20XX主講人：XXX時間：202X.X《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》要點解讀目錄CONTENTS心力衰竭的分類與診斷標準更新心力衰竭的藥物治療進展心力衰竭的器械治療與手術干預心力衰竭合并癥的管理心力衰竭患者的長期管理與康復0102030405心力衰竭的分類與診斷標準更新PART01射血分數降低的心衰（HFrEF）射血分數（LVEF）≤40%，是心衰最嚴重的類型，常伴有明顯的癥狀和體征，如呼吸困難、乏力、水腫等，預后較差。近年來，針對HFrEF的藥物治療取得突破性進展，如SGLT2i（鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑）等新藥的應用，顯著改善了患者的預后。射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）LVEF在41%~49%之間，臨床特征與HFrEF相似，但死亡率相對較低，更接近HFpEF。目前對于HFmrEF的治療，多采用與HFrEF相似的藥物治療方案，但還需進一步研究以明確其最佳治療策略。射血分數改善的心衰（HFimpEF）基線LVEF≤40%，隨訪期間LVEF>40%且較基線增加≥10%。這類患者雖然LVEF有所改善，但并不意味著心肌完全恢復，仍需繼續治療以預防心衰復發和左心室功能障礙。射血分數保留的心衰（HFpEF）LVEF≥50%，患者可能有心衰的癥狀和體征，但心臟收縮功能正常，主要問題在于心臟舒張功能障礙。HFpEF的診斷較為復雜，需排除其他原因導致的癥狀，并結合利鈉肽水平、超聲心動圖等檢查結果綜合判斷。心衰的分類血漿利鈉肽（BNP或NT-proBNP）檢測是心衰篩查、診斷和預后評估的重要工具。BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L時通常可排除急性心衰；BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L時通常可排除慢性心衰，但其敏感性和特異性相對較低。根據年齡和腎功能進行分層，NT-proBNP達到一定水平時可診斷急性心衰，如50歲以下患者NT-proBNP>450ng/L，50~75歲>900ng/L，75歲以上>1800ng/L，腎功能不全時>1200ng/L。生物標志物的應用經胸超聲心動圖是評估心臟結構和功能的首選方法，可提供房室容量、室壁厚度、瓣膜功能等重要信息。心臟磁共振（CMR）是測量左/右心室容量、質量和LVEF的“金標準”，尤其適用于超聲心動圖無法明確診斷的情況，還可用于評估心肌纖維化/瘢痕。胸部影像學檢查有助于識別肺淤血/水腫和心臟增大，但結果正常不能完全排除心衰。影像學檢查的重要性診斷標準的更新心力衰竭的藥物治療進展PART02SGLT2i通過抑制腎臟對鈉和葡萄糖的重吸收，增加鈉、鉀、尿酸的排泄，降低血壓，減輕心臟負荷。在慢性心衰治療中，SGLT2i可顯著降低心衰住院風險和心血管死亡風險，無論患者是否合并糖尿病，均能帶來獲益。例如，達格列凈和恩格列凈在多項研究中顯示出對心衰患者的良好療效，已成為心衰治療的重要藥物之一。01SGLT2i的作用機制與臨床效果推薦用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級、LVEF≤40%的HFrEF患者，以及HFmrEF和HFpEF患者。使用時需注意監測血糖、電解質水平，避免低血糖、低血壓等不良反應。對于腎功能不全或嚴重肝功能損害的患者，需謹慎使用或調整劑量。