—PAGE14——PAGE13—收養評估人員行為規范為全面規范兒童收養評估工作人員服務行為，樹立良好的工作形象，制定本規范。（一）開展評估時，提前將各種資料、表格、證件及所需各類辦公用品等準備齊全，準時開展評估服務。（二）收養評估工作人員應精神飽滿，儀表整潔，著裝得體，不穿奇裝異服。（三）開展收養評估相關的走訪時，主動向走訪對象出示工作證等相關證件，表明走訪意圖，認真記錄走訪情況。需要拍照錄音錄像時，提前與受訪人溝通，并征得對方同意。能一次走訪完成的事項，不能隨意增加走訪次數。（四）與收養當事人及相關人員溝通時文明有禮，態度謙和，不得生硬、冷淡，不主動使用方言，禁止使用忌語。與被收養人溝通時要照顧未成年人身心特點，用語符合未成年人心智特點。對收養當事人提出的問題要耐心傾聽，準確解答。（五）受理收養評估對象提交相關資料時，原件要當場核對清楚并退還當事人。需要留存復印件時，復印件要清晰完整，并注明“此件僅限于辦理收養登記評估使用”等字樣。（六）工作時間嚴禁飲酒或含有酒精的飲料，嚴禁接受評估對象吃請或收受可能影響正常開展評估工作的財物。（七）嚴格遵守收養相關法律法規規定，客觀公正開展評估，不得利用職務之便為自己或他人謀取不正當利益。（八）嚴格保守收養當事人個人信息和隱私，工作中獲取的相關信息不得泄露或向他人非法提供。（九）評估人員務必堅持最有利于未成年人的工作原則，在具體評估過程中，選擇最有利被收養人的方案，采取最有利于被收養人的措施，實現被收養人利益最大化。

