淋巴瘤-基礎(chǔ)知識淋巴瘤-基礎(chǔ)知識淋巴瘤-基礎(chǔ)知識原全國政協(xié)副主席霍英東，1983年患惡性淋巴瘤，2006去世。他是香港著名的實(shí)業(yè)家，大富豪，是海外華人介入中國改革開放最早、影響最大的人。有一年亞運(yùn)會的時候，他說，中國運(yùn)動員誰獲得幾枚金牌，他就為他們獎勵幾枚自己做的金牌，每枚金牌一公斤重、純金，是真正的“金”牌。2009年3月14日22:48分年僅33歲、曾在瓊瑤劇《情深深雨濛濛》中出演“方瑜”的演員李鈺因患淋巴瘤發(fā)現(xiàn)太晚醫(yī)治無效在北京協(xié)和醫(yī)院病逝臺灣歌手阿桑馮鄉(xiāng)長李政春2020/12/242第一頁，共46頁。原全國政協(xié)副主席霍英東，1983年患惡性淋巴瘤，2006去世。他是香港著名的實(shí)業(yè)家，大富豪，是海外華人介入中國改革開放最早、影響最大的人。有一年亞運(yùn)會的時候，他說，中國運(yùn)動員誰獲得幾枚金牌，他就為他們獎勵幾枚自己做的金牌，每枚金牌一公斤重、純金，是真正的“金”牌。2009年3月14日22:48分年僅33歲、曾在瓊瑤劇《情深深雨濛濛》中出演“方瑜”的演員李鈺因患淋巴瘤發(fā)現(xiàn)太晚醫(yī)治無效在北京協(xié)和醫(yī)院病逝臺灣歌手阿桑馮鄉(xiāng)長李政春2020/12/242第二頁，共46頁。2020/12/243第三頁，共46頁。一種起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤以實(shí)體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，最易受累及的部位有淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓主要表現(xiàn)為無痛性的淋巴結(jié)腫大，可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀不同亞型的淋巴瘤其臨床表現(xiàn)、病理類型、對治療的反應(yīng)和預(yù)后有很大的差異概述2020/12/244第四頁，共46頁。淋巴瘤的病因與發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚,與下列因素有密切關(guān)系感染因素：病毒感染如EBV、HIV細(xì)菌感染如幽門螺旋桿菌免疫因素:宿主的免疫功能與淋巴瘤的發(fā)病也有較高程度的相關(guān)性理化因素

環(huán)境污染

病因和發(fā)病機(jī)制

2020/12/245第五頁，共46頁。組織病理學(xué)上主要分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類

病理

2020/12/246第六頁，共46頁。霍奇金淋巴瘤

基本病理特征是在多形性炎癥浸潤性背景中找到里-斯細(xì)胞(R-S細(xì)胞)

2020/12/247第七頁，共46頁。霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）

淋巴細(xì)胞為主型結(jié)節(jié)硬化型混合細(xì)胞型淋巴細(xì)胞消減型2020/12/248第八頁，共46頁。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤2020/12/249第九頁，共46頁。WHO的2000年分類

——結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類

B細(xì)胞腫瘤

T和NK細(xì)胞腫瘤

惰性淋巴瘤

慢性B淋巴細(xì)胞白血病/

覃樣霉菌病／SS

3、小淋巴細(xì)胞淋巴瘤

淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病(慢性)濾泡性淋巴瘤(I，II級)T細(xì)胞顆粒淋巴細(xì)胞白血病

6、MALT型結(jié)外邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤

毛細(xì)胞白血病侵襲性淋巴瘤B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病

5、外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型

2、濾泡性淋巴瘤(III級)血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤

4、套細(xì)胞淋巴瘤腸道T細(xì)胞淋巴瘤

1、彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型漿細(xì)胞瘤／骨髓瘤間變性大細(xì)胞淋巴瘤(T，裸細(xì)胞)腸病型T細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤成人T細(xì)胞白血病(急性)高度侵襲性淋巴瘤前B淋巴母細(xì)胞性前T淋巴母細(xì)胞性伯基特淋巴瘤 2020/12/2410第十頁，共46頁。組織學(xué)分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究1、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤31%2、濾泡性22%3、小淋巴細(xì)胞（CLL型）6%4、套細(xì)胞型6%5、周圍T細(xì)胞6%6、邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型5%7、余下各亞型均<2%2020/12/2411第十一頁，共46頁。NHL生存率分組ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤濾泡淋巴瘤大細(xì)胞間變性淋巴瘤總生存率約75%淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤B-CLL/SLL結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤總生存率約55%彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤總生存率約45%套細(xì)胞淋巴瘤T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤外周T細(xì)胞淋巴瘤總生存率<30%慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL)

