國家三級公立中醫醫院績效考核操作手冊

（2023版）

國家中醫藥管理局

2023年2月

目錄

一、三級公立中醫醫院績效評價指標框架..............7

二、醫療質量相關指標.............................12

（一）功能定位（指標1-10）...................12

（二）質量安全（指標11-17）..................36

（三）合理用藥（指標18-24）..................53

（四）服務流程（指標25-27）..................75

三、運營效率相關指標.............................82

（五）資源效率（指標28-30）..................82

（六）收支結構（指標31-43）..................88

（七）費用控制（指標44-48）.................113

（八）經濟管理（指標49-50）.................123

四、持續發展相關指標............................128

（九）人員結構（指標51-55）.................128

（十）人才培養（指標56-58）.................140

（十一）學科建設（指標59-62）...............156

（十二）信用建設（指標63）..................163

五、滿意度評價相關指標..........................164

（十三）患者滿意度（指標64-65）.............164

（十四）醫務人員滿意度（指標66）............167

六、新增指標....................................169

5

七、附件........................................171

附件1日間手術病種及術式目錄...............171

附件2大型醫用設備配置許可管理目錄.........194

附件3第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄...196

附件4第一批國家高值醫用耗材重點治理清單...197

附件5三級公立中醫醫院績效考核自評報告.....200

附件6三級公立中醫醫院績效考核上報系統/平臺205

附件7指標解釋聯系人.......................206

6

一、三級公立中醫醫院績效評價指標框架

三級公立中醫醫院績效考核指標體系中，包含一級指標4

個、二級指標14個、三級指標66個（定量61個，定性5個）、

新增指標1個。

7

三級公立中醫醫院績效考核指標一覽表

序號相關指標指標屬性指標導向

1門診中藥處方比例▲定量逐步提高↑

2門診散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片處方比例▲定量逐步提高↑

3門診患者中藥飲片使用率▲定量逐步提高↑

4出院患者中藥飲片使用率▲定量逐步提高↑

5門診患者使用中醫非藥物療法比例▲定量逐步提高↑

6出院患者使用中醫非藥物療法比例▲定量逐步提高↑

7以中醫為主治療的出院患者比例▲定量逐步提高↑

8日間手術占擇期手術比例定量監測比較

9住院手術患者圍手術期中醫治療比例定量逐步提高↑

10下轉患者人次數（門急診、住院）定量逐步提高↑

11手術患者并發癥發生率▲定量逐步降低↓

12Ⅰ類切口手術部位感染率▲定量逐步降低↓

13理法方藥使用一致的出院患者比例定量逐步提高↑

14大型醫用設備檢查陽性率定量監測比較

15大型醫用設備維修保養及質量控制管理定性監測比較

16通過國家室間質量評價的臨床檢驗項目數▲定量逐步提高↑

17優質護理服務病房覆蓋率定量逐步提高↑

18點評處方占處方總數的比例定量逐步提高↑

19點評中藥處方占中藥處方總數的比例定量逐步提高↑

8

序號相關指標指標屬性指標導向

20抗菌藥物使用強度（DDDs）▲定量逐步降低↓

21門診患者基本藥物處方占比定量逐步提高↑

22住院患者基本藥物使用率定量逐步提高↑

23基本藥物采購品種數占比定量逐步提高↑

24國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例定量逐步提高↑

25門診患者平均預約診療率定量逐步提高↑

26門診患者預約后平均等待時間定量逐步降低↓

27電子病歷應用功能水平分級▲定性逐步提高↑

28每名執業醫師日均門診工作負擔定量監測比較

29每名執業醫師日均住院工作負擔定量監測比較

30每百張病床藥師人數定量監測比較

31門診收入中來自醫保基金的比例定量監測比較

32住院收入中來自醫保基金的比例定量監測比較

醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占

定量逐步提高↑

33醫療收入比例▲

34重點監控化學藥品和生物制品收入占比定量監測比較

