2024年醫保工作總結及下一步工作計劃一、2024年工作總結（一）醫保參保擴面工作1.政策宣傳與推廣制定了全面的醫保參保宣傳方案，通過線上線下相結合的方式廣泛宣傳醫保政策。線上利用官方網站、社交媒體平臺、手機短信等渠道發布醫保參保信息、政策解讀文章和動畫視頻等，累計推送信息[X]條，覆蓋人群達[X]萬人次。線下組織宣傳隊伍深入社區、農村、學校、企業等場所開展醫保政策宣講會[X]場，發放宣傳資料[X]萬余份，現場解答群眾疑問[X]余個，有效提高了群眾對醫保政策的知曉率和參保積極性。2.參保數據與成果經過不懈努力，2024年基本醫療保險參保人數達到了[X]人，較去年同期增長了[X]%，參保率穩定在[X]%以上，基本實現了應保盡保的目標。其中，城鄉居民醫保參保人數為[X]人，職工醫保參保人數為[X]人，參保結構進一步優化。（二）醫保基金監管1.監管機制創新建立了智能監控與人工審核相結合的醫保基金監管模式。引入大數據分析技術，對醫保報銷數據進行實時監測和分析，篩選出異常數據并及時預警。全年通過智能監控系統發現并處理疑似違規數據[X]條，涉及金額[X]萬元。同時，加強人工審核力量，組織專業審核人員對重點病歷、大額費用報銷等進行詳細審核，共抽查病歷[X]份，查處違規報銷金額[X]萬元。2.專項整治行動開展了打擊欺詐騙保專項整治行動，聯合公安、衛健、市場監管等部門成立專項整治工作小組，對定點醫療機構、定點藥店進行全面檢查。共檢查定點醫療機構[X]家，定點藥店[X]家，查處違規行為[X]起，其中包括虛構醫療服務、串換藥品、盜刷醫保卡等嚴重違規行為。對違規機構依法依規進行了處理，追回醫保基金[X]萬元，行政處罰[X]萬元，暫停醫保服務協議[X]家，解除醫保服務協議[X]家，有力震懾了欺詐騙保行為，維護了醫保基金安全。（三）醫保待遇保障與優化1.待遇標準提升提高了城鄉居民醫保和職工醫保的報銷比例和最高支付限額。城鄉居民醫保住院費用報銷比例平均提高了[X]個百分點，最高支付限額提高到[X]萬元；職工醫保住院費用報銷比例在原有基礎上提高了[X]個百分點，最高支付限額提高到[X]萬元。同時，擴大了醫保報銷范圍，將部分臨床急需的高價藥品和診療項目納入醫保報銷目錄，切實減輕了參保患者的醫療負擔。2.醫療救助工作進一步完善了醫療救助制度，加大了對困難群眾的救助力度。全年共救助困難群眾[X]人次，發放醫療救助金[X]萬元，救助對象包括低保對象、特困人員、低收入家庭重病患者等。建立了醫療救助與基本醫保、大病保險的銜接機制，實現了“一站式”結算服務，方便了困難群眾就醫報銷。（四）醫保信息化建設1.信息系統升級完成了醫保信息系統的升級改造工作，提高了系統的穩定性和運行效率。新系統實現了醫保業務的全程信息化管理，包括參保登記、繳費核定、待遇審核、費用結算等環節，大大縮短了業務辦理時間，提高了服務質量。同時，加強了醫保數據安全管理，采用了加密技術、訪問控制等措施，確保醫保數據的安全可靠。2.異地就醫結算進一步優化了異地就醫結算服務，擴大了異地就醫定點醫療機構范圍。與全國[X]個省份的[X]家醫療機構實現了異地就醫直接結算，全年異地就醫直接結算人次達到了[X]人次，結算金額為[X]萬元，有效解決了參保患者異地就醫報銷難的問題。二、存在的問題1.醫保基金收支平衡壓力較大隨著人口老齡化加劇、醫療技術進步和居民醫療需求的不斷增長，醫保基金支出呈現快速增長的趨勢。而醫保籌資渠道相對單一，主要依靠參保人員繳費和財政補貼，基金收入增長有限，導致醫保基金收支平衡面臨較大壓力。部分地區出現了醫保基金當期赤字的情況，需要進一步探索多元化的籌資機制和有效的控費措施，以確保醫保基金的可持續運行。2.醫保服務能力有待提高醫保經辦機構人員編制不足，業務量不斷增加，導致工作人員服務壓力較大，服務質量和效率難以滿足群眾的需求。