淋巴瘤根底知識淋巴瘤根底知識淋巴瘤根底知識2定義

一種起源于淋巴結或其他淋巴組織的惡性腫瘤以實體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，最易受累與的部位有淋巴結、扁桃體、脾與骨髓主要表現為無痛性的淋巴結腫大，可伴發熱、消瘦、盜汗與瘙癢等全身病癥不同亞型的淋巴瘤其臨床表現、病理類型、對治療的反響和預后有很大的差異通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。第一頁，共66頁。定義

一種起源于淋巴結或其他淋巴組織的惡性腫瘤以實體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，最易受累與的部位有淋巴結、扁桃體、脾與骨髓主要表現為無痛性的淋巴結腫大，可伴發熱、消瘦、盜汗與瘙癢等全身病癥不同亞型的淋巴瘤其臨床表現、病理類型、對治療的反響和預后有很大的差異2第二頁，共66頁。淋巴瘤的病理分類霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤3第三頁，共66頁。其他淋巴瘤

套細胞淋巴瘤

：中年人多見，診斷時已處于晚期，可出現結外病變包括多灶性腸黏膜下結節邊緣帶淋巴瘤：中年人多見，不少患者有自身免疫性疾病，如橋本氏甲狀腺炎，幽門螺桿菌性胃炎累與黏膜相關淋巴組織者稱MALT淋巴瘤，可轉化為彌漫性大B細胞淋巴瘤4第四頁，共66頁。霍奇金和非霍奇金比較5第五頁，共66頁。霍奇金淋巴瘤6第六頁，共66頁。霍奇金淋巴瘤的病理分類與特點7第七頁，共66頁。霍奇金淋巴瘤發病原因

霍奇金淋巴瘤至今病因不明，EB病毒的病因研究最受關注，約50%患者的RS細胞中可檢出EB病毒基因組片段；具有免疫缺陷和自身免疫性疾病患者霍奇金淋巴瘤的發病危險增加；單合子孿生子霍奇金淋巴瘤患者其同胞的發病危險增加99倍，可能是由于對病因存在一樣的遺傳易感性和(或)一樣的免疫異常；其他因素。8第八頁，共66頁。霍奇金淋巴瘤臨床表現淋巴結腫大是霍奇金淋巴瘤最常見的臨床表現。淋巴結腫大常呈無痛性、進展性腫大。淋巴結腫大可以壓迫鄰近器官組織造成功能障礙和相應臨床表現。如一側肢體水腫、胸腹水、少尿等。淋巴結外器官受累，常見部位是小腸、胃和咽淋巴環。可累與神經系統造成截癱、累與骨骼出現病理性骨折，可侵犯骨髓、乳腺、甲狀腺等。9第九頁，共66頁。霍奇金淋巴瘤臨床表現全身病癥〔B病癥〕表現發熱、盜汗、消瘦。不同組織學類型的臨床表現結節性淋巴細胞病變通常累與周圍淋巴結，初診時多為早期局限性病變，ⅠⅡ期病程緩慢，預后好。晚期ⅢⅣ期預后差。結節硬化型表現縱膈與隔上其他部位淋巴結病變，預后好。混合細胞型臨床表現腹腔淋巴結與脾病變，預后差。淋巴細胞消減型多見于老年人與感染HIV者，常累與腹腔淋巴結、脾、肝和骨髓，預后不良10第十頁，共66頁。臨床分期與分組Ann

