項特別標注以描述抑郁發作的臨床特征：焦慮：患者感到嚴重的緊張和不安，注意力難以集中，擔心或害怕發生可怕的事情，或者覺得會失去自我控制。混合特征：患者同時存在≥3項躁狂或輕躁狂癥狀（如情緒高漲，夸大，更夸夸其談，思維奔逸，睡眠減少）。患有此類抑郁癥的患者發生雙相情感障礙的風險增加。內源性患者對幾乎所有活動喪失樂趣或對通常的愉快刺激無法反應。他們表現為沮喪和絕望、過度的或是不恰當的內疚、早醒、明顯的精神運動性遲滯或是激越、顯著的食欲減退或體重下降。非典型：患者的情緒對正性事件有暫時的提高（如孩子的探訪）。他們也有≥2項以下情況：對感知的批評或拒絕過度反應，沉重麻痹感（沉重感或下垂感，通常在四肢），體重增加或食欲增加，嗜睡。精神病性：患者存在妄想和/或幻覺。妄想通常表現為犯了不可原諒的過失或罪惡、罹患了不可治療或是令人羞恥的疾病或是被迫害。幻覺可能是聽覺（例如，聽力指責或譴責的聲音）或視覺。如果只有耳聞人語，應仔細檢查患者描述的聲音是否為真正的幻聽。緊張：患者存在嚴重的精神運動性遲滯，過度的無目的行為和/或退縮，某些患者會存在做鬼臉、模仿言語或是模仿運動。圍產期：發病是在懷孕期間或分娩后4周內。精神病特征可能存在：殺嬰行為通常和存在殺死嬰兒的命令幻聽或嬰兒被附身的妄想的精神病性發作相關。季節性：在每年的特定時間發作發作，通常在秋天或冬天。抑郁障礙的診斷DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,5thed,TextRevisioncriteria全血細胞計數(CBC)、電解質、促甲狀腺激素(TSH)、維生素B12和葉酸水平，以排除可能導致抑郁癥的一般醫學疾病診斷根據前文所述癥狀和體征是否符合抑郁障礙的診斷標準特定的封閉式問題有助于判斷患者是否滿足DSM-5中關于抑郁癥的診斷標準。抑郁障礙與普通的情緒波動的鑒別在于，抑郁障礙癥狀通常非常嚴重，給患者帶來明顯痛苦，或影響了其社交、職業和其他重要社會功能。痛苦和功能受損的程度（軀體、社會和職業）以及病程的長短是對嚴重性進行分級的依據。醫生應該很溫和但必須直接詢問患者是否有傷害自己或他人的觀念和計劃，既往的自殺企圖。精神病性癥狀和緊張癥提示抑郁嚴重。憂郁綜合癥表明嚴重的抑郁癥。合并軀體癥狀、物質濫用、焦慮障礙可增加嚴重性。鑒別診斷抑郁需要和情緒低落和悲傷相鑒別，其他的精神障礙（如焦慮障礙）也可能混淆診斷。有時可能存在不止一種診斷。抑郁癥（單相抑郁）一定要和雙相情感障礙相鑒別。老年患者中，抑郁癥有時會表現為抑郁性癡呆（以往稱假性癡呆）與癡呆的表現極其類似，如注意力下降、精神運動性遲滯。另外，早期的癡呆也可以存在抑郁。總體而言，如果診斷不明確，應先嘗試抗抑郁治療。鑒別持續性抑郁障礙（如惡劣心境）與物質濫用有時很困難，特別是兩者可能合并存在并相互影響。一般的醫學疾病也必須被排除在抑郁癥狀的原因之外。甲狀腺功能減退是常見的導致抑郁的疾病，特別是在老年人中。帕金森病的表現與抑郁癥類似（如乏力、缺乏表情、行動減少）。詳細的神經系統體檢可排除。篩查一些簡單的調查問卷可用于抑郁篩查。篩查問卷幫助發現一些抑郁癥狀，但不能單獨用于診斷。然而，這些工具中有許多可用于識別需要更詳細評估的高危人群。一些更廣泛使用的篩選工具包括PatientHealthQuestionnaire-9(PHQ-9)和BeckDepressionInventory(BDI)。實驗室檢查抑郁癥沒有特異性的實驗檢查。但實驗室檢查對于排除引起抑郁的軀體疾病是必需的(見表抑郁癥的一些原因)。