收養能力指標測評表收養申請人1姓名：性別：身份證號碼：收養申請人2姓名：性別：身份證號碼：一、收養能力指標測評須知在正式進行收養能力指標測評之前，請收養申請人開展否決性條款自查，如收養申請人任何一方及其共同生活家庭成員存在以下情形之一，將無條件退出收養能力評估：（一）弄虛作假，偽造、變造相關材料或者隱瞞相關事實的；（二）參加非法組織、邪教組織的；（三）買賣、性侵、虐待或者遺棄、非法送養未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康的；（四）有持續性、經常性的家庭暴力的；（五）有不利于被收養人健康成長的違法犯罪行為的；（六）患有精神類疾病、傳染性疾病、重度殘疾或者智力殘疾、重大疾病的，共同生活的家庭成員患有重度殘疾（精神或者智力殘疾除外）、重大疾病，但不影響被收養人健康成長的除外；（七）存在吸毒、酗酒、賭博、嫖娼等惡習的；（八）有其他不利于未成年人身心健康行為的，主要包括以下幾種類型：1.不能夠從兒童利益優先的角度出發認識收養問題；2.收養動機不純（假借收養名義達到其他目的等）；3.不能承諾不遺棄、不虐待被收養兒童，并撫養被收養兒童健康成長；4.不能保證在被收養人成年之前，不因任何理由提出解除收養關系（收養打拐解救兒童除外）；5.不愿意配合進行家庭評估，或者超出規定時間仍無法提交所需材料；6.性格怪僻、心理不健康；7.生活和工作經歷均不清楚；8.與父母、親友、同事、鄰居等相處不融洽，關系緊張，難以調和；9.婚姻家庭關系不和諧，經常性爭吵，對家庭缺乏責任感；10.夫妻雙方均無固定職業也無穩定經濟來源；11.共二、收養申請人進行自查我鄭重承諾，經認真自查核對，收養申請人及共同居住的家庭成員均不存在上述任一情形。承諾人：時間：三、測評要求1.評估人員應實事求是、客觀公正逐項進行指標打分。2.收養申請人雙方在部分指標測評時，如各自情況不一致，應分別給予打分，再取兩人平均分為最后得分。測評表項目序號評估內容評估問題設置分值評分說明得分一、收養動機（10分）1收養動機（2分）1.1收養動機純正，對收養后產生的權利義務充分掌握，心理準備充分2通過訪談、查閱收養申請書、聲明及記錄1.2收養動機純正，對收養后產生的權利義務基本掌握，心理準備基本充分12收養態度（2分）2.1能夠承諾撫養被收養兒童健康成長22.2能夠承諾依法全面履行監護職責13收養常識（2分）3.1完全能夠從兒童利益優先的角度出發認識收養問題23.2基本能夠從兒童利益優先的角度出發認識收養問題14政策培訓（2分）4.1按時完成與收養相關的法律政策培訓25配合評估（2分）5.1積極配合進行家庭評估，能按要求及時提交材料，材料真實、有效、齊全2二、道德品行（15分）6愛國守法（9分）6.1有一年以上社會志愿服務記錄或獲得市級以上榮譽稱號、表彰的6通過與相關部門的函詢和走訪6.2有社會志愿服務記錄或獲得榮譽稱號、表彰的36.3治安、行政處罰記錄無3有-3二、道德品行（15分）7公序良俗（6分）7.1尊老愛幼（4分）贍養或經常探望老人2通過訪談、調查和多方交流印證定期贍養或探望老人1不贍養、不探望老人的-2參與未成年人關愛保護活動有2無07.2遵守公共秩序（1分）遵守1不遵守-27.3言談舉止（1分）得體1不得體-2三、受教育程度和年齡（10分）8受教育程度（5分）8.1本科以上5提供相應的學歷證明，包括國家認可的成教、自考等證書8.2本科48.3大專層次38.4高中（含中專）18.5初中及以下-59年齡（5分）9.130-45周歲5提供戶口簿、身份證9.246-57周歲39.358周歲以上-20四、健康狀況（15分）10身體健康（5分）10.1各項身體機能基本正常5提供縣級以上醫療機構近3月內體檢報告、心理健康報告、殘疾等級鑒定報告10.2有輕度殘疾但生活能自理-510.3有慢性病但不影響生活-511心理健康（6分）11.1性格良好，心理健康，富有愛心611.2性格正常，情緒穩定311.3有不良情緒-612社會適應（4分）12.1與父母、親友、同事、鄰居等相處融洽，關系良好412.2與父母、親友、同事、鄰居等相處關系一般2五、經濟及住房條件（13分）13經濟收入（5分）13.1超過當地年平均收入水平5提供單位出具的收入證明或銀行流水13.2達到當地年平均收入的313.3低于平均收入水平以下-1013.4享受政府救助或救濟的-2014家庭負擔（5分）14.1同住家庭成員中有固定收入人數與無固定收入人數之比>1得2個人聲明=1得1<1得014.2家庭年債務占年收入之比比值為03比值<12比值＝11比值>1-3五、經濟及住房條件（13分）15住房條件（3分）15.1有產權且人均住房面積超過當地人均水平3提供戶口簿、房產證等資料15.2有產權且達到當地人均住房面積水平215.3有產權且未達標當地人均住房面積水平115.4無產權的-3六、婚姻家庭關系（15分）16婚姻關系（12分）16.1婚姻狀況（4分）婚姻家庭關系和諧穩定，對家庭有較強責任感4通過函詢相關部門婚姻登記記錄夫妻兩地分居或離婚1次或單身狀態或不和諧0離婚2次以上-416.2家庭子女（2分）無2通過訪談、查詢戶口簿有1名1有2名及以上子女-516.3夫妻關系（3分）和睦3通過走訪、調查等偶有爭吵2經常爭吵-516.4婚姻穩定（3分）3210六、婚姻家庭關系（15分）17家庭支持（3分）17.1支持情況（2分）全部支持28周歲以上未成年人不支持-217.2是否有參與幫扶養育的意愿（1分）有1無0七、撫育能力計劃（11分）18撫育計劃（1分）18.1有計劃1通過走訪、自述及相關材料18.2無計劃019教育能力（4分）19.1能否與孩子一起活動和閱讀能1不能019.2是否能夠傾聽孩子問題和關注情緒變化能1不能019.3是能1不能019.4是否能夠養成孩子的自律和責任心能1不能020照料能力（3分）20.1自己照料320.2長輩及其他親戚照料220.3保姆照料121陪伴能力（2分）21.1每天有6小時以上221.2每天有4—6小時121.3每天4小時以下022應急能力（1分）22.1好122.2差0八、親鄰關系（5分）23親屬相處（2分）23.1經常往來2通過走訪、調查23.2偶爾往來023.3不往來-224鄰里關系（3分）24.1友善324.2關系一般024.3不相識-3九、社區環境（6分）25居住區域治安環境（2分）25.1好2通過走訪、查看有關記錄25.2一般125.3差-226居住區域自然環境（2分）26.1好226.2一般126.3差-2查看相關證件27居住區域（2分）27.1本市內227.1本省內127.3省外-10指標測評分附加條款：被收養人是病患兒童或殘疾兒童的查看被收養人體檢報告或殘疾證10總分評估人員簽名：評估單位蓋章：評估日期：融合期間委托監護協議甲方（送養人）：（姓名），男，身份證號碼（姓名），女，身份證號碼（單位）乙方（收養申請人）：（姓名），男，身份證號碼（姓名），女，身份證號碼為促使乙方與被收養人相互融合，甲方在收養登記前將其監護的被收養人（姓名），（性別），（身份證號碼），融合期：年月日時至年月日時止。融合地址：。融合期間，甲方仍為被收養人（姓名）的法定監護人。經雙方協商，協議如下：一、融合開始前，甲方應當向乙方詳細介紹被收養人的生活習慣及其他需息。二、在融合期間，乙方要嚴格按照甲方介紹的被收養人生活習慣及其他需要特殊照顧的方面，精心照料好被收養人的飲食起居等日常生活。三、融合期間，乙方必須確保被收養人的人身安全，防止其走失或受到意外傷害。如遇被收養人受到意外傷害、患病或其他重大情況發生時，乙方要及時通知甲方協商處理。四、融合期間，若乙方與被收養人確實難以融合的，或因其他原因導致融合難以完成的，乙方應及時與甲方協商解除委托監護協議，并將被收養人交還給甲方。五、融合期間，乙方應當接受并配合對其開展融合期情況調查評估。六、融合期屆滿，乙方應當及時將被收養人送交甲方。雙方另有約定的從其約定。七、融合情況良好，融合鑒定結果為成功，將按照規定進入收養登記辦理程序，甲乙雙方應當與被收養人共同到受理收養申請的民政部門辦理收養登記。融合失敗或乙方不愿意收養的，乙方應主動向受理收養申請的民政部門申請終止收養程序。乙方拒不終止收養程序的，甲方可以主動終止或通知受理收養申請的民政部門終止收養程序。八、融合期間，如果其中一方嚴重違反本協議規定，另一方有權提前解除協議，領回（或送回）被收養人。由于乙方故意或過失造成被收養人受到重大傷害或死亡的，甲方保留依法追究乙方相應責任的權利。九、融合期間，除有特別規定之外，被收養人致人損害的民事責任帶責任。十、本協議一式三一份。送養人簽名（公章）：聯系電話：年月日收養申請人簽名：聯系電話：年月日

