定點(diǎn)醫(yī)療協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（參保人）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，甲方為經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定的具備提供醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處就醫(yī)的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及范圍1.醫(yī)療服務(wù)甲方應(yīng)按照國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供全面、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。具體包括但不限于門診診療、住院治療、急診急救、預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)項(xiàng)目。2.藥品供應(yīng)甲方應(yīng)配備基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥品，并保證藥品質(zhì)量合格、供應(yīng)及時(shí)。對(duì)于乙方因病情需要使用目錄外藥品的，甲方應(yīng)在使用前向乙方充分說明，并經(jīng)乙方或其家屬同意。3.診療項(xiàng)目甲方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及地方規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍，對(duì)于超出范圍的診療項(xiàng)目，應(yīng)事先告知乙方，并在乙方簽字同意后實(shí)施。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人基本信息及醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息，并配合甲方進(jìn)行身份核實(shí)和信息登記。有權(quán)按照國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定，對(duì)乙方的就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督管理，對(duì)于不符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，有權(quán)拒絕支付。有權(quán)根據(jù)自身醫(yī)療服務(wù)能力和實(shí)際情況，合理安排乙方的就診時(shí)間和住院床位。2.義務(wù)按照國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量。設(shè)立醫(yī)保管理部門或配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)與乙方及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)工作，及時(shí)處理乙方就醫(yī)過程中涉及醫(yī)保的相關(guān)問題。嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)準(zhǔn)確地上傳乙方的就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和審核。為乙方提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)，向乙方宣傳醫(yī)保相關(guān)規(guī)定和報(bào)銷流程，協(xié)助乙方辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在甲方提供的醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)，自主選擇就醫(yī)科室、醫(yī)生和治療方案。有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)于甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿意時(shí)，有權(quán)向甲方提出意見和建議。有權(quán)按照國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，及時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供個(gè)人基本信息及醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。在就醫(yī)過程中，遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，配合甲方的治療和管理。按照醫(yī)保政策規(guī)定，合理使用醫(yī)保基金，不得將本人的醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或冒名頂替就醫(yī)。對(duì)于超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)自行承擔(dān)支付責(zé)任，并按照甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)足額支付。在異地就醫(yī)等特殊情況下，應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求辦理相關(guān)備案手續(xù)，并在就醫(yī)結(jié)束后及時(shí)回參保地辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)。三、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.結(jié)算方式甲方應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算周期和方式，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。對(duì)于乙方個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，甲方應(yīng)在乙方就醫(yī)時(shí)直接收取；對(duì)于醫(yī)保基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定與甲方進(jìn)行結(jié)算。2.費(fèi)用審核醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)甲方上傳的乙方就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核。如發(fā)現(xiàn)甲方存在違規(guī)收費(fèi)、虛報(bào)費(fèi)用等行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用，并按照規(guī)定對(duì)甲方進(jìn)行處罰。甲方應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核工作，對(duì)于審核中提出的問題及時(shí)進(jìn)行整改。3.費(fèi)用調(diào)整在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過程中，如因醫(yī)保政策調(diào)整、甲方信息錄入錯(cuò)誤等原因?qū)е沦M(fèi)用結(jié)算有誤的，雙方應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未按照國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定導(dǎo)致乙方無(wú)法享受醫(yī)保待遇的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方存在違規(guī)收費(fèi)、虛報(bào)費(fèi)用等騙取醫(yī)保基金的行為，除退還違規(guī)收取的費(fèi)用外，還應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的罰款等法律責(zé)任。給乙方或醫(yī)保基金造成損失的，應(yīng)依法予以賠償。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反本協(xié)議約定，將本人的醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或冒名頂替就醫(yī)的，甲方有權(quán)拒絕為其提供醫(yī)療服務(wù)，并按照醫(yī)保政策規(guī)定追回已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。若乙方未按照醫(yī)保政策規(guī)定合理使用醫(yī)保基金，導(dǎo)致醫(yī)保基金浪費(fèi)或損失的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。如因乙方原因給甲方或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期為[具體期限]年。協(xié)議期滿后，雙方如無(wú)異議，則自動(dòng)延續(xù)[延續(xù)期限]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_______