測試包括全血細胞計數、促甲狀腺激素水平和常規電解質、維生素B12和葉酸水平，對于老年男性，睪酮水平。有時也需進行毒品檢測。抑郁障礙的治療支持心理治療Medications（藥物應用史）有些癥狀可以自行緩解，特別是程度較輕病程較短。對于輕度抑郁可以給予一般的治療和心理治療。中度至重度抑郁癥可以通過藥物治療、心理治療或兩者兼而有之來治療，有時電休克療法或者經顱磁刺激。有些患者需要多種藥物合并使用。服藥1~4周后癥狀才出現緩解。抑郁癥，尤其是患有抑郁癥的患者>1次發作，有可能復發；因此，嚴重的病例往往需要長期使用藥物進行維持治療。多數抑郁癥患者在門診治療。當患者出現自殺觀念，特別是缺乏家庭支持時，需要住院治療。同樣對于伴有精神病性癥狀和軀體疾病的患者也需要住院治療。物質濫用患者的抑郁癥狀通常在藥物戒斷后的數月內消失。藥物濫用時，抗抑郁藥物的療效十分有限。全身性疾病或藥物中毒引起的抑郁癥狀首先要治療原發病。對于診斷不明確、癥狀不穩定、有自殺觀念或感到無望的患者，嘗試性的運用抗抑郁藥物或心境穩定劑治療將是有益的。長期悲傷障礙可能會受益于專門針對這種障礙的心理治療(1)。早期支持醫生可能需要每周一次或每兩周一次對患者的病情進行了解，提供支持和教育直到療效穩定。電話訪問可以作為門診的補充。病人和他們的親人可能會對患有精神疾病的想法感到擔心或尷尬。醫務人員可以向患者作以下解釋：抑郁癥是由生物學紊亂引起的嚴重疾病，需要專業治療并且預后比較好。并可以告訴患者及其家人抑郁癥不是患者性格缺點（如懶惰、虛弱）的反應。還應告訴患者病情的恢復過程會有波動，讓他們事先所準備應對無助感并提高依從性。鼓勵患者逐漸增加活動（如散步、有規律的鍛煉等），通過社會交往來平衡他們活動退縮的欲望。醫生應提醒患者不要自責，告訴他們這些想法也是疾病表現的一部分，隨著疾病的好轉會消失的。心理治療大量隨機試驗已經表明，心理治療，特別是認知行為治療和人際治療，對于具有重性抑郁障礙的患者是有效的，以治療急性癥狀和減少復發的可能性(2)。輕度抑郁患者的預后優于嚴重抑郁癥，但嚴重抑郁的患者改善的幅度更大。抑郁癥的藥物治療幾類藥物可用于治療抑郁癥：選擇性5-羥色胺再攝取抑制（SSRIs）5-HT調質（5-HT2阻斷劑）5-HT-去甲腎上腺素再攝取抑制劑多巴胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑雜環抗抑郁藥單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）褪黑激素能抗抑郁藥氯胺酮和艾氯胺酮藥物選擇可以依據既往對某種特定抗抑郁藥的反應。另外，SSRIs是一線藥物。盡管不同的SSRIs對典型病例同樣有效，但某些特性使它們或多或少適用于某些患者（見表抗抑郁藥）。電休克治療（ECT）ECT涉及在受控條件下對癲癇發作的電感應。其作用機制尚不確定，但癲癇發作的產生似乎是其抗抑郁作用不可或缺的一部分。現代電痙攣在全身麻醉下進行，通常耐受性良好，但可能會出現嚴重的混亂和記憶障礙。大多數情況會在ECT療程后6個月內改善并得到解決，但逆行性遺忘可能會長期持續。對于ECT前幾個月的記憶尤其如此。有基線認知缺陷的患者、接受雙側治療的患者、老年患者和接受鋰治療的患者發生記憶障礙和意識模糊的風險較高。如果藥物治療無效，以下情況可以使用ECT：有自殺傾向的嚴重抑郁癥伴有激越或精神運動遲滯的抑郁癥伴有妄想癥狀的抑郁癥孕期抑郁癥拒食患者也需要進行電休克治療以挽救生命。電休克治療對精神病性抑郁也有效。6