35中藥收入占藥品收入比例▲定量逐步提高↑

36中藥飲片收入占藥品收入比例▲定量逐步提高↑

37醫療機構中藥制劑收入占藥品收入比例▲定量逐步提高↑

38門診中醫醫療服務項目收入占門診醫療收入比例▲定量逐步提高↑

39住院中醫醫療服務項目收入占住院醫療收入比例▲定量逐步提高↑

9

序號相關指標指標屬性指標導向

40人員支出占業務支出比重▲定量逐步提高↑

41萬元收入能耗支出▲定量逐步降低↓

42收支結余▲定量監測比較

43資產負債率▲定量監測比較

44醫療收入增幅定量監測比較

45門診次均費用增幅▲定量逐步降低↓

46門診次均藥品費用增幅▲定量逐步降低↓

47住院次均費用增幅▲定量逐步降低↓

48住院次均藥品費用增幅▲定量逐步降低↓

49全面預算管理定性逐步完善

50規范設立總會計師定性逐步完善

51衛生技術人員職稱結構定量監測比較

中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師總

定量逐步提高↑

52數比例▲

53在崗的麻醉、兒科、重癥、病理醫師占比定量逐步提高↑

54醫護比▲定量監測比較

55護理人員系統接受中醫藥知識和技能培訓比例定量逐步提高↑

醫院接受其他醫院（尤其是對口支援醫院、醫聯體內

定量逐步提高↑

56醫院）進修并返回原醫院獨立工作人數占比

57醫院住院醫師首次參加醫師資格考試通過率▲定量逐步提高↑

58醫院承擔培養醫學人才的工作成效定量逐步提高↑

59每百名衛生技術人員科研項目經費▲定量逐步提高↑

10

序號相關指標指標屬性指標導向

60每百名衛生技術人員中醫藥科研項目經費▲定量逐步提高↑

61每百名衛生技術人員重點學科、重點專科經費投入定量逐步提高↑

62每百名衛生技術人員中醫藥科研成果轉化金額定量逐步提高↑

63公共信用綜合評價等級定性監測比較

64門診患者滿意度▲定量逐步提高↑

65住院患者滿意度▲定量逐步提高↑

66醫務人員滿意度▲定量逐步提高↑

增1重點監控高值醫用耗材收入占比定量監測比較

注：1.指標中加“▲”的國家監測指標。

2.指標導向是指該指標應當發生變化的趨勢，供各地結合實際確定指標分值時

使用，各地可根據本地實際確定基準值或合理基準區間。

3．增1為落實《國務院辦公廳關于印發治理高值醫用耗材改革方案的通知》（國

辦發〔2019〕37號）而增設指標。

11

二、醫療質量相關指標

醫療質量指標部分，共有二級指標4個，三級指標27個（國

家監測指標12個），其中定量指標25個，定性指標2個。

（一）功能定位（指標1-10）

1.門診中藥處方比例▲

【指標屬性】定量指標、國家監測指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

考核年度門診所有中藥（含中藥飲片和中成藥）處方1數占

門診處方總數的比例。

【計算方法】

門診中藥（含中藥飲片和中成藥）處方數

門診中藥處方比例

門診處方總數

【指標說明】=×100%

（1）分子：門診中藥處方2是指門診中成藥（含醫療機構中

藥制劑3）、散裝中藥飲片、小包裝中藥飲片4、中藥配方顆粒5處

1處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱醫師）在診療活動中為患者開具的、由取

得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員（以下簡稱藥師）審核、調配、核對，并作為

患者用藥憑證的醫療文書。參閱《處方管理辦法》（中華人民共和國衛生部令第53號）。

2中藥處方包括中成藥（含醫療機構中藥制劑）、散裝中藥飲片、小包裝中藥飲片、中藥配方顆粒

處方。

3醫療機構中藥制劑是指取得批準文號或符合國家食品藥品監督管理總局《關于對醫療機構應用傳

統工藝配制中藥制劑實施備案管理的公告》（2018年第19號）要求備案的醫療機構中藥制劑。

不含未經批準醫療機構內部的協定處方。

4小包裝中藥飲片是按照設定的劑量包裝，能直接“數包”配方的中藥飲片，供患者煎煮后使用。

參閱《小包裝中藥飲片醫療機構應用指南》（國中醫藥辦〔2008〕34號）。

5中藥配方顆粒是由單味中藥飲片經水加熱提取、分離、濃縮、干燥、制粒而成的顆粒，在中醫藥

理論指導下，按照中醫臨床處方調配后，供患者沖服使用。參閱國家藥監局、國家中醫藥局、國

家衛生健康委、國家醫保局《關于結束中藥配方顆粒試點工作的公告》（2021年第22號）。

12

方之和。門診中藥處方按藥房處方數統計。不含急診處方。

（2）分母：門診處方總數是指門診所有藥物處方總數6包括

中成藥（含醫療機構中藥制劑）、散裝中藥飲片、小包裝中藥飲

片、中藥配方顆粒處方和西藥處方。門診處方總數按藥房處方數

統計。不含急診處方。

（3）如果中成藥、西藥開具在同一張處方上，需拆開后分

別計算在分子、分母中。

（4）民族醫院本指標的門診中藥處方是指門診民族藥7處方。

【指標意義】

《中華人民共和國中醫藥法》（中華人民共和國主席令第

59號）明確規定中醫醫療機構主要提供中醫藥服務。《中華人

