PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥的護(hù)理

擔(dān)維并PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管

〔PeripherallyInsertedCentralCatheter〕什么是PICC：經(jīng)外周靜脈穿刺插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長(zhǎng)期的靜脈治療〔5天-1年〕判斷PICC的開(kāi)展PICC的優(yōu)點(diǎn)判斷減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈成功率高，并發(fā)癥少不易脫出，液體流速不受病人體位影響化療病人防止了化療藥物的外滲保存時(shí)間長(zhǎng),導(dǎo)管最長(zhǎng)可留置1年，滿足患者治療需要感染的發(fā)病率較cvc低，<3%PICC管的適應(yīng)癥判斷有缺乏外周靜脈通道的傾向需輸注刺激性藥物，如化療藥需輸注高滲性或黏稠性液體，如胃腸外營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳等患者需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血的患者

需要長(zhǎng)期靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治療時(shí)家庭病床的患者

禁忌癥判斷禁忌癥禁忌癥藥物的PH和滲透壓對(duì)靜脈的影響1藥物PH對(duì)靜脈的影響PH低于5.0或高于9.0會(huì)引起靜脈內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎，就有可能導(dǎo)致靜脈硬化、滲透性增強(qiáng)和血栓形成2藥物滲透壓對(duì)靜脈的影響血液的滲透壓為280~295mosm/l,文獻(xiàn)說(shuō)明>450mosm/l會(huì)引起中度靜脈炎，>600mosm/l〔豪滲透度〕那么必定引起靜脈炎。如果必須反復(fù)給藥或摩爾滲透壓保持在500~600，建議采用中心靜脈通道靜脈血管直徑及血流量判斷禁忌癥禁忌癥頭靜脈 6mm 40ml/min貴要靜脈8mm 95ml/min腋靜脈 16mm 333ml/min鎖骨下靜脈 19mm 800ml/min無(wú)名靜脈19mm 800ml/min上腔靜脈20-30mm 2000-2500ml/minPICC靜脈選擇

主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈參加貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且上下起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。拍X光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置：上肢貼在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展90度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。導(dǎo)管的固定正確固定的重要性保證導(dǎo)管穩(wěn)定性，防止導(dǎo)管脫落。允許病人做適量的輕微活動(dòng)時(shí)不會(huì)磨損導(dǎo)管，防止漏液發(fā)生。敷貼導(dǎo)管的固定Clean正確的沖管禁用10ML以下針筒不要用力沖管實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)顯示：對(duì)導(dǎo)管施加壓力進(jìn)行沖管，10毫升以下注射器設(shè)計(jì)可能會(huì)產(chǎn)生高壓〔超過(guò)40磅/平方英寸〕使導(dǎo)管破裂。TurbulentFlowLaminarFlowClean正確的沖管推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果，防止藥物刺激局部血管?！蹋卮螖?shù)向病人及家屬交代本卷須知1向病人及家屬交代本卷須知2手腫脹的處理:〔1〕手掌的屈伸運(yùn)動(dòng)，即握拳-->松拳-->握拳連續(xù)做此動(dòng)作數(shù)次?！?〕手握熱毛巾，促進(jìn)血液回流，注意水溫，防止?fàn)C傷?！?〕壓迫穿刺點(diǎn)，抬高置管的手臂向病人及家屬交代本卷須知3不要在置管側(cè)手臂扎止血帶，防止在該側(cè)手臂測(cè)血壓嚴(yán)禁高壓注射，CT、核磁共振檢查時(shí)所需要的加強(qiáng)給藥易造成導(dǎo)管破裂向病人及家屬交代本卷須知4封管步驟：靜脈留置針－－SAS／SASHPICC－－－－－SASH