Arbor系統雖然最初為霍奇金淋巴瘤設計，但也常規應用于非霍奇金氏淋巴瘤的臨床分期。TNM分期系統對于原發皮膚的非霍奇金氏淋巴瘤，皮膚T細胞淋巴瘤的TNM分期系統對指導治療和預測預后更有價值。Lugano分期常用于原發胃腸淋巴瘤分期Rai和Binet分期常用于慢性淋巴細胞白血病〔CLL〕和小淋巴細胞淋巴瘤〔SLL〕11第十一頁，共66頁。AnnArbor臨床分期法Ⅰ期：一個淋巴結區〔I〕或單一器官〔IE〕受累Ⅱ期：橫膈同側兩個或更多淋巴結〔Ⅱ〕、器官〔ⅡE〕Ⅲ期：膈上下〔Ⅲ〕、伴脾〔ⅢS〕、器官〔ⅢE〕、脾＋器官〔ⅢSE〕Ⅳ期：一個或多個器官組織彌漫性受累、播散性受累12第十二頁，共66頁。分組：A組：無全身病癥B組：有全身病癥，包括無感染原因的發熱〔38℃以上，連續3天以上〕；體重減輕〔6個月內體重減輕10%以上〕；盜汗〔入睡后出汗〕。13第十三頁，共66頁。霍奇金淋巴瘤實驗室檢查

血象示貧血多見于晚期患者。偶見溶血性貧血，少數病例可出現中性粒細胞增多，合并免疫性血小板減少性紫癜。全血細胞減少見于進展期病例或淋巴細胞消減型患者。外周血淋巴細胞減少(<1.0×109/L)、血沉增快、血清乳酸脫氫酶升高可作為病情監測指標。生化檢查可見高血鈣、高血糖等。免疫學檢查提示本病存在細胞免疫缺陷，表現遲發性皮膚免疫反響低下，CD4+細胞減少。14第十四頁，共66頁。附：免疫性血小板減少性紫癜有什么病癥？免疫性血小板減少性紫癜其病癥是肝、脾腫大、腹水、黃疸。外周血小板顯著減少，骨髓巨核細胞發育成熟障礙，臨床以皮膚黏膜或內臟出血為主要表現，嚴重者可有其它部位出血如鼻出血、牙齦滲血、婦女月經量過多或嚴重吐血、咯血、便血、尿血等病癥，并發顱內出血是本病的致死病因。15第十五頁，共66頁。霍奇金淋巴瘤影象學檢查

16第十六頁，共66頁。淋巴瘤治療方案

化療淋巴瘤的化療就是應用化學藥物來治療淋巴瘤，也就是通過一定途徑，如靜脈注射、肌內注射或口服承受某種或幾種含有特殊化學成分的藥物以殺滅或抑制人體內的淋巴瘤細胞從而使淋巴瘤體積縮小或消失，淋巴瘤所致的臨床病癥緩解，延長病人生命，到達治療的目的。17第十七頁，共66頁。方案1〔MOPP或COPP方案〕：為經典方案，即氮芥〔M〕或環磷酰胺〔C〕+長春新堿〔0〕+甲基芐肼〔P〕+強的松〔P〕,在MOPP方案的根底上參加第五種藥物，如加博萊霉素成B-MOPP方案；加VP-16成E-MOPP方案等，可提高5年生存率與完全緩解率。

方案2〔ABVD方案〕：即阿霉素〔A〕+博萊霉素〔B〕+長春新堿〔V〕+氮烯脒胺〔D〕，ABVD方案完全緩解率為62%，與MOPP方案無穿插耐藥。近年推薦將MOPP與ABVD二方案交替應用，療效較佳。18第十八頁，共66頁。放射治療某些類型的淋巴瘤早期可以單純放療。放療還可用于化療后穩固治療與移植時輔助治療。19第十九頁，共66頁。造血干細胞移植：適應癥：<55歲，重要器官功能無異常，中、高度惡性或緩解期短，難治易復發方式：自體骨髓移植自體外周血干細胞移植自身骨髓體外凈化異基因骨髓移植20第二十頁，共66頁。生物免疫治療干擾素：抗增殖與生長調節作用

復發、難治的低度惡性NHL應用單克隆抗體：針對B細胞有效率50％低度惡性、造血干細胞移植后病人應用21第二十一頁，共66頁。手術僅用于活檢、脾原位淋巴瘤、脾亢22第二十二頁，共66頁。初治霍奇金淋巴瘤的不良預后因素巨塊病變：縱隔腫物〔胸部X線〕：腫物最大徑線/胸內最大徑線>1/3；腫物超過在T5-6胸內徑的35%；CT顯示任何腫物直徑>10cmESR〔正常值附圖〕≥50mm/1h超過三個部位B病癥結外病變23第二十三頁，共66頁。ESR正常值魏氏法

