高危妊娠的監護及管理圍產期死亡率是衡量一個國家、地區、醫院的經濟水平、醫療水平好壞的標準。先進國家6-7‰

，北京上海15.16‰

。識別和系統管理高危妊娠、降低孕產婦死亡率和圍產兒死亡率是衡量圍生醫學質量的指標之一。要想降低圍產期死亡率，就要管理監護好高危妊娠，使其得以早期識別，積極處理，高危轉化為低危，改善母嬰預后。我國建立三級衛生保健衛生網，實行分級管理、逐級轉診制度，使孕產婦死亡率、圍產兒死亡率降低。通過確診早孕時系統的檢查第一步的初步篩查以及每次的產前檢查時，均能及時的篩查出具有中危或高危因素的孕婦。對高危孕婦基層醫療保健機構要專冊登記、專案管理，并在手冊上做出特殊標記。對高危因素復雜或病情嚴重的孕婦，應及早轉送至上一級醫療單位診治。上一級醫療單位應全面衡量高危因素對孕產婦影響的嚴重程度，結合胎盤功能的檢測和胎兒成熟度的預測，選擇對母兒均有利的分娩方式，決定有方案的適時分娩。有妊娠禁忌癥者，經會診后盡早發動終止妊娠，想方設法提高高危妊娠管理的“三率〞，從而降低孕產婦圍生兒死亡率、病殘兒出生率。高危孕婦應于妊娠32-34周開始評估胎兒健康狀況，合并嚴重并發癥孕婦應于孕26-28周開始監測。

定義

高危因素高危因素有很多.從發生時間上分為：固定的高危因素:指孕前已有的高危因素；動態的高危因素:指妊娠期間逐漸出現的高危因素。從危險程度上分為：絕對高危和相對高危。1〕根本情況：年齡〔小于18歲或大于35歲〕身高〔<1.45米〕、體重〔小于40kg或大于85kg〕、步態、胎產次、家族史等；2〕既往病史；3〕異常妊娠分娩史；以上三項為絕對高危、固定的高危因素。1〕本次妊娠有異常情況；2〕產程中異常情況。以上兩項為動態的高危因素。

因此，對高危妊娠的篩查應進行全面仔細的動態監測，按危險程度給予不同的監測和管理。孕早期：如不宜妊娠的應終止妊娠。孕28周以后：全面評估、注意高危因素的開展及胎兒發育。孕足月：鑒定、制定分娩時間和方式診斷4、胎位有無異常5、骨盆測量異常〔骨盆外測量髂棘間徑<22cm、髂嵴間徑<25cm、骶恥外徑<18cm、坐骨結節間徑<7.5cm〕。6、足月妊娠時估計胎兒≥4000g或＜2500g者均應注意。7、陰道口過小，外陰靜脈曲張，生殖器畸形及腫物。8、全身情況：血壓、心肺、肝腎、血液化驗等有異常者。異常情況代號評分一般情況年齡＜18歲或≥35歲15-10身高≤1.45米25-10體重＜40公斤或＞80公斤35胸廓脊柱畸形415異常產史自然流產≥2次55人工流產≥2次65早產史≥2次75早期新生兒死亡史1次85死胎、死產史≥2次910先天異常兒史1次105先天異常兒史≥2次1110難產史1210巨大兒分娩史135產后出血史1410高危孕產婦評分標準異常情況代號評分嚴重內科合并癥貧血血紅蛋白＜100g/L155貧血血紅蛋白＜60g/L1610活動性肺結核1715心臟病心功能Ⅰ-Ⅱ級1815心臟病心功能Ⅲ級Ⅳ級1920糖尿病2015乙肝病毒攜帶者2110活動性病毒性肝炎2215肺心病2315甲狀腺功能亢進或低下2415高血壓2515慢性腎炎2615異常情況代號評分妊娠合并性病淋病2710梅毒2810艾滋病2910尖銳濕疣3010沙眼衣原體感染3110異常情況代號評分本次妊娠異常情況骶恥外徑＜18厘米3210坐骨結節間徑≤7.5厘米3310畸形骨盆3415臀位、橫位(30周后)3515先兆早產＜34周3615先兆早產34-36周+63710盆腔腫瘤3810羊水過多或過少3910妊娠期高血壓、輕度子癇前期4010重度子癇前期4115子癇4220異常情況代號評分本次妊娠異常情況妊娠晚期陰道流血4320胎心持續≥160次/分445胎心≤120次/分、但＞100次/分4510胎心≤100次/分4615胎動20-30次/12小時4710胎動＜20次/12小時4815多胎4910胎膜早破5010估計巨大兒或IUGR5110妊娠41-41周+6525妊娠≥42周5310母兒ABO血型不合5410母兒Rh血型不合5520異常情況代號評分致畸因素孕婦及一級親屬有遺傳病史565妊娠早期接觸可疑致畸藥物575妊娠早期接觸物理化學因素及病毒感染等585社會因素家庭貧困595孕婦或丈夫為文盲或半文盲605丈夫長期不在家615由居住地到衛生院需要一小時以上625胎動計數影響胎動的因素：體位：平臥、改變體位時胎動多，站立時少。外界刺激、聲響、室溫高時胎動多。腹壁肥厚、羊水多、前壁胎盤，自感胎動少。血糖高或低，胎動均減少產婦吸煙，胎動少。使用了鎮靜劑、硫酸鎂，胎動少。胎兒電子監護由胎兒電子監測儀記錄下的胎心率〔FHR〕可以有兩種根本變化，即：1、胎心率基線〔FHR〕2、胎心率一過性變化

