中國血脂管理指南2023版解讀202X匯報人：XXX匯報時間：202X目錄Catalogue血脂檢測與篩查指南的特色與創新2.1.指南修訂背景與意義特殊人群的血脂管理4.5.血脂管理原則3.指南修訂背景與意義01202X近幾十年來，中國人群血脂異常患病率不斷升高，超過1/3的成年人存在血脂異常問題。動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是我國城鄉居民第一位死因，占死因構成的40%以上，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是其致病性危險因素。患病率上升與危害成年人血脂異常的知曉率、治療率和控制率處于較低水平，居民主動開展血脂監測的意識不夠。與高血壓和糖尿病相比，血脂管理面臨的防治工作非常艱巨，血脂篩查和管理在基層醫療機構有待加強。管理現狀與不足《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》發布后，世界范圍內血脂領域的研究取得了突破性進展，如降脂藥物的聯合應用和新藥的出現，促使諸多國外血脂指南進行了更新和修訂。我國血脂管理需要結合最新研究數據和臨床經驗，制定更符合國情的指南，以全面提升血脂管理水平，推進ASCVD防治。指南修訂的必要性我國血脂異常現狀血脂檢測與篩查02202X010203常規檢測項目臨床血脂檢測的常規項目包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）可通過計算獲得，是降脂治療的次要干預靶點。其他檢測項目載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）（Lp（a））等已被越來越多臨床實驗室作為血脂檢測項目。部分有條件的單位可進行小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）、脂蛋白顆粒或亞組分等檢測，其臨床應用價值也日益受到關注。檢測注意事項血脂檢測應采用空腹血清樣品，采血前至少2周內保持日常飲食習慣和體質量穩定，24小時內不進行劇烈身體活動，坐位休息至少5分鐘。若初次測定血脂結果異常，建議間隔1~2周再測1次，2次的差異若<15%，可取平均數值作為個體基線水平。血脂檢測項目有ASCVD病史者；存在多項ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；有早發ASCVD家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD），或有家族性高脂血癥患者；皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。血脂檢測應列入小學、初中和高中體檢的常規項目，FH先證者的一級和二級親屬均應進行血脂篩查，增加FH的早期檢出率。篩查對象<40歲成年人每2~5年進行1次血脂檢測（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40歲成年人每年至少應進行1次。ASCVD高危人群應根據個體化防治的需求進行血脂檢測，在上述人群接受的血脂檢測中，應至少包括1次Lp（a）的檢測。篩查頻率血脂篩查有利于及早發現血脂異常人群，提高血脂異常早期檢出率和知曉率，為ASCVD風險評估與干預治療提供依據，是提高血脂管理水平和降低ASCVD風險的重要手段。篩查意義血脂篩查對象與頻率血脂管理原則03202X評估流程推薦采用基于我國人群長期隊列研究建立的“中國成人ASCVD總體發病風險評估流程圖”進行風險評估。對<55歲且ASCVD10年風險為中危者進一步進行余生風險評估，ASCVD10年風險為中危且余生風險不屬于高危的個體，應考慮結合風險增強因素決定干預措施。風險分層的意義依據ASCVD危險分層進行不同強度干預是血脂管理的核心策略，ASCVD總體風險評估是血脂管理決策的基礎。不同風險等級的個體，其血脂干預靶點的目標值不同，通過風險評估可以更精準地制定個體化的血脂管理方案，提高治療效果和降低心血管事件風險。風險評估的應用在臨床實踐中，醫生可以根據風險評估結果，為患者制定個性化的血脂管理計劃，包括生活方式干預和藥物治療方案。風險評估還可以幫助醫生和患者更好地溝通，提高患者對血脂管理的重視程度和依從性，共同參與ASCVD的預防和治療。010203ASCVD總體風險評估LDL-C是防治ASCVD的首要干預靶點，大量臨床研究證實，降低LDL-C水平可以顯著降低ASCVD風險。