<50歲：男性0~15mm/h，女性0~20mm/h;>50歲：男性0~20mm/h，女性0~30mm/h;

>85歲：男性0~30mm/h，女性0~42mm/h;

兒童：0~10mm/h。

24第二十四頁，共66頁。霍奇金淋巴瘤國際預后評分〔IPS〕目前采用IPS來判斷進展期患者的預后：白蛋白＜40g/L血紅蛋白＜105g/L男性年齡≥45歲Ⅳ期病變白細胞增多≥15x10^6/L淋巴細胞減少少于0.6x10^6/L或總數少于8%上述因素中每增加一項則5年無進展生存率下降7%。總體生存率由84%下降至42%。25第二十五頁，共66頁。非霍奇金淋巴瘤26第二十六頁，共66頁。非霍奇金淋巴瘤病理分類〔附圖〕27第二十七頁，共66頁。28第二十八頁，共66頁。

B細胞淋巴瘤分類的免疫表型與鑒別

29第二十九頁，共66頁。30第三十頁，共66頁。B細胞淋巴瘤與T細胞淋巴瘤鑒別診斷31第三十一頁，共66頁。常見的染色體易位與其相應的基因改變32第三十二頁，共66頁。33第三十三頁，共66頁。非霍奇金淋巴瘤的病因導致NHL發病率增高的原因尚不明確，應是多種因素共同作用的結果免疫功能異常：不管是先天性或后天性免疫功能失調均是相關因素。病毒感染：包括EB病毒、嗜人T淋巴細胞Ⅰ型病毒、人皰疹病毒8型等細菌感染：目前NHL中的胃黏膜相關組織淋巴瘤的發生90%以上與幽門螺桿菌感染有關。遺傳因素其他因素34第三十四頁，共66頁。非霍奇金淋巴瘤臨床表現局部表現淋巴結腫大是最常見、最經典的臨床表現。特點為無痛性、漸進性增大。局部淋巴結在迅速增大時會出現局部的壓迫病癥，伴有腫脹與疼痛感。淺表淋巴結腫大在頸部、鎖骨上、腋下部位多見。深部淋巴結腫大在縱隔、腹膜后、腸系膜部位多見。受侵犯淋巴結部位常表現為跳躍性的，無一定規律性。淋巴結外器官受累主要為胃腸道、皮膚、骨髓、中樞神經系統等部位。在甲狀腺、骨骼、生殖系統、鼻腔部等也是易侵犯的器官。淋巴結外器官受侵犯可以與淋巴結共同存在，也可單獨存在。臨床表現復雜而多樣性。35第三十五頁，共66頁。鼻腔病變原發在鼻腔的淋巴瘤大多數是NHL。病理類型主要是NHL中的鼻腔NK/T細胞淋巴瘤和彌漫大B細胞淋巴瘤。早期病變多局限在一側鼻腔下鼻甲部位，表現為鼻塞、鼻出血、局部黏膜潰瘍等。隨著疾病進展可侵犯對側鼻腔或鄰近的組織和器官，表現為耳鳴、聽力下降、咽痛、聲嘶、面頰部腫脹等。腫瘤侵襲可破壞骨質造成鼻中隔、硬腭穿孔等相應的病癥。36第三十六頁，共66頁。發熱盜汗與消瘦皮膚瘙癢和皮膚病變腹部表現腸系膜、腹膜后淋巴結是最常見病變部位，胃腸道則是最常見的結外病變部位。37第三十七頁，共66頁。臨床分期與分組AnnArbor臨床分期法Ⅰ期：一個淋巴結區〔I〕或單一器官〔IE〕受累Ⅱ期：橫膈同側兩個或更多淋巴結〔Ⅱ〕、器官〔ⅡE〕Ⅲ期：膈上下〔Ⅲ〕、伴脾〔ⅢS〕、器官〔ⅢE〕、脾＋器官〔ⅢSE〕Ⅳ期：一個或多個器官組織彌漫性受累、播散性受累38第三十八頁，共66頁。分組：A組：無全身病癥B組：有全身病癥，包括無感染原因的發熱〔38℃以上，連續3天以上〕；體重減輕〔6個月內體重減輕10%以上〕；盜汗〔入睡后出汗〕。39第三十九頁，共66頁。Lugano分期