早期減速早期減速變異減速晚期減速胎兒生物物理監測羊膜鏡檢查胎兒影像學監測及血流動力學監測

1、胎兒影像學監測:B超是目前使用最廣泛的胎兒影像學監測儀，可以觀察胎兒的大小〔雙頂徑、腹圍、股股長〕、胎動及羊水情況；還可以進行胎兒畸形的篩查，發現胎兒泌尿系、消化系和胎兒體表畸形。2、血流動力學監測：彩色多普勒超聲可監測胎兒臍動脈和大腦中動脈血流。胎兒頭皮末梢血PH測定胎盤功能測定1、胎動：胎動計數不能<30次/12h，假設<30次/12h或逐日下降50%而不能恢復，提示胎盤功能低下。2、雌三醇：妊娠足月該值的下限為40nmol/L，假設低于此值，提示胎盤功能低下。3、尿中雌三醇水平：正常值為24小時尿雌三醇應＞15mg，10～15mg/24h尿為警戒值，<10mg/24h為危險值。也可測量孕婦的隨意尿中的雌激素/肌酐〔E/C〕比值，E/C＞15為正常值，10～15為警戒值，<10為危險值?；蚯按螠y定值在正常范圍，此次測定值突然減少達50％以上，均提示胎盤功能減退。4、血胎盤生乳素〔HPL)〕：胎盤泌乳素是胎盤滋養細胞分泌的一種蛋白激素，隨妊娠而逐漸增高，34～36周達峰值，以后稍平坦，產后逐漸消失。HPL只能在孕婦血中測定。妊娠足月HPL值為4-11mg/L，假設該值于妊娠足月<4mg/L或突然降低50%，那么提示胎盤功能低下。HPL水平能較好的反映胎盤的分泌功能，是目前國際上公認的測定胎盤功能方法。連續動態監測更有意義。和E3、B超胎盤功能分級結合進行，準確性更高。5、陰道脫落細胞檢查：舟狀細胞成堆、無表層細胞、嗜伊紅細胞指數〔EI〕<10%，致密核少者，提示胎盤功能良好；舟狀細胞極少或消失、有外層細胞出現，嗜伊紅細胞指數>10%、致密核多，提示胎盤功能減退。6、OCT：NST無反響的應做OCT，OCT陽性提示胎盤功能減退。7、B超胎盤功能分級：從聲像圖反映胎盤的形象結構。根據(1)絨毛膜板是否光滑；(2)胎盤實質光點；(3)基底板改變等特征，將胎盤成熟度分四級。0級28周以前胎盤內光點分布均勻；1級增強光點；2級強光點積聚；3級環狀鈣化區。Ⅲ級晚期胎盤已趨向老化。胎兒成熟度測定4．胎兒肝臟成熟度監測：膽紅素△OD450<0.02．膽紅素測定表示胎兒肝臟成熟度。膽紅素值隨其孕期延長而減少。如用分光光度比色儀450um的光密度差在0.04以上，表示胎兒肝臟未成熟。臨界值為0.02～0.04，0.02以下表示胎兒肝臟成熟。5．胎兒腎臟成熟度監測：肌酐≥１７６.８ｕｍｏｌ/L(2mg/L)，說明腎成熟，＜1.5mg/L說明腎未成熟。6．胎兒唾液腺成熟度監測：淀粉酶≥450U/L,表示胎兒唾液腺成熟.7．胎兒皮膚成熟度監測：以0.1%硫酸尼羅蘭染色后，胎兒脂肪細胞呈橘黃色，不含脂肪顆粒的細胞染為蘭色。橘黃色細胞＞20％為成熟，＜10％為未成熟，＞50％為過期妊娠。胎兒遺傳學檢查：可在妊娠早期取絨毛，或妊娠16-20W抽取羊水，也可取孕婦外周血別離胎兒細胞作遺傳學檢查，了解染色體數目與結構的改變。胎兒影像學檢查：妊娠18-20W進行超聲篩查無腦兒、脊柱裂、腦積水等畸形。測定羊水中酶、蛋白：測羊水中酶，診斷代謝缺陷??；測羊水甲胎蛋白，診斷胎兒開放性神經管缺陷。羊膜腔內胎兒造影：直接觀察胎兒體表畸形及泌尿系、消化系畸形。高危妊娠的處理原那么病因處理遺傳性疾病妊娠高血壓綜合征妊娠合并腎病妊娠合并心臟病妊娠合并糖尿病具體措施增加營養臥床休息提高胎兒對乏氧的耐受力間歇吸氧預防早產終止妊娠產時處理預期目標胎兒健康孕婦平安妊娠各期的保健要求及監護內容孕晚期保健保健要求：定期產前檢查；測量骨盆；預測分娩方式；發現及處理妊高癥及其他孕期合并癥。一般監護：按產檢工程詳細記錄；高危孕婦評分、隨訪、管理；產前自我監護---胎動計數；對胎兒生長發育進行安危監測，檢測胎兒、胎盤功能和胎兒成熟度綜合判斷，適時方案分娩。孕晚期高危妊娠需要住院的患者除了一般性的治療之外，需要針對病因治療。衛生宣教：臨產知識的宣教；預防早產及過期妊娠。產褥期及新生兒期保健保健要求：產母及新生兒的護理。一般監護：認真執行產后訪視制度；加強體弱兒的管理；加強產后42天母嬰的檢查。衛生宣教：對產婦產褥期生理衛生的指導；嬰兒的護理及喂養。高危妊娠的管理高危妊娠管理：是指用科學的方法通過調查、研究、資料搜集及分析及早篩查出高危妊娠并進行管理，是圍生期保健的核心，他不是一具體的方式或方法，而是一個原那么。其目的不但要降低孕產婦死亡率和圍生兒死亡率，而且還要減少傷殘兒出生率，提高全民人口素質及健康水平。因此可以靈活運用及因地制宜。制定高危妊娠管理的常規，明確各級職責。高危妊娠管理在孕12周以前做一次全身體檢(包括盆腔)，然后定期檢查，明確不同孕期要進行的各種化驗及物理檢測，才能給予恰當的管理。先天性遺傳性疾病及畸形篩查，應在定期檢查時發現可能的異常，做針對性的檢查，爭取在孕28周前有明確的繼續妊娠或終止妊娠的意見。1