02SGLT2i的適用人群與注意事項SGLT2i的應用ACEI和ARB是心衰治療的經典藥物，適用于不能耐受ARNI的患者。使用ACEI時需從小劑量開始，逐漸滴定至目標劑量，同時監測血壓、腎功能和血鉀水平。對于不能耐受ACEI的患者，可選擇ARB作為替代。在心衰治療中，ACEI/ARB與β受體阻滯劑、MRA等藥物聯合使用，可進一步改善患者的預后。ACEI/ARB的適用情況與調整策略ARNI（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑）結合了ARB和腦啡肽酶抑制劑的雙重作用，可升高利鈉肽、緩激肽等內源性血管活性肽的水平，進一步降低心衰患者的死亡率和住院率。在NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級的HFrEF患者中，ARNI可作為一線治療藥物，替代ACEI或ARB，尤其適用于能夠耐受ACEI/ARB的患者。例如，沙庫巴曲纈沙坦是目前唯一被批準用于治療心衰的ARNI，多項研究表明其在降低心衰相關事件方面優于傳統的ACEI。ARNI的優勢與臨床應用ARNI/ACEI/ARB的優化使用β受體阻滯劑通過抑制交感神經系統的過度激活，降低心肌耗氧量，改善心臟功能，降低心衰患者的死亡率和住院率。常用的β受體阻滯劑包括琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛等，這些藥物在HFrEF患者中均顯示出良好的療效。例如，長期使用β受體阻滯劑可使心衰患者的左心室射血分數（LVEF）得到改善，提高運動耐量，減少心律失常的發生。0102β受體阻滯劑的臨床價值β受體阻滯劑應從小劑量開始，每隔2~4周劑量加倍，逐漸滴定至目標劑量或最大耐受劑量，并長期維持使用。使用過程中需密切監測心率、血壓、體重等指標，注意觀察患者是否有心衰加重、心動過緩、低血壓等不良反應。對于心率<50次/min或出現二度及以上房室傳導阻滯的患者，應減量或停藥。使用方法與注意事項β受體阻滯劑的合理應用心力衰竭的器械治療與手術干預PART03CRT的適應證與臨床效果CRT適用于藥物治療效果不佳、存在心臟失同步的慢性HFrEF患者，可改善心功能、減輕癥狀、降低心衰住院率和死亡率。適應證包括竇性心律、QRS時限≥150ms、LVEF≤35%的患者，以及需要高比例心室起搏的HFrEF患者。例如，對于LBBB（左束支傳導阻滯）的患者，CRT的療效更為顯著，可顯著改善患者的預后。BIV（雙心室起搏）是CRT的經典方法，證據充分，適用于大多數患者。CSP（傳導系統起搏）包括HBP（希氏束起搏）和LBBP（左束支起搏），在部分患者中具有潛在優勢，但需根據患者的具體情況選擇合適的起搏方法。當首選CRT方法失敗或糾正心臟不同步效果不佳時，應考慮嘗試其他方法，如雙間隔起搏聯合冠狀靜脈起搏。CRT的方法學選擇心臟再同步化治療（CRT）ICD的適應證與預防作用ICD主要用于心衰患者心臟性猝死的一級和二級預防，可顯著降低患者的死亡率。一級預防適用于優化藥物治療后LVEF≤35%、預期生存期>1年的患者；二級預防適用于發生過血流動力學不穩定的室性心律失常的患者。例如，在缺血性心臟病患者中，心肌梗死后至少40天且LVEF≤35%時，植入ICD可有效預防心臟性猝死。ICD的使用注意事項ICD植入后需定期隨訪，監測設備功能和患者的心律情況。患者需避免強磁場和高電壓環境，以免影響ICD的正常工作。對于ICD頻繁放電的患者，需評估原因并調整治療方案。0102植入式心律轉復除顫器（ICD）CCM的作用機制與適用人群CCM通過在心室絕對不應期進行非興奮性電刺激，增強心肌收縮力，改善心臟功能。