2020/12/2412第十二頁，共46頁。套細(xì)胞淋巴瘤：中年人多見，診斷時已處于晚期，可出現(xiàn)結(jié)外病變包括多灶性腸黏膜下結(jié)節(jié)邊緣帶淋巴瘤：中年人多見，不少患者有自身免疫性疾病，如橋本氏甲狀腺炎，幽門螺桿菌性胃炎累及黏膜相關(guān)淋巴組織者稱MALT淋巴瘤，可轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤其他淋巴瘤2020/12/2413第十三頁，共46頁。通過系列單抗的免疫組化及染色體檢查；了解免疫表型與細(xì)胞遺傳特性等。2020/12/2414第十四頁，共46頁。圖:淋巴結(jié)活檢組織學(xué)表現(xiàn)為中等大小和大的淋巴瘤細(xì)胞的彌漫侵犯,正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失(HE染色,×100倍;右下角插圖為高倍鏡視野×400倍)2020/12/2415第十五頁，共46頁。淋巴結(jié)腫大無痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大常為首發(fā)癥狀。其中頸淋巴結(jié)腫大占大多數(shù)，左側(cè)多于右側(cè)，其次為腋下淋巴結(jié)腫大鄰近器官壓迫

臨床表現(xiàn)2020/12/2416第十六頁，共46頁。圖:紅圈示頸部淋巴結(jié)腫大2020/12/2417第十七頁，共46頁。圖:胸部CT掃描顯示為縱隔淋巴結(jié)腫大2020/12/2418第十八頁，共46頁。全身癥狀有些病例以不明原因持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢和乏力多見于HD患者2020/12/2419第十九頁，共46頁。霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)HD多見于青年，兒童少見。常見癥狀是無痛性的頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大(60%-80%)。2020/12/2420第二十頁，共46頁。NHL可見于各年齡組，但隨年齡增長而增加，男多于女。常見癥狀也是無痛性的頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大，但較HD為少。有發(fā)熱、消瘦、盜汗等。2020/12/2421第二十一頁，共46頁。結(jié)外病變

肝脾腫大，胃腸道病變，胸腔內(nèi)病變，

皮膚損害圖:箭頭所示為皮膚T淋巴細(xì)胞性淋巴瘤,表現(xiàn)為皮脂膜炎樣皮損2020/12/2422第二十二頁，共46頁。2020/12/2423第二十三頁，共46頁。其他骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)病變以及骨髓浸潤、胸腺、乳腺和甲狀腺等2020/12/2424第二十四頁，共46頁。

血液和骨髓象：大多無特異性，如骨髓象中發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞對診斷有幫助實(shí)驗(yàn)室檢查霍奇金淋巴瘤2020/12/2425第二十五頁，共46頁。對慢性、無痛性淋巴結(jié)腫大者要考慮淋巴瘤的可能。主要依靠臨床表現(xiàn)、影像檢查及病理學(xué)檢查詳細(xì)的病史及細(xì)致的體格檢查為診斷提供線索和病情發(fā)展情況；X線和B超檢查可了解肺部、縱膈及腹部等深部淋巴結(jié)病變；病理學(xué)檢查證實(shí)或明確診斷

病理學(xué)診斷：淋巴結(jié)穿刺與活檢

診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/12/2426第二十六頁，共46頁。血液和骨髓象：白細(xì)胞多正常，伴有淋巴細(xì)胞絕對和相對增多，約20%NHL患者在晚期并發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病

細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查:染色體異常:非霍奇金淋巴瘤2020/12/2427第二十七頁，共46頁。淋巴結(jié)炎頸部淋巴結(jié)結(jié)核腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大發(fā)熱為主的淋巴瘤：應(yīng)與結(jié)核、肺真菌病、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎，風(fēng)濕熱及結(jié)締組織病等鑒別鑒別診斷2020/12/2428第二十八頁，共46頁。近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者獲得長期生存。其治療成功主要準(zhǔn)確的分期，以及掌握了本病的播散方式和放、化療選擇。通常來說，霍奇金淋巴瘤早期推薦局部放療，而晚期應(yīng)當(dāng)與化療聯(lián)用或單用化療治療霍奇金淋巴瘤2020/12/2429第二十九頁，共46頁。HD的治療原則：

ⅠA期或IIA期：首選放療(作次全淋巴結(jié)照射)

IB期、IIB期：首選全淋巴結(jié)照射IIIA1期：全淋巴結(jié)照射(TNI)

