頭痛的(De)診斷思路第一頁，共二十五頁。一、概(Gai)念頭痛在內科疾病中是一種最常見的癥狀，它可以是單一疾病，也可以是軀體(Ti)某些器質性疾病的信號或并發癥，并且在所有就診病人中可達到40%之多。第二頁，共二十五頁。二、頭痛的解(Jie)剖學基礎頭痛是由于頭顱的疼痛感受器受到某些致病因素（物理的或化學的）刺激產生異常神經(Jing)沖動。經(Jing)痛覺傳導通路到達大腦皮層進行分析產生痛覺（精神性頭痛純系病人的主觀體驗屬例外）。頭顱的各種組織結構因含痛覺感受器多少和性質不同，有些組織對痛覺敏感，有的不敏感。第三頁，共二十五頁。（一）顱外對疼痛(Tong)敏感的結構顱外的動脈：額動脈和眶上動脈、顳淺動脈、耳后動脈和枕動脈。這些動脈對擴張、牽拉、扭曲極為敏感，這是血管性頭痛的主要原因。顱外肌肉：顳肌、項部(Bu)深層的半棘肌、頭最長肌、顳最長肌及枕下肌肉、項部(Bu)中層的頭夾肌和頸夾肌、淺部(Bu)的斜方肌、肩胛提肌和菱形肌；這些肌肉的持續收縮和血流受阻引起代謝產物堆積并釋放致痛物質而產生疼痛。第四頁，共二十五頁。（一）顱外對疼痛敏感的結(Jie)構顱外末梢神經：常見滑車神經、眶上神經、耳顳神經、枕大、小神經和耳大神經，若受到刺激，可產生深部放射痛。頭顱骨膜：顱底骨膜對(Dui)疼痛敏感。第五頁，共二十五頁。（二(Er)）顱內對疼痛敏感的結構血管：主要是腦膜動脈、腦底動脈環、大部分靜脈竇及皮層靜脈。腦膜：顱前、后凹及腦膜中動脈周硬膜有痛(Tong)感，小腦幕上痛(Tong)感明顯。神經：主要為三叉神經、面神經、舌咽神經及迷走神經、頸1~3脊神經的分支。第六頁，共二十五頁。三、頭痛的(De)發病機理（一）、血管病變1.血管被牽(Qian)拉、伸展、擠壓、移位；2.動脈擴張；3.靜脈擴張；4.血管炎癥；第七頁，共二十五頁。三、頭痛的發病機(Ji)理（二）腦膜受刺激；（三）肌肉病變(Bian)；（四）神經病變；（五）血管活性物質對組織的刺激；（六）中樞神經系統的異常放電。第八頁，共二十五頁。四、頭痛(Tong)診斷的臨床思維（一）排除全身性(Xing)疾病引起的頭痛，常見的有：1.心血管系統疾病：如高血壓、高血壓腦病；2.急性感染性疾病：如細菌、病毒及寄生蟲感染，尤其伴發熱時常出現頭痛；3.血液病：貧血、白血病等，尤其是白血病侵潤腦膜或合并顱內出血時；4.內分泌及代謝性疾病；5.變態反應性疾病；6.外源性中毒；7.物理因素(中暑）。第九頁，共二十五頁。四(Si)、頭痛診斷的臨床思維病史的采集及體檢中的注意事項：1.頭痛的發(Fa)生速度；2.頭痛的部位；3.頭痛發生的時間和持續時間；4.頭痛的程度：5.頭痛的性質：6.頭痛的伴隨癥狀：7.頭痛誘發、加重及緩解因素：8.頭痛的周期性。第十頁，共二十五頁。

病史的采集及體檢中的注意事項：9.頭痛(Tong)是首發癥狀、還是在某個疾病過程中出現的；10.是否有高血壓病、嚴重的心、腎、肝臟等疾病，有無糖尿病、甲狀腺功能亢進等內分泌疾病。臨床檢查時，除了注意神經科檢查外，還必須同時注意一般體格檢查。第十一頁，共二十五頁。四、頭痛診斷的臨床思(Si)維（二）排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的頭痛：1.眼源性：如屈光不正、青光眼、斜視等；2.耳源性：如急性及慢性化膿性中耳炎等；3.鼻源性：急慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻甲肥大或鼻中隔偏曲等；4.咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌轉移；5.口腔、頜面(Mian)部疾病：牙髓炎、顳頜關節疾病等。第十二頁，共二十五頁。四(Si)、頭痛診斷的臨床思維（三）排除顱內器質(Zhi)性病變引起的頭痛1.顱內感染；2.顱內占位病變；3.顱腦外傷；4.脫髓鞘病變。第十三頁，共二十五頁。五、頭(Tou)痛的鑒別診斷（一）緊張型頭痛以往曾稱為緊張性頭痛、肌收縮(Suo)性頭痛、精神肌肉性頭痛、應激反應性頭痛、普通性頭痛、原發性頭痛及功能性頭痛。第十四頁，共二十五頁。（一）緊張型(Xing)頭痛臨床特點：1.頭痛部位：多數位于雙顳、額頂、枕部及/或全頭部，可擴散至頸、肩、背部；2.頭痛性質及程度：呈壓迫、束帶(Dai)感、麻木、脹痛、鈍痛。3.頭痛持續時間：可呈發作性或持續性，常伴整日頭痛；4.伴隨癥狀：可因頭痛、焦慮而失眠；很少伴惡心、嘔吐。5.誘因：常因疲勞而加重。主要原因是長期精神過度緊張與疲勞、焦慮、抑郁或強烈刺激引起的高級神經功能紊亂。第十五頁，共二十五頁。（二(Er)）偏頭痛頭痛部位：主要位于一側額顳(Nie)部，可以左右交替，但常某一側較易發生，可在開始時一側發生，高峰時發展為雙側。頭痛性質與程度：通常開始為鈍痛，疼痛逐漸加重，呈搏動性，高峰時為持續性劇痛，體力活動、聲光可加重。頭痛持續時間：4~72小時，一般半天至一天，常在睡眠后終止，也有嘔吐后終止的。第十六頁，共二十五頁。（二(Er)）偏頭痛發作頻率：約半數患者每月發作1~4次，發作不規律；伴隨癥狀：偏頭痛伴隨癥狀發生率極高，以食欲不振、惡心、嘔吐、畏光、畏聲為主，其它尚有面色蒼白、多汗等植物神經癥狀；典型的偏頭痛重點強調的為戲劇性的前驅癥狀，多數患者描述為鋸齒型的線或有不完整的鋸齒形缺口的圓圈(Quan)，這種視覺癥狀通常在頭痛之前發生。第十七頁，共二十五頁。（二(Er)）偏頭痛誘因：疲勞尤其是精神(Shen)疲勞、睡眠不足、情緒激動、月經及季節變換、噪音、強光、高溫、飲酒、饑餓、進食巧克力等。發作形式：許多病人的發作呈季節性，而特殊的天氣因素常作為刺激因素；另外頭痛常在緊張時期的末期發生，如頭痛常在早晨醒來時，或周末。第十八頁，共二十五頁。（二）偏頭(Tou)痛特殊類型的(De)偏頭痛：1.兒童偏頭痛：通常描述為短暫尖銳且劇烈，發作突然伴面部蒼白、惡心、嘔吐，偶有主訴視野閃光，某些病例以真性眩暈為主，另一些病例腹痛劇烈，而頭痛很輕，而這型的特點為陣發性反復發作而無頭痛，用治療偏頭痛的方法可終止發作。第十九頁，共二十五頁。（二）偏(Pian)頭痛2.基底動脈型偏頭痛診斷依據：有明顯發作性頭痛或偏頭痛史；基底動脈供血范圍內反復一過性神經功能障礙；頭痛以枕部為主，也可位于雙額(E)、顳，一側頭痛少見，均為搏動性。第二十頁，共二十五頁。（二）偏頭(Tou)痛治療：經典的治療仍為麥角胺或雙氫麥角胺，常在有前驅癥狀時服用。目前較新的藥為佐米格，也是刺激與麥角胺相同的受體，對腦血管(Guan)比麥角胺有更大的特異性，且對冠狀動脈及周圍血管(Guan)收縮作用較小。第二十一頁，共二十五頁。（三）叢(Cong)集性頭痛臨床特點：1.頭痛部位：源于眼眶，由一側擴展到同側前額及顳部，也可擴展到面、下頜、頸肩。2.頭痛性質及程度：呈深部鉆痛、爆裂樣被(Bei)剜樣痛，其程度遠較偏頭痛劇烈。3.發作方式與持續時間：發作突然、無先驅癥狀，一般持續30~120分鐘。4.發作頻率與周期：一般每日1~2次，多數在夜間，叢集期通常持續2周~3月。5.誘因：在叢集期可由于飲酒、硝酸甘油、組織胺等