封S：指生理鹽水

A：指給藥

H：指稀釋肝素液封管方法：成人使用20ml生理鹽水兒童6ml脈沖沖管后，用肝素鈉溶液１－２ml正壓封管〔當(dāng)剩余0.5－1ml左右時(shí)邊推注注射器邊撤注射器〕。換藥時(shí)間：置管后24小時(shí)以后夏季每周更換2~3次，冬季每周1次如敷料有卷邊、松動(dòng)、潮濕、穿刺點(diǎn)感染、出血、滲血時(shí)及時(shí)更換消毒范圍：>10x10cm無(wú)菌透明敷料或紗布敷貼消毒方法：順時(shí)針→逆時(shí)針→順時(shí)針更換敷料的原那么Picc拔管操作步驟手臂外展45度～90度，上肢低于心臟水平撕除貼膜，在消毒皮膚處以順時(shí)針和逆時(shí)針?lè)较蚪惶嫦?遍，消毒范圍為穿刺點(diǎn)上下10cm拔除時(shí)，手不要按壓穿刺點(diǎn)〔以免把一些血栓和纖維蛋白鞘遺留在體內(nèi)〕，平行靜脈方向，沿直線緩慢向外拔出，每次拔除2～3cm。如遇阻力，應(yīng)立即停止撤管，不得強(qiáng)行拔除，可暫時(shí)固定導(dǎo)管，給予熱敷，直至導(dǎo)管松動(dòng)，或延期拔管拔管后應(yīng)于無(wú)菌紗布覆蓋傷口，待傷口愈合前方可去除敷料疑心出現(xiàn)CRBSI時(shí)，應(yīng)對(duì)導(dǎo)管尖端5～10cm處進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)〔注意拔管時(shí)無(wú)污染〕～局部滲血、血腫靜脈炎導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管破裂穿刺處滲液Picc拔管本卷須知警惕血栓脫落預(yù)防導(dǎo)管斷裂預(yù)防空氣栓塞局部滲血的分度

0：無(wú)滲出

Ⅰ：24h內(nèi)無(wú)菌紗布8層〔２cm2〕或棉

球一個(gè)外觀可見(jiàn)血漬，枯燥。

Ⅱ：24h內(nèi)無(wú)菌紗布8層〔２cm2〕或棉

球一個(gè)被滲血浸透。

Ⅲ：無(wú)菌紗布8層〔２cm2〕或棉球一個(gè)

被滲血浸透，并從透明敷料邊緣

滲出。

Ⅳ：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。機(jī)械性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎血栓性靜脈炎

機(jī)械性靜脈炎－－早期階段SiteMaintenance選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管規(guī)格指導(dǎo)病人避免舉重物或重的活動(dòng)如有可能，避免扶拐行走送管速度濕熱敷減少活動(dòng)適當(dāng)增加手指的精細(xì)、靈巧活動(dòng)紫外線治療儀照射喜遼妥涂抹休息時(shí)上舉暫停置管肢體輸液3天癥狀仍不緩解，可考慮拔管導(dǎo)管規(guī)格、材質(zhì)導(dǎo)管上的顆粒物質(zhì)（有粉手套）快速置管穿刺側(cè)過(guò)度活動(dòng)其他置管后48～72小時(shí)，好發(fā)于穿刺點(diǎn)上方8～10cm處沿靜脈走向出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、疼痛，有時(shí)出現(xiàn)局部硬結(jié)Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀化學(xué)細(xì)菌性靜脈炎置管、更換敷料，及更換導(dǎo)管時(shí)，始終保持無(wú)菌操作輸注血液制品、脂肪乳、氨基酸后即用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管提高機(jī)體抗病能力居住房間通風(fēng)，紫外線消毒若懷疑是細(xì)菌性靜脈炎，應(yīng)通知醫(yī)生行導(dǎo)管與血液培養(yǎng)，以作為診斷依據(jù)。若有膿液，應(yīng)培養(yǎng)膿性液體，取樣前避免消毒皮膚以免影響細(xì)菌的培養(yǎng)。若癥狀持續(xù)，需抜管，抗炎穿刺及護(hù)理過(guò)程中未執(zhí)行無(wú)菌操作局部清潔度差，導(dǎo)管周圍皮膚感染敷料被污染靜脈輸液管或藥液被污染機(jī)械性/化學(xué)性靜脈炎的進(jìn)化發(fā)作較慢紅，腫，熱，痛，可觸及，穿刺點(diǎn)處有膿液，發(fā)燒Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S癥狀/體征SiteMaintenance血栓及血栓性靜脈炎確定導(dǎo)管開(kāi)口位置病人教育低劑量抗凝治療運(yùn)動(dòng)或肢體活動(dòng)按照規(guī)定進(jìn)行護(hù)理及維持血管肝素輸入溶栓治療外科或介入血栓切除術(shù)血管壁破壞不合適的導(dǎo)管開(kāi)口硬導(dǎo)管自體免疫反應(yīng)快速置管大的導(dǎo)管規(guī)各導(dǎo)管頭端移位留置時(shí)間靜脈流速下降高凝脫水置管部位的腫/滲液形成側(cè)支循環(huán)不能抽血或沖管緩慢的流速頭頸部不適腫麻/刺痛心動(dòng)過(guò)速短氣Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀SiteMaintenance異位局部或全部堵塞血栓性堵管非血栓性堵管SiteMaintenance置管后的并發(fā)癥－－導(dǎo)管堵塞非血栓原因SiteMaintenance置管后的并發(fā)癥－－導(dǎo)管堵塞處理Assess定期抽回血判定導(dǎo)管機(jī)能

