寶雞異地就醫(yī)協(xié)議書模板?甲方（就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構）：名稱：[甲方具體名稱]法定代表人：[甲方法人姓名]地址：[甲方地址]聯(lián)系方式：[甲方聯(lián)系電話]乙方（參保地醫(yī)保經辦機構）：名稱：[乙方具體名稱]法定代表人：[乙方法人姓名]地址：[乙方地址]聯(lián)系方式：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲方負責寶雞地區(qū)的醫(yī)保經辦工作，乙方負責異地參保人員在寶雞異地就醫(yī)的相關醫(yī)保服務事宜，為規(guī)范異地就醫(yī)行為，保障參保人員合法權益，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)，甲乙雙方經友好協(xié)商，就寶雞異地就醫(yī)相關事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.異地就醫(yī)范圍：本協(xié)議適用于乙方參保人員在寶雞地區(qū)的異地就醫(yī)行為，包括但不限于住院治療、門診特殊病治療、急診留觀等醫(yī)療服務。2.就醫(yī)醫(yī)療機構：乙方參保人員可在寶雞地區(qū)符合醫(yī)保定點條件的醫(yī)療機構就醫(yī)，具體醫(yī)療機構名單由甲方定期公布并提供給乙方。3.醫(yī)療服務內容：乙方參保人員在異地就醫(yī)時，可享受與寶雞本地參保人員同等的醫(yī)保待遇范圍內的醫(yī)療服務，包括但不限于藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施等。二、權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供參保人員的基本信息、就醫(yī)需求等相關資料。有權對乙方參保人員的異地就醫(yī)行為進行監(jiān)督檢查，核實就醫(yī)信息的真實性和合規(guī)性。有權根據醫(yī)保政策和協(xié)議約定，對乙方參保人員的醫(yī)保費用進行審核結算，對不符合規(guī)定的費用不予支付。2.義務負責向乙方提供寶雞地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構名單、醫(yī)保政策及報銷流程等相關信息。按照醫(yī)保政策和協(xié)議約定，及時為乙方參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并將備案信息告知乙方。協(xié)助乙方做好參保人員異地就醫(yī)的政策宣傳和解釋工作。定期與乙方進行溝通協(xié)調，共同解決異地就醫(yī)過程中出現(xiàn)的問題。按照規(guī)定的結算周期和方式，與乙方進行醫(yī)保費用的結算。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方提供寶雞地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構名單、醫(yī)保政策及報銷流程等相關信息。有權對甲方的醫(yī)保經辦工作進行監(jiān)督，提出意見和建議。有權要求甲方按照醫(yī)保政策和協(xié)議約定，及時為乙方參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并將備案信息告知乙方。有權要求甲方按照規(guī)定的結算周期和方式，與乙方進行醫(yī)保費用的結算。2.義務負責向甲方提供乙方參保人員的基本信息、就醫(yī)需求等相關資料，并確保資料的真實性和準確性。協(xié)助甲方做好參保人員異地就醫(yī)的備案工作，及時通知參保人員辦理備案手續(xù)。督促參保人員在異地就醫(yī)時遵守醫(yī)保政策和協(xié)議約定，規(guī)范就醫(yī)行為。按照規(guī)定的結算周期和方式，與甲方進行醫(yī)保費用的結算，并及時支付應由乙方承擔的費用。定期對參保人員異地就醫(yī)情況進行統(tǒng)計分析，向甲方反饋存在的問題和建議。三、醫(yī)保費用結算1.結算原則：乙方參保人員在寶雞異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，按照醫(yī)保政策規(guī)定由甲乙雙方分別承擔相應比例。甲方負責審核結算乙方參保人員在寶雞地區(qū)的醫(yī)保費用，并按照規(guī)定的結算周期和方式與乙方進行結算。2.結算周期：醫(yī)保費用結算周期為[具體結算周期，如每月、每季度等]。甲方應在結算周期結束后的[x]個工作日內，完成對乙方參保人員醫(yī)保費用的審核結算工作，并向乙方提供結算清單。3.結算方式：甲方審核結算后的醫(yī)保費用，通過[具體結算方式，如銀行轉賬、國庫集中支付等]方式支付給乙方。乙方應在收到甲方結算清單后的[x]個工作日內，核對確認無誤后，將應由乙方承擔的費用支付給甲方。4.費用審核：甲方在審核乙方參保人員醫(yī)保費用時，如發(fā)現(xiàn)存在以下情形之一的，有權不予支付相關費用：就醫(yī)醫(yī)療機構不符合醫(yī)保定點條件或超出醫(yī)保定點服務范圍的。就醫(yī)行為不符合醫(yī)保政策規(guī)定或存在騙保行為的。提供的就醫(yī)資料不完整、不真實或與就醫(yī)記錄不符的。其他不符合醫(yī)保政策和協(xié)議約定的情形。四、違約責任1.甲方違約責任：若甲方未按照醫(yī)保政策和協(xié)議約定履行義務，導致乙方參保人員的醫(yī)保權益受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。具體賠償金額根據實際損失情況確定，但最高不超過乙方參保人員該次異地就醫(yī)醫(yī)保費用的[x]%。2.乙方違約責任：若乙方未按照醫(yī)保政策和協(xié)議約定履行義務，導致甲方醫(yī)保基金損失的，乙方應負責追回損失金額，并按照損失金額的[x]%向甲方支付違約金。若乙方逾期支付應由乙方承擔的費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x]%向甲方支付逾期違約金。3.雙方共同違約責任：若甲乙雙方違反醫(yī)保政策和協(xié)議約定，導致參保人員或第三方利益受損的，雙方應承擔連帶賠償責任。具體賠償金額根據實際損失情況確定，但最高不超過乙方參保人員該次異地就醫(yī)醫(yī)保費用的[x]%。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期為[協(xié)議有效期，如一年]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[延續(xù)期限，如一年]。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法