在絕大多數降脂干預研究中發現，只要降低LDL-C，心血管事件風險就能下降，因此將LDL-C作為首要干預靶點具有重要的臨床意義。首要干預靶點非HDL-C為次要干預靶點，非HDL-C包含LDL-C和富含載脂蛋白B的脂蛋白膽固醇，能更全面地反映患者致動脈粥樣硬化脂蛋白特征，降低非HDL-C也可進一步降低心血管事件風險。對于LDL-C達標后，非HDL-C仍高（≥2.3mmol/L）的ASCVD高危及以上患者，可同時采用二十碳五烯酸（EPA）治療以進一步降低ASCVD風險。次要干預靶點基于大規模臨床研究的結果，為了有效降低ASCVD風險，提出了不同風險等級個體LDL-C和非HDL-C的目標值。例如，對于ASCVD超高危患者，LDL-C目標值<1.4mmol/L，非HDL-C目標值<2.2mmol/L；對于ASCVD高危患者，LDL-C目標值<1.8mmol/L，非HDL-C目標值<2.6mmol/L等，具體目標值需根據患者的風險分層進行個體化設定。目標值的確定血脂干預靶點及目標值01首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體質量、戒煙和限制飲酒等。合理膳食對血脂影響較大，主要是限制飽和脂肪酸及反式脂肪酸的攝入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纖維及魚類的攝入。對ASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者，應特別強調減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應在300mg以下。02他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎，推薦起始使用常規劑量或中等強度他汀類藥物。當LDL-C不能達標時，可聯合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑或/和前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。對于ASCVD超高危患者，當基線LDL-C較高（未使用他汀類藥物患者LDL-C≥4.9mmol/L，或服用他汀類藥物患者LDL-C≥2.6mmol/L），預計他汀類藥物聯合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達標時，可考慮直接聯用他汀類藥物和PCSK9抑制劑，以保證患者LDL-C早期達標。生活方式干預藥物治療降脂治療中監測的目的包括觀察是否達到降脂目標值以及了解藥物的潛在不良反應。根據評估結果，優化藥物治療方案，不建議輕易停藥。開始藥物治療后4~6周隨訪1次，安全達標后3~6個月隨訪1次，以確保治療的有效性和安全性。治療過程的監測與隨訪03降脂治療策略特殊人群的血脂管理04202X血脂異常特點糖尿病患者的血脂異常特點為甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）正常或輕度升高。此時采用LDL-C作為降脂目標可能低估患者ASCVD風險，而非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）包含LDL-C和富含載脂蛋白B的脂蛋白膽固醇，能更好反映患者致動脈粥樣硬化脂蛋白特征。管理策略糖尿病患者推薦采用LDL-C和非HDL-C同時作為降脂目標。≥40歲的糖尿病患者均為高危，1型糖尿病病程≥20年可作為高危；而<40歲的糖尿病患者，應結合ASCVD其他因素（高血壓、吸煙、HDL-C）和（或）靶器官損害確定ASCVD風險。對于ASCVD風險為中、低危的糖尿病患者，均應將LDL-C控制在2.6mmol/L以下，非HDL-C控制在3.4mmol/L以下。治療與監測在生活方式干預的基礎上，對于血脂不達標的糖尿病患者，應考慮使用他汀類藥物等降脂藥物進行治療。定期監測血脂水平，評估治療效果和調整治療方案，同時注意監測血糖控制情況和藥物不良反應，以實現糖尿病患者血脂和血糖的綜合管理，降低ASCVD風險。糖尿病患者特殊性≥75歲老年人常患有多種慢性疾病需服用多種藥物，要注意藥物間的相互作用和不良反應。高齡患者大多有不同程度的肝腎功能減退，降脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，應根據治療效果調整降脂藥物劑量并監測肝腎功能和肌酸激酶（CK）。