、圍生期用藥管理

由于藥物治療的副反響有對胎兒致畸的因素，還有非致畸的有害影響，如胎兒生長發育緩慢、新生兒高膽紅素血癥、腎毒性、耳毒性、中樞神經抑制、出血傾向和新生兒低血糖等。故孕期特別是早孕期用藥需特別謹慎。孕婦一旦患病，需要得到及時治療，不是絕對禁忌用藥，要權衡利弊，在醫生指導下慎用。2、產科并發癥及合并癥的發現及防治

圍生期保健的中心任務就是要在早孕篩查及定期檢查時，及時發現孕期存在的合并癥或并發癥，及早處理，可以使某些高危情況轉化為低?；蛘；虿婚_展到威脅母嬰平安。對有些可能造成難產或產時、產后出血等情況及早作出估計，制定切實有效的措施，防患于未然。3

、胎兒監測

主要是對胎兒生長發育及成熟度的監測。妊娠期B超結合胎兒監護在高危妊娠監測中起到了重要的作用。評價胎兒成熟度，估計孕齡、胎兒體重、評估胎兒生理活動、臍血流情況，測羊水量，胎盤位置、成熟度等，均有重要價值。4

、圍生期營養管理

孕婦除需要負擔胎兒生長發育外，還要負擔妊娠后一系列生理變化。營養不良易發生貧血、妊高征等并發癥，還可影響胎兒的生長發育。

圍生期強調合理的營養，既要注意各種營養素的搭配，又要有足夠的熱量。一般孕12周以后，體重衡定增長平均每周增長350～500g，整個孕期體重增加應控制在12～14kg，胎兒適當的體重在3.0～3.5kg之間，胎兒體重超過4.0kg時，分娩合并癥及新生兒異常將會增加。5

、圍生期心理管理

婦女妊娠后精神上有較大的壓力，如胎兒是否會畸形，分娩過程是否順利，自己體形是否有變化等，應對她們心理上關注、體貼、照顧，充分調動她們的思想、精神、身體的功能，到達母嬰平安健康。