收養申請表申請人基本情況姓名性別年齡健康狀況職業文化程度婚姻狀況聯系電話家庭住址住房面積子女人數子女情況備注與申請人共同生活的家庭成員情況姓名性別年齡與申請人關系健康狀況職業申請人收養意愿申請收養原因擬收養未成年人

類別?喪失父母的孤兒?查找不到生父母的未成年人?生父母有特殊困難無力撫養的子女?三代以內同輩旁系血親的子女?繼子女?依法撤銷生父母監護資格的未成年人?其他申請人簽名：日期：

收養評估通知書收養申請人：身份證號：收養申請人：身份證號：為進一步規范收養行為，保障被收養兒童的合法權益和健康成長，根據《中華人民共和國民法典》和民政部《收養評估辦法（試行）》等關于收養評估的相關要求，中國內地居民在境內收養子女的，應當進行收養評估。收養申請人應當自收到《收養評估通知書》之日起7工作日內，攜帶相關查驗材料到（民政部門或第三方機構），（一）收養申請人居民身份證、居民戶口簿、結婚證或離婚證（未婚無需提供）；（二）收養申請人就業單位情況資料（工作證、勞動合同等）；（三）收養申請人學歷學位證書；（四）收養申請人房屋信息資料；（五）收養申請人有無違法犯罪記錄證明；（六）收養申請人個人信用信息報告；（七）由縣級以上醫療機構出具的收養申請人及共同生活的家庭成員近三個月內的常規體檢報告；（八）其他相關材料。（負責收養登記的民政部門蓋章）年月日注：本通知書一式三份，收養申請人一份，收養登記機關存檔一份，抄送評估方一份。