2006年AVA會(huì)議關(guān)于PICC相關(guān)血栓研究結(jié)論：不能抽回血預(yù)示導(dǎo)管機(jī)能出現(xiàn)問(wèn)題

BoazMaretwitzMDMedicalCenter,UniversityofUtahC,射器導(dǎo)管相關(guān)性血源感染--CRBSI醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生最大面積的無(wú)菌覆蓋監(jiān)測(cè)敷料狀況應(yīng)用有效的消毒劑定期更換敷料注意保持接頭處無(wú)菌血培養(yǎng)根據(jù)病因治療拔管抗菌治療皮膚細(xì)菌導(dǎo)管接頭處侵入遠(yuǎn)處感染的血流播散導(dǎo)管的纖維蛋白鞘或形成的血栓室細(xì)菌良好的培養(yǎng)基差的皮膚護(hù)理污染液的直接輸入發(fā)燒寒顫盜汗胃部不適疲乏精神不適白細(xì)胞增多血培養(yǎng)陽(yáng)性導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀SiteMaintenance導(dǎo)管相關(guān)性血源感染--CRBSI導(dǎo)管定量或半定量細(xì)菌培養(yǎng)或其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)別離到相同的病原體，并且病人有血流感染的臨床表現(xiàn)如：發(fā)熱、寒戰(zhàn)和〔或〕低血壓，而無(wú)明顯的其他感染來(lái)源。病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認(rèn)為是CRBSI的間接證據(jù)。病原學(xué)診斷：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)半定量法：取導(dǎo)管尖端5CM，在血平板外表往返滾動(dòng)1次，培養(yǎng)24h，細(xì)菌菌數(shù)≥15cfu平板即為陽(yáng)性。從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù)≥100，或相當(dāng)于對(duì)側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的4~10倍；或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌為陽(yáng)性。導(dǎo)管破裂(漏液)用10cc的注射器不要用力沖管不要將膠布粘在導(dǎo)管表面避免使用剪刀評(píng)估病人并移管如導(dǎo)管完全斷裂，需由介入醫(yī)生幫助過(guò)大的壓力較差的導(dǎo)管固定不小心切到導(dǎo)管病人原因?qū)Ч苈┮嚎梢?jiàn)的破裂導(dǎo)管移位至血管Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀SiteMaintenance靜脈炎導(dǎo)管移位早期X--確定導(dǎo)管位置固定導(dǎo)管觀察導(dǎo)管狀況癥狀的發(fā)生，提醒家人X-線確認(rèn)導(dǎo)管開(kāi)口位置拔管或重新置管差的固定劇烈運(yùn)動(dòng)移位導(dǎo)管頭端在右房輸液泵頻繁報(bào)警無(wú)法抽血穿刺點(diǎn)外導(dǎo)管長(zhǎng)度增加局部腫，痛“病人有“異樣”感覺(jué)牙痛或下頜痛Prevention預(yù)防Intervention治療Etiology病因S/S體征/癥狀SiteMaintenancePicc穿刺處滲液纖維蛋白鞘形成：包裹導(dǎo)管后導(dǎo)致輸液流向發(fā)生改變，輸注的液體中有少量從穿刺點(diǎn)滲出，常表現(xiàn)為輸液時(shí)穿刺處出現(xiàn)滲液?？勺襻t(yī)囑使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘。紅外線照射治療，同時(shí)合并使用抗生素預(yù)防感染低蛋白血癥：造成血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體向血管外滲出，形成皮下水腫，滲液順穿刺處滲出體外?？筛鶕?jù)病人檢驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑補(bǔ)充人血清蛋白PICC院外護(hù)理保持局部清潔枯燥，每周更換1次〔揭去敷料時(shí)應(yīng)向心性，以免拔出導(dǎo)管〕，建議到就近醫(yī)療單位操作。注意保護(hù)導(dǎo)管，防止感染和導(dǎo)管損傷：平素穿長(zhǎng)袖襯衫以保護(hù)