高危孕產婦管理制度〔一〕、高危孕產婦篩查制度所有的孕婦應在當地村衛生室〔所〕或鄉級以上醫療保健機構建卡(冊)，建卡(冊)時特別強調要詢問既往難產史、生育史、內、外、婦科病史。醫療保健機構在產前檢查時必須做心、肝、腎、血液等內科病史的采集和檢查，同時要認真做標準的產前檢查和記錄，早期發現妊娠并發癥和合并癥。產前檢查要按照?高危孕產婦評分標準?進行高危篩查，評分在10～30分以上者到縣級以上機構分娩。〔二〕、高危孕產婦首診負責制度醫療保健機構對高危孕產婦要實行首診負責制，發現高危孕產婦要建檔管理，專人負責，早期干預，及時轉診，防止診治延誤。〔三〕、高危孕產婦逐級報告制度村級發現高危孕產婦及時報告鄉〔鎮〕衛生院；鄉〔鎮〕衛生院負責管理全鄉〔鎮〕高危孕產婦，及時將評分在10分以上者報縣婦幼保健院，對高危孕婦進行動態管理；縣級醫療機構定期報告給縣婦幼保健院進行動態管理。〔四〕、高危孕產婦追蹤隨訪制度縣級婦幼保健機構負責將篩查出的高危孕產婦及時反響到孕產婦所在的鄉〔鎮〕衛生院；鄉級婦幼保健人員定期下村跟蹤隨訪高危孕產婦?！参濉?、高危孕產婦護送轉診制度負責轉運的醫務人員和接診人員應有在轉運途中初步急救的能力，轉診時要使用?高危孕產婦轉診及反響通知單?。鄉〔鎮〕衛生院一旦識別出高危孕產婦后應及時上轉。上級急救中心要及時向下級單位反響轉診病人的診斷、治療、處理、結局等信息，評價轉診是否及時和延誤，并指導和糾正不正確的處理方法，不斷提高轉診的效率。高危妊娠管理工作中各級各類人員職責〔一〕、一級醫療保健機構〔鄉衛生院、城市社區衛生效勞中心及站〕婦幼保?。?、及早掌握當地孕情，催促其到產科門診做初次產前檢查、艾滋病篩查。2、做好高危孕產婦的信息收集、整理、上報工作。3、做好產后訪視、結案、專冊登記。產科：1、負責孕12周前的建卡，進行產檢，孕早、中、晚期高危篩查、監護及專案管理。2、負責重癥高危的轉診、隨訪。3、鄉衛生院要成立孕產婦急救小組，積極救治高危孕產婦。〔二〕、二級醫療保健機構職責區婦幼保健院職責：1、確立專人負責本區高危妊娠管理，動態管理高危孕產婦。及時通報全區高危孕產婦的情況。2、負責本地重度高危孕婦的治療監護和轉診的聯系、協調、報告工作，了解轉歸情況。3、及時將上級醫療保健單位在產檢中新發現的評分≥25分高危孕婦名單反響給基層，催促基層婦幼人員做好高危孕婦的追蹤、隨訪。4、及時組織孕產婦、圍產兒死亡個案調查、評審、分析原因，及時上報區級綜合性醫院職責：1、設立高危門診和高危病房，實行高危妊娠首診負責制。由主治醫師以上的高年資醫生負責高危接診工作。2、健全產科檢查和高危門診常規，提高產前檢查質量，做好高危登記，對篩選出的評分≥25分高危孕婦及時報告區婦幼保健院。3、成立由婦產科、內、外科等相關科室組成的產科搶救小組，負責院內外重度高危孕婦的接診、搶救，重度高危孕婦要及時報告區衛生局、區婦幼保健院。4、建立高危孕產婦會診討論制度。嚴重高危孕產婦及時轉三級醫院診治。5、定期參加孕產婦、圍產兒死亡評審及業務培訓指導。6、做好高危孕婦的登記、追蹤、結案，并定期進行分析。