收養申請家庭情況聲明本人，男，身份證號碼：、本人，女，身份證號碼：，本家庭資產（包括固定資產和流動資產）約為萬元，家庭收入約為萬元/年；根據中國人民銀行征信平臺，家庭成員個人信用信息提示的內容為。本人及共同生活家庭成員均不存在以下七種情形：（一）弄虛作假，偽造、變造相關材料或者隱瞞相關事實；（二）參加非法組織、邪教組織；（三）買賣、性侵、虐待或者遺棄、非法送養未成年人，及其他侵犯未成年人身心健康；（四）有持續性、經常性的家庭暴力；（五）有違法犯罪行為；（六）患有精神類疾病、傳染性疾病、重度殘疾或者智力殘疾、重大疾病；（七）存在吸毒、酗酒、賭博、嫖娼等惡習。以上聲明完全真實，如有虛假，愿承擔相應的法律責任，本人愿意積極配合收養評估機構調查核實上述情況。收養申請人簽名：日期：收養申請人個人授權書為配合開展收養評估，本人，男/女，身份證號碼：，特授權（第三方機構或評估小組）評估人員（姓名）、（身份證號），（姓名）、（身份證號）代表本人就如下情況進行核實查閱。1.婚姻狀況；2.子女情況；3.受教育情況；4.工作單位及任職情況；5.住房、收入和家庭資產情況；6.有無違法犯罪記錄情況；7.個人信用狀況；8.其他與收養評估有關需要核實的情況。本授權于年月日簽字生效，有效期60日。特此聲明。授權人簽字：被授權人簽字：、被授權單位（蓋章）：附件8收養申請家庭經濟狀況申報表序號姓名可支配收入情況（年月至年月）財產情況（截至年月日）1無收入有收入，元無財產有財產，元2無收入有收入，元無財產有財產，元注：1.可支配收入情況申報期間為提出申請時上一個月末前溯一年，財產申報時點為提出申請時上一個月末。2.可支配收入及財產情況按照個人實際情況如實填寫。申請人有收入或者有財產的，填寫《個人經濟狀況申報表》，兩人以上分別填寫。申請人無收入且無財產的，只需在本表中勾選“無收入”“無財產”，無需填寫《個人經濟狀況申報表》。3.表中內容所涉及的金額均以人民幣申報，數字保留小數點后兩位。

個人經濟狀況申報表姓名：_______________可支配收入申報工資性收入⑴經營性收入⑵財產性收入⑶轉移性收入⑷個人收入合計⑸元元元元元財產申報存款存款銀行名稱存款總額⑹合計元理財產品銷售機構資產總額⑺合計元股票券商名稱凈資產⑻合計元基金銷售機構基金總市值⑼合計元商業保險商業保險名稱現金價值⑽合計元債券債券名稱債券總價值⑾合計元機動車輛車輛品牌車牌號現值⑿合計元房屋⒀坐落地址⒁面積㎡現值⒂合計元其他財產⒃內容價值合計元現金合計：元個人財產合計⒅元注：以上內容所涉及的金額均以人民幣申報。

《個人經濟狀況申報表》填表說明本表由收養申請人各填一張，如需要可另外附頁填寫，無收入且無財產的申請人無需填寫(1)“工資性收入”：是指就業人員通過各種途徑得到的全部勞動報酬，包括所從事主要職業的工資以及從事第二職業、其他兼職和零星勞動得到的其他勞動收入。在校學生實習或者勤工儉學獲得的收入不需申報；⑵“經營性收入”：是指從事生產經營活動獲得的凈收入，即全部生產經營收入扣除生產經營成本和稅金后所得的收入；⑶“財產性收入”：是指家庭擁有的動產、不動產所獲得的收入，包括出讓財產使用權所獲得的利息、租金、知識產權收入，財產營運所獲得的紅利收入、財產增值收益等；⑷“轉移性收入”：是指國家機關、企事業單位、社會組織等對居民家庭的各種轉移支付和居民家庭間的收入轉移，包括政府對個人收入轉移的離退休金、失業保險金、社會救助資金等，家庭間的贈送、贍養費、撫（扶）養費等；⑸“個人收入合計”：填寫申請人工資性收入、經營性收入、財產性收入和轉移性收入的合計值；⑹“存款總額”：同一銀行所有賬戶的余額加總后統一填寫在該銀行名下，外幣存款需折算為人民幣申報；⑺“資產總額”：同一銷售機構所有理財產品的資產加總后統一填寫在該機構名下；⑻“凈資產”：同一券商所有賬戶的證券總市值（包括滬市、深市、股轉系統）和賬戶資金余額加總并扣除負債后，統一填寫在該券商名下（注意：此處“凈資產”不包括在券商購買的基金、債券等其他產品，如有，請在本表對應位置填寫）；⑼“基金總市值”：同一銷售機構基金市值的總和；⑽“現金價值”：一般為保險合同中現金價值表對應年份的現金價值，如保險合同中沒有對應年份的現金價值，可根據保險生效日期至財產截止時點已支付的保費合計值申報；⑾“債券總價值”：債券面值與數量的乘積；⑿“現值”：根據財產截至時點的市價自行估價填寫；⒀“房屋”：包括本省非居住類房屋，以及在本省以外的居住類和非居住類房屋；⒁按照省（自治區、直轄市）、市、區（縣）、街道（鄉鎮）、路名、小區（村）名、室號的順序填寫；⒂“現值”：根據財產截止時點的市價自行估價后填寫；⒃“其他財產”：包括公司股權、期貨等表格中未涉及的其他財產，請分類填寫；⒄“第三方支付平臺賬戶余額”：具體包括微信錢包、支付寶、京東錢包、翼支付、財付通、快錢等第三方支付平臺的賬戶余額，請合并填寫；⒅“個人財產合計”：填寫申請人所有財產的合計值；⒆申請人可結合收養評估項目實際情況，自行選擇需核對內容填報。