IIIA2期：MOPP×2+TNI+MOP×2以后酌情進(jìn)行放射治療。

IIIB期：MOPP×3+TNI+MOP×3IVA、B期：MOPP×6+局部照射+MOP×(2?4)2020/12/2430第三十頁，共46頁。直線加速器劑量：根治劑量45Gy/4～6周預(yù)防劑量40Gy/4～5周

注意事項(xiàng)：應(yīng)對喉,肱骨頭,肺和脊髓進(jìn)行保護(hù)兒童患者處于發(fā)育期,為防止放療引起的發(fā)育障礙，放療劑量應(yīng)適當(dāng)減低，照射野不宜太大。且要特別注意保護(hù)肺腎等重要器官HL的放療2020/12/2431第三十一頁，共46頁。主要適用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及縱隔大腫塊的病例。目前MOPP方案已成為治療HL最廣泛應(yīng)用的方案MOPP方案(28天重復(fù)療程)M：氮芥6mg/m2ivd1,d8

O：長春新鹼

1.4mg/m2ivd1,d8P：甲基芐肼100mg/m2pod1?d14P：潑尼松40mg/m2pod1?d14

HL的化療2020/12/2432第三十二頁，共46頁。約有半數(shù)以上病例經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熆蛇_(dá)到理想效果。所以應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)首次治療的重要性。目前仍以聯(lián)合化療為主的綜合治療，通常認(rèn)為放療為化療的輔助手段，而不是主要治療方法，僅用于局部病灶非霍奇金淋巴瘤2020/12/2433第三十三頁，共46頁。根據(jù)病理組織類型選擇不同的化療方案低度惡性組：該組I及II期放療后可無復(fù)發(fā)，存活達(dá)10年。III及IV期患者中數(shù)生存時間也可達(dá)10年。且部分患者有自發(fā)性腫瘤消退，故主張盡可能推遲化療，定期密切觀察如病情進(jìn)展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP方案治療NHL治療方案選擇2020/12/2434第三十四頁，共46頁。中度惡性組：病理分期I期病人可單用放療；II期以上采用以多柔比星（阿霉素，ADM）為主的化療方案，在全身癥狀控制后，給予腫瘤所在區(qū)域的放療高度惡性組：應(yīng)以化療為主，CHOP方案為中、高度惡性NHL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤，采用白血病樣治療方案2020/12/2435第三十五頁，共46頁。難治性和復(fù)發(fā)性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同類化療方案治療經(jīng)2個以上療程無效者，原則上應(yīng)聯(lián)合化療，必要時配以局部放療盡量減少腫瘤負(fù)荷，還可加用免疫調(diào)節(jié)劑以增強(qiáng)免疫功能2020/12/2436第三十六頁，共46頁。CHOP方案環(huán)磷酰胺750mg／m2，iv，d1阿霉素50mg／m2，iv，d1長春新堿l.4mg／m2，iv，d1潑尼松100mg／m2，pod1～d5（每3周為一周期）NHL治療方案2020/12/2437第三十七頁，共46頁。m-BACOB方案（每3周為一周期）博來霉素4mg／m2,iv,d1阿霉素45mg／m2，iv，d1環(huán)磷酰胺600mg／m2，iv,d1長春新堿lmg／m2，iv，d1地塞米松6mg／m2，po，d1～d5甲氨蝶呤200mg／m2，iv，d8,d15四氫葉酸10mg／m2，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h開始

2020/12/2438第三十八頁，共46頁。MACOP-B方案甲氨蝶呤400mg／m2，iv，d8四氫葉酸15mg，po，q6h×6，甲氨蝶呤注射后24h開始阿霉素50mg／m2，iv，d1,d15環(huán)磷酰胺350mg／m2，iv，d1,d15長春新堿1.4mg／m2，iv，d8,d22潑尼松75mg，po，共4周博來霉素10mg／m2，iv,d22（每4周為一周期，共3個周期，或連續(xù)應(yīng)用12周）2020/12/2439第三十九頁，共46頁。干擾素及其他

生物治療在NHL治療中有一定地位，最近資料表明中度惡性NHL在８個療程CHOP化療中如再加干擾素(IFN-α2a)可明顯提高五年治愈率。

近年來，應(yīng)用人源化單抗（如CD20,美羅華）治療CD20陽性的B細(xì)胞淋巴瘤取得了較好療效2020/12/2440第四十頁，共46頁。CHOP

美羅華

用于初治的濾泡型淋巴瘤HiddemannW,etal.Blood2003;102:104a(Abstract352)11Excluded13PD12SD12MR7675PR2117CR9793ORRMabThera+CHOP(%)(n=201)CHOP（％）（n