民共和國基本醫療衛生與健康促進法》(2019年12月28日第十

三屆全國人民代表大會常務委員會第十五次會議通過)提出“發

揮中醫藥在醫療衛生與健康事業中的獨特作用”。《中共中央

國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》（中發辦〔2019〕

43號）提出中醫藥服務機構要“強化以中醫藥服務為主的辦院

模式和服務功能，建立健全體現中醫藥特點的現代醫院管理制

度”。中藥是中醫在臨床治療中應用最廣泛的基本手段和臨床

辨證論治的重要載體。門診中藥處方比例反映了門診處方的結

構，體現了門診醫師運用中醫理論、辨證施治的情況，也是中

醫醫院評審、中醫重點專科、中醫優勢專科評價中體現中醫藥

6參閱《全國中醫醫療管理統計調查制度》（國統制〔2018〕76號）。

7民族藥包含成藥、制劑和飲片（含原料藥、卡嚓藥）。參閱《三級民族醫醫院評審標準(2017年

版)》（國中醫藥辦醫政發〔2017〕26號）。

13

特色服務等的核心指標之一，用于衡量醫院辦院方向和目標。

【指標導向】逐步提高。

【數據來源】醫院填報。

【指標解釋】省級中醫藥主管部門。

14

2.門診散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片處方比例▲

【指標屬性】定量指標、國家監測指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

考核年度門診散裝中藥飲片8和小包裝中藥飲片處方數占門

診處方總數的比例。

【計算方法】

門診散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片處方比例

門診散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片處方數

門診處方總數

=×100%

【指標說明】

（1）分子：門診散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片處方數（張）

是指門診所有散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片處方總數。處方數

量按藥房處方數統計。不含中藥配方顆粒處方。不含急診處方。

（2）分母：門診處方總數是指門診所有藥物處方總數，包

括中成藥（含醫療機構中藥制劑）、散裝中藥飲片、小包裝中藥

飲片、中藥配方顆粒處方和西藥處方。門診處方總數按藥房處方

數統計。不含急診處方。

（3）民族醫醫院9本指標不納入績效考核。

【指標意義】

8散裝中藥飲片是中藥飲片的傳統應用形式，醫療機構一般以大包裝的形式購入，中藥學專業技術

人員拆包裝分散至斗柜或其他調配設備中，根據醫師處方要求進行調配，供患者煎煮后使用的中

藥飲片。

9參閱《三級民族醫醫院評審標準(2017年版)》（國中醫藥辦醫政發〔2017〕26號）。

15

《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》

（中發辦〔2019〕43號）提出中醫藥服務機構要“強化以中醫

藥服務為主的辦院模式和服務功能，建立健全體現中醫藥特點

的現代醫院管理制度”。《中醫藥發展戰略規劃綱要

（2016-2030年）》（國發〔2016〕15號）明確“堅持和發

揚中醫藥特色優勢，堅持中醫藥原創思維”。國家藥監局、

國家中醫藥局、國家衛生健康委、國家醫保局《關于結束中

藥配方顆粒試點工作的公告》（2021年第22號）提出“堅

持中藥飲片的主體地位”。散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片

采用傳統的煎煮工藝，是中醫臨床辨證施治的重要物質基

礎，中藥飲片處方是中醫藥的精華之一，體現臨床醫師的中醫

臨床診療思維和中醫用藥的特點和優勢，是中醫藥服務的重要

載體。國家鼓勵并倡導使用中藥飲片，確保傳統中藥飲片的主

體地位。門診散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片處方占比主要反

映了門診醫師運用中醫臨床診療思維、辨證施治、采用需煎煮

后使用的傳統中藥飲片的情況，也是中醫醫院評審、中醫重點

專科、中醫優勢專科評價中體現中醫藥特色服務等的核心指標

之一，用于衡量醫院辦院方向和目標。

【指標導向】逐步提高。

【數據來源】醫院填報。

【指標解釋】省級中醫藥主管部門。

16

3.門診患者中藥飲片使用率▲

【指標屬性】定量指標、國家監測指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

考核年度所有門診就診患者應用中藥飲片的人次數占門診

總人次數的比例。

【計算方法】

門診患者應用中藥飲片的人次數

門診患者中藥飲片使用率

門診總人次數

=×100%

【指標說明】

（1）分子：門診患者應用中藥飲片人次數是指門診患者在一

次診療過程中使用散裝中藥飲片、小包裝中藥飲片和中藥配方顆粒

劑的人