高危妊娠新的觀點圍生期保健的新模式“降消工程〞中鄉(鎮)衛生院孕期和產時高危孕產婦處理和轉診原那么危險因素可能發生的危險檢查方法鄉級單位處理原則孕期歷史性因素1、年齡＜18歲，≥35歲2、身高＜1.45米3、異常孕產史如產后出血，難產史、胎死宮內，畸胎史、產后出血史、新生兒死亡史等4、骨盆狹窄難產難產以前疾病再發難產子宮破裂產傷問年齡（包括屬相）測身高問病史測骨盆（狹窄標準骶恥外徑＜18cm，出口橫徑≤8cm常規產前檢查，轉送縣級分娩常規產前檢查，轉送縣級分娩常規產前檢查，轉送縣級分娩常規產前檢查，轉送縣級分娩危險因素可能發生的危險檢查方法鄉級單位處理原則孕期并發癥1、流產2、宮外孕3、前置胎盤出血休克死亡出血休克死亡出血休克死亡問病史，婦科檢查問病史，體檢，量血壓，腹痛拒按，板狀腹，移動性濁音，必要時陰道后穹隆穿刺（1）無痛性陰道出血，出血量與貧血程度符合。（2）腹軟先露高浮，有或無胎心。出血多及時清宮輸液或輸血無輸血及手術條件，輸液同時及時上轉（陪送）無輸血及手術條件及時上轉（陪送），禁肛查。危險因素可能發生的危險檢查方法鄉級單位處理原則孕期并發癥4、胎盤早剝5、妊娠期高血壓疾病6、胎位不正7、子宮過大（巨大兒、多胎、羊水過多等）8、早產9、過期妊娠出血休克死亡抽搐死亡難產新生兒窒息難產產后出血新生兒死亡難產產后出血胎兒死亡（1）有誘因：如外傷、高血壓等。（2）有痛性陰道出血，陰道出血與貧血程度常不符。（3）腹硬，壓痛，胎心常聽不能。（1）測血壓≥140/90mmHg（2）全身水腫情況或體重增加＞0.5kg/周（3）尿蛋白陽性（4）有無頭痛、眼花、惡心等癥狀四步觸診法測宮高、腹圍，檢查原因計算孕周問病史妊娠≥42周輸液或輸血，無輸血及手術條件及時上轉（陪送）禁止肛查。妊娠期高血壓極輕度子癇前期可去鄉衛生院治療，左側臥位，間斷吸氧、監測母兒狀態。遇重度子癇前期給鎮靜、降壓、解痙藥后陪送上轉。糾正胎位，如30周后膝胸臥位，胎位已糾正者可在鄉衛生院分娩。胎位未能糾正，臨產前轉縣級分娩針對原因考慮治療。預防難產及出血、必要時轉上級醫院分娩住院保胎，早產不可避免時，轉上級醫院以提高早產兒存活率注意胎心，轉上級醫院分娩危險因素可能發生的危險檢查方法鄉級單位處理原則孕期內科合并癥1、貧血2、心臟病3、病毒性肝炎宮縮乏力、貧血性心臟病、胎兒缺血缺氧心衰肝昏迷產后出血測血紅蛋白＜100g/L輕，＜80g/L中，＜60g/L重。問病史，聽心音，必要時做心電圖問病史、摸肝脾、查肝功能（主要查SGPT）輕度貧血藥物治療（如補鐵等），嚴重貧血，及時上轉。早孕期心功能Ⅲ級以上終止妊娠，繼續妊娠者上轉。早孕期肝功不好及時終止妊娠為宜。繼續妊娠者應上轉。產時1、早破水2、產程延長臍帶脫垂、早產、感染難產、滯產臨產前破水初產婦第一產程＞12小時第二產程＞2小時經產婦第一產程＞8小時第二產程＞1小時初、經產婦第三產程＞30分鐘上轉進行陰道檢查尋找原因，對癥處理，無陰道助產及手術產條件及早上轉。危重危重危重報告高危評5分高危評10～30分