特別是在醫保參保登記、待遇審核、異地就醫備案等業務高峰期，群眾排隊等候時間較長，反映較為強烈。此外，醫保信息化建設雖然取得了一定進展，但仍存在一些問題，如系統穩定性不夠、部分功能不完善、與其他部門信息系統互聯互通不暢等，影響了醫保服務的便捷性和高效性。3.醫保政策宣傳效果有待提升盡管在醫保政策宣傳方面做了大量工作，但仍有部分群眾對醫保政策了解不夠深入，存在誤解和盲區。一些參保人員對醫保報銷范圍、報銷比例、報銷流程等不清楚，導致在就醫報銷過程中出現問題。部分群眾對醫保繳費的重要性認識不足，存在參保積極性不高、斷保等現象。需要進一步創新宣傳方式，提高宣傳的針對性和實效性，使醫保政策真正深入人心。三、下一步工作計劃（一）強化醫保基金管理1.完善醫保基金預算管理科學編制醫保基金預算，加強預算執行分析和監控，建立預算執行預警機制，及時發現和解決預算執行過程中出現的問題。嚴格控制醫保基金支出增長速度，合理調整醫保待遇政策，確保醫保基金收支平衡。加強對醫保基金結余的管理，優化結余資金的使用，提高基金使用效益。2.持續加強基金監管進一步完善醫保基金監管制度，細化監管規則和處罰標準，建立健全醫保信用評價體系，將定點醫療機構、定點藥店、參保人員等納入信用管理范疇，對違規行為進行信用懲戒。加強醫保監管隊伍建設，提高監管人員的業務素質和執法能力。加大對欺詐騙保行為的打擊力度，保持高壓態勢，定期開展專項整治行動，加強部門協作配合，形成監管合力，切實維護醫保基金安全。（二）提升醫保服務水平1.加強醫保經辦機構建設根據業務發展需求，合理增加醫保經辦機構人員編制，充實工作人員力量。加強對醫保經辦人員的業務培訓，提高其政策水平和服務能力。優化醫保經辦流程，簡化辦事手續，提高辦事效率，推行“網上辦”“掌上辦”“一站式”服務等便民舉措，方便參保群眾辦理醫保業務。建立健全醫保服務質量評價機制，加強對醫保經辦服務的監督考核，及時處理群眾投訴和建議，不斷提升群眾滿意度。2.推進醫保信息化建設持續完善醫保信息系統功能，加強系統運維管理，提高系統的穩定性和可靠性。推進醫保電子憑證的廣泛應用，實現醫保身份認證、就醫結算、移動支付等功能的全覆蓋。加強醫保信息系統與醫療機構信息系統、民政部門救助信息系統、稅務部門征繳信息系統等的互聯互通和數據共享，打破信息孤島，提高醫保服務的協同性和便捷性。（三）優化醫保政策宣傳1.創新宣傳方式充分利用新媒體平臺，如短視頻、直播、微信小程序等，制作生動有趣、通俗易懂的醫保政策宣傳內容，以群眾喜聞樂見的方式進行傳播。開展醫保政策宣傳進萬家活動，組織醫保志愿者深入社區、農村、學校、企業等場所，進行面對面的政策解讀和宣傳咨詢，為群眾答疑解惑。舉辦醫保政策知識競賽、文藝演出等活動，提高群眾參與度，增強宣傳效果。2.增強宣傳針對性根據不同群體的特點和需求，制定個性化的宣傳方案。針對參保居民，重點宣傳醫保參保繳費、待遇享受、就醫報銷等政策；針對參保職工，突出宣傳職工醫保個人賬戶使用、補充醫療保險等政策；針對困難群眾，詳細宣傳醫療救助政策和申請流程。通過精準宣傳，提高群眾對醫保政策的知曉率和理解度，增強群眾參保的積極性和主動性。（四）深化醫保制度改革1.推進醫保支付方式改革全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，逐步擴大按病種付費的病種范圍，完善按病種分值付費（DIP）和按疾病診斷相關分組付費（DRG）試點工作，加強對醫療機構的激勵約束機制，引導醫療機構規范診療行為，控制醫療成本，提高醫療服務質量。探索開展醫保與醫療機構的談判協商機制，合理確定醫保支付標準和服務價格，促進醫保基金與醫療服務的良性互動。