適用于LVEF在25%~45%之間、NYHA心功能Ⅲ級且QRS<130ms（無CRT適應證）、藥物治療無效的慢性心衰患者。例如，多項RCT研究顯示CCM能顯著提高患者的運動耐量和生活質量，為這部分患者提供了新的治療選擇。CCM的臨床應用與效果評估CCM治療需在專業醫療團隊的指導下進行，治療過程中需密切監測患者的心功能和癥狀變化。通過定期評估患者的運動耐量、生活質量評分等指標，判斷CCM治療的效果，并根據需要調整治療方案。心臟收縮力調節器（CCM）心力衰竭合并癥的管理PART04房顫的管理策略房顫是心衰患者最常見的心律失常，二者互為因果，心衰合并房顫患者血栓栓塞風險顯著增加。抗凝治療是心衰合并房顫患者的重要管理措施，需根據CHA2DS2-VASc評分評估血栓栓塞風險，對于評分≥2（男性）或≥3（女性）的患者，推薦長期口服抗凝藥物。節律控制和心室率控制是心衰合并房顫患者的兩種主要治療策略。導管消融是近年來研究的熱點，多項研究表明導管消融可顯著降低心衰合并房顫患者的全因死亡率和心衰住院率。Part01其他心律失常的處理對于心衰合并其他類型的心律失常，如室性心動過速、心室顫動等，應積極尋找并糾正誘因，如電解質紊亂、心肌缺血等。β受體阻滯劑是唯一可降低HFrEF患者猝死風險的抗心律失常藥物，對于有癥狀的室性心動過速患者，可考慮植入ICD以提高生存率。Part02心衰合并心律失常的處理鐵缺乏的診斷與危害靜脈補鐵治療的效果與應用對于HFrEF合并鐵缺乏的患者，靜脈補鐵治療可顯著改善患者的生活質量，緩解心衰癥狀。例如，多項RCT研究證實靜脈補鐵（如羧基麥芽糖鐵）可降低心衰患者的再住院風險，改善運動耐量和生活質量。靜脈補鐵治療需在專業醫療團隊的指導下進行，注意監測患者的血常規、血清鐵蛋白等指標，避免過量補鐵導致的不良反應。鐵缺乏在心衰患者中較為常見，無論是否合并貧血，均會降低患者的運動耐量和生活質量，增加全因死亡和再住院率。診斷鐵缺乏需檢測全血細胞計數、血清鐵蛋白濃度和轉鐵蛋白飽和度。絕對鐵缺乏定義為鐵蛋白<100μg/L，相對鐵缺乏定義為鐵蛋白100~299μg/L且轉鐵蛋白飽和度<20%。心衰合并鐵缺乏的治療心力衰竭患者的長期管理與康復PART0501患者教育是心衰管理的重要組成部分，內容包括心衰的基礎知識、癥狀監測、藥物治療依從性、飲食指導、生活方式干預等。通過教育可提高患者的自我管理能力和藥物依從性，有助于改善生活方式，減少心衰再住院和死亡率。例如，教育患者識別心衰加重的早期癥狀，如呼吸困難加重、水腫加重、體重增加等，并指導患者在出現這些癥狀時及時調整藥物劑量或就醫。教育內容與重要性02患者教育可通過多種方式進行，如門診隨訪、社區講座、線上課程、發放宣傳資料等。醫療團隊應根據患者的具體情況制定個性化的教育計劃，并定期評估教育效果，及時調整教育內容和方式。教育方式與實施患者教育與自我管理運動康復的益處與適應證心臟康復可改善心衰患者的心功能、運動耐量和生活質量，降低心衰住院率和死亡率。適應證包括NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ級的穩定性心衰患者，病情較重的患者可在監督下進行心臟康復。例如，有規律的有氧運動可顯著改善心衰患者的運動耐量，減少心衰住院次數。運動處方的制定與實施運動處方應根據患者的心功能、運動能力和個人喜好制定，包括運動類型、強度、時間、頻率等。醫療團隊應定期評估患者的運動康復效果，根據患者的病情變化調整治療方案，確保運動康復的安全性和有效性。0102心臟康復與運動指導制定合理的隨訪計劃是心衰管理的關鍵環節，隨訪頻率應根據患者的具體情況而定。對于心衰易損期（出院后2~3個月）的患者，建議1~2周進行一次隨訪；病情穩定的患者可每3~