指定的省、地市級孕產婦急救機構

高危孕產婦逐級轉診流程圖

縣級衛生行政部門

報告

督導

縣級“孕產婦急救中心〞

村衛生室鄉衛生院縣級醫療保健機構轉診報告高危孕產婦轉診及反響通知單孕婦姓名年齡文化程度住址入院時情況（主訴）親屬姓名關系聯系電話

入院前診療過程簡介（由轉診單位填寫）1、診斷：2、已經歷的產程時間：3、產科出血情況：已出血多少毫升：4、病情發展和處理簡要經過：5、轉診原因：

入院時情況（由接診單位填寫）

1、孕婦生命體征：BP：P：R：2、胎心率：胎兒結局：（死胎死產窒息存活）3、宮縮：4、入院診斷：轉出醫院轉診醫生簽名轉出時間

年月日時分護送者姓名、身份轉入醫院接診醫生簽名轉入時間年月日時分轉診工具向轉診單位反饋轉診評價：1、及時2、延誤：醫療處理轉運途中決定就診向轉診單位反饋應糾正的情況：說明：1、此表由接診醫生完成，由轉診單位保存存檔；2、轉診醫生轉診時將相關內容填寫完整；3、接診單位及時評價轉診是否及時，并向轉診單位反響。

危重孕產婦轉診及搶救結局報告單第一聯

孕產婦姓名年齡住址轉診單位接診單位入院時間：出院時間：死亡時間：搶救結局：成功失敗入院時死亡轉診評價：1、及時2、延誤：醫療處理轉運途中決定就診教訓和建議：〔此聯由接診醫院保存〕填表人：填表時間：

危重孕產婦轉診搶救結局報告單第二聯孕產婦姓名年齡住址轉診單位接診單位入院時間：出院時間：死亡時間：搶救結局：成功失敗入院時死亡轉診評價：1、及時2、延誤：醫療處理轉運途中決定就診教訓和建議：〔此聯上報衛生局〕填表人：填表時間：肅州區高危妊娠管理指導意見