評估人員誠信承諾書為弘揚收養評估誠信工作理念，樹立良好的工作形象，作為收養評估工作人員，本人鄭重承諾：1.本人嚴格遵守《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國未成年人保護法》《收養評估辦法（試行）》《收養評估實施細則（試行）》等法律法規規定和相關政策要求，依法開展收養評估各項工作。2.本人已通過資格審查和上崗培訓，熟悉評估工作流程及各項評估工作實務，能按照要求為收養申請人是否具備撫養、教育和保護被收養人的能力進行專業評估服務。3.本人與收養當事人不存在親屬關系、利害關系或者其他可能影響評估結果公正的情形，能公平公正開展評估服務。4.本人承諾將對收養評估履行職責過程中知悉的自然人的隱私和個人信息，嚴格予以保密，不向任何無關人員泄露或者向他人非法提供。承諾人：年月日注：本承諾書一式一份，由受理收養申請的民政部門留存。收養申請人誠信承諾書為弘揚社會主義核心價值觀，維護社會公序良俗，作為收養申請人將依法依規進行收養，本人鄭重承諾如下：1.本人已接受收養相關法律法規培訓，熟悉收養各項要求，嚴格按照法律法規要求收養兒童，積極配合開展收養評估。2.本人在本次收養中完全屬于自愿行為，與送養人不存在涉及收養的任何經濟往來，如存在買賣兒童情形，自愿接受刑事處罰，收養關系自始至終無效。3.本人在本次收養中提供的各項資料及聲明真實、準確、有效，不存在欺騙收養評估及騙取收養登記證的情況，本人及共同生活的家庭成員均未患有精神類疾病、傳染性疾病、重度殘疾或者智力殘疾、重大疾病。4.本人將在融合期間做到：確保被收養人人身安全；承擔被收養人的生活、教育、醫療（治療）、康復等一切費用；承擔融合期間導致被收養人患病、致傷或致殘等治療及后續治療康復費用，直至被收養人治愈康復；融合期滿后，按時將被收養人送至約定地告。5.本人理解融合期間不等同于已辦理收養登記，如出現融合期滿、送養人不同意送養、8周歲以上的被收養人不同意融合、融合關系不洽的，應當立即將被收養人送回。6.本人同意與送養人協商承擔融合期間被收養人可能出現的一切不可抗力事項。承諾人：年月日注：本承諾書一式一份，由受理收養申請的民政部門留存。

融合通知書收養申請人：送養人（單位）：根據《中華人民共和國民法典》和民政部《收養評估辦法（試行）》《收養評估實施細則（試行）》等關于收養評估的相關要求，（收養申請人）收養能力指標測評結果為合格。現請收養申請人、送養人（單位）和被收養人自收到《融合通知書》起3日內在評估人員見證下辦理融合手續，簽訂《融合期臨時撫育照料協議》。收養申請人與被收養人融合時間不少于30日。逾期未辦理融合手續的，無特別理由將視為自動放棄。第三方機構（評估小組）蓋章年月日注：本通知書一式三份，收養申請人一份，送養人一份，第三方機構或評估小組存檔一份。終止收養評估告知書（收養申請人）：經（評估機構或評估小組）進行收養能力指標測評，您的測評得分為分，未達到最低合格線。根據《中華人民共和國民法典》和民政部《收養評估辦法（試行）》及《收養評估實施細則（試行）》等關于收養評估的相關規定，現決定終止收養評估，不予辦理收養登記。特此告知。（民政部門蓋章）年月日注：本通知書一式三份，收養申請人和送養人各一份，受理收養申請的民政部門留存一份。

收養評估報告收養申請人：被收養人：評估人員：評估單位（蓋章）：

一、收養申請人收養能力評估情況男方姓名民族政治面貌文化程度年齡聯系電話身份證號碼健康狀況特長戶籍地址現居住地址工作單位及職務女方姓名民族政治面貌文化程度年齡聯系電話身份證號碼健康狀況特長戶籍