管理策略對≥75歲老人的ASCVD一級預防，除考慮ASCVD發病風險外，還需要評估生理功能狀態、認知狀態、多病共患、多重用藥等老年綜合征特點，更需個體化選擇，以實現延長健康預期壽命并縮短殘疾壽命的終身獲益目標。因尚無高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標的隨機對照試驗（RCT），對高齡老年人他汀類藥物治療的靶目標不作特別推薦，但可根據患者的具體情況和耐受性進行個體化治療。治療與監測在治療過程中，應密切監測患者的肝腎功能和藥物不良反應，及時調整治療方案。對于合并ASCVD的高齡老年人，應根據其整體健康狀況和風險收益比，綜合考慮是否進行降脂治療以及選擇合適的降脂藥物和劑量，以確保治療的安全性和有效性。75歲及以上老年人由于經濟和社會發展所帶來的膳食模式轉變、身體活動減少以及不良生活方式等，我國兒童青少年脂質異常血癥發生率呈上升趨勢，檢出率高達20.3%~28.5%。兒童及青少年血脂異常缺乏統一標準，根據美國兒童血脂異常標準，國內提出了我國兒童及青少年血脂篩查及血脂異常定義標準。血脂異常現狀對下列情況的兒童及青少年建議進行血脂篩查：一級或二級親屬中女性<65歲或男性<55歲有心肌梗死、心絞痛、腦卒中、冠狀動脈旁路移植術（CABG）、支架置入、血管成形術、猝死；父母TC≥6.2mmol/L或有已知的脂質異常病史；有皮膚黃瘤或腱黃瘤或脂性角膜弓；有糖尿病、高血壓、肥胖（2~8歲）或超重（12~16歲）或有吸煙行為。我國兒童及青少年血脂異常參考標準為：TC<4.4mmol/L為合適水平，4.4~<5.2mmol/L為臨界升高，≥5.2mmol/L為異常；LDL-C<2.8mmol/L為合適水平，2.8~<3.4mmol/L為臨界升高，≥3.4mmol/L為異常等。篩查與診斷對于確診的家族性高膽固醇血癥（FH）兒童，應盡早啟動他汀類藥物治療（≥8歲），他汀類藥物治療后仍≥4.0mmol/L可聯合膽固醇吸收抑制劑（≥10歲）。對于疑診FH兒童應盡早確診（不應晚于10歲）；確診者經生活方式干預后2次LDL-C≥4.7mmol/L，建議啟動他汀類藥物治療。對于兒童及青少年血脂異常的管理，應以生活方式干預為主，包括合理飲食、增加身體活動、控制體重等，必要時可考慮藥物治療，并定期隨訪監測血脂水平和生長發育情況。管理策略兒童及青少年指南的特色與創新05202X覆蓋范圍本指南包含了兒童血脂管理的內容，覆蓋從兒童到老年全生命周期的血脂管理。這體現了血脂管理應從兒童時期開始，早期干預和預防對于降低成年后ASCVD風險具有重要意義，同時也強調了在不同年齡段和生理狀態下，血脂管理策略的個體化和針對性。預防理念通過全生命周期的血脂管理，可以更好地實現ASCVD的一級和二級預防，減少心血管疾病的發生率和死亡率，提高人群的整體健康水平。這種全生命周期的管理理念符合現代醫學預防為主的理念，有助于推動我國心血管疾病防治工作從疾病治療向健康管理的轉變。為醫務人員提供了從兒童到老年人血脂管理的全面指導，有助于提高醫務人員對不同年齡段血脂異常的認識和管理水平。同時也為公眾提供了科學的血脂管理知識，有助于提高公眾對血脂異常的重視程度和自我管理能力，促進全民健康素養的提升。實施意義全生命周期管理指南修訂過程中充分考慮了中國人群血脂異常的流行病學特點、臨床研究數據以及醫療資源分布等國情因素。例如，我國血脂異常患病率的地區差異、不同民族和人群的血脂代謝特點等都在指南中得到了體現，使指南更貼合我國實際情況，具有更強的實用性和指導性。中國特色指南堅持以最新的循證醫學證據作為核心依據，綜合了國內外近年來血脂領域的最新研究成果，包括大規模臨床試驗、隊列研究、隨機對照試驗等。這些循證醫學證據為指南的推薦意見提供了堅實的科學基礎，確保了指南內容的科學性、權威性和時效性，能夠更好地指導臨床實踐和公共衛生決策。循證醫學證據通過結合中國國情與最新循證醫學證據，指南為我國血脂管理提供了科學、規范、個體化的指導方案，有助于提高我國血脂管理水平，降低ASCVD負擔。同時也為我國心血管疾病防治領域的科研工作提供了方向和參考，促進了我國心血管醫學的發展和進步。實踐價值結合中國國情與最新循證醫學證據01指南強調在血脂管理中要充分考慮患者的個體差異，包括年齡、性別、合并疾病、家族史、生活方式、藥物耐受性等因素。通過對患者進行全面的個體化評估，可以更準確地確定患者的心血管風險水平和血脂干預靶點，為制定個體化的治療方案提供依據