I期局限于胃腸道〔單發或多發非連續病灶〕

II期侵與腹腔；II1累與局部淋巴結，II2累與遠處淋巴結IIE期穿透漿膜層，侵與鄰近器官或組織

IV期病變播散累與結外器官或同時侵與隔上淋巴結

40第四十頁，共66頁。Rai分期分期與描述危險度分級41第四十一頁，共66頁。Binet分期42第四十二頁，共66頁。NCL皮膚淋巴瘤評分43第四十三頁，共66頁。非霍奇金淋巴瘤檢查創傷性檢查淺表腫大淋巴結直接穿刺；或在超聲、CT定位引導下經皮進展深部淋巴結與占位病變穿刺針吸細胞獲取標本。此種方法價值存在一定的爭議。根據病變部位可在支氣管鏡、縱隔鏡、胃鏡、結腸鏡等內鏡輔助下取組織細胞標本。各種手術方式獲取淋巴結或病變部位細胞標本。骨髓穿刺和活檢。腰椎穿刺進展腦脊液細胞學檢查。44第四十四頁，共66頁。非創傷性檢查實驗室檢查包括全血細胞計數、血沉、乳酸脫氫酶、β2微球蛋白和肝腎功能等。影像學檢查包括全身CT、磁共振、正電子發射型斷層掃描技術〔PET/CT〕等。45第四十五頁，共66頁。其他：全身一般狀況評估性檢查。以上諸多檢查手段中，以淋巴結活檢與影像學檢查的意義最大和最為常見。46第四十六頁，共66頁。非霍奇金淋巴瘤的治療

單藥化療方案聯合化療方案方案1〔COP方案〕：即環磷酰胺〔C〕+長春新堿〔0〕+強的松〔P〕，完全緩解率為39%～50%。方案2〔CAOP方案〕：即方案1參加阿霉素〔A〕，完全緩解率為67%。方案3〔M-BACOD方案〕：即氨甲蝶呤〔M〕+爭光霉素〔B〕+阿糖胞苷〔A〕+環磷酰胺〔C〕+長春新堿〔0〕+地塞米松〔D〕，完全緩解率達80%。47第四十七頁，共66頁。放射治療某些類型的淋巴瘤早期可以單純放療。放療還可用于化療后穩固治療與移植時輔助治療。48第四十八頁，共66頁。造血干細胞移植：適應癥：<55歲，重要器官功能無異常，中、高度惡性或緩解期短，難治易復發方式：自體骨髓移植自體外周血干細胞移植自身骨髓體外凈化異基因骨髓移植49第四十九頁，共66頁。生物免疫治療干擾素：抗增殖與生長調節作用

復發、難治的低度惡性NHL應用單克隆抗體：針對B細胞有效率50％低度惡性、造血干細胞移植后病人應用50第五十頁，共66頁。手術僅用于活檢、脾原位淋巴瘤、脾亢51第五十一頁，共66頁。非霍奇金淋巴瘤預后指數ipi&aaipi52第五十二頁，共66頁。FLIPI〔濾泡淋巴瘤國際預后指數〕①NodalAreas〔淋巴結受累區域〕≥5②LDH〔血清乳酸脫氫酶〕水平＞正常③Age〔年齡〕≥60y④Stage〔臨床分期〕Ⅲ-Ⅳ⑤Hemoglobin〔血紅蛋白〕＜12g/dLFLIPI評分：

0-1低危組

2

中危組

≥3

高危組

53第五十三頁，共66頁。MIPI套細胞淋巴瘤國際預后指數四項指標總共3+2+3+3=11分低危：0-3分中危：4-5分高危：6-11分54第五十四頁，共66頁。淋巴瘤病人化療時常見的藥物反響消化道反響：常表現為食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等。骨髓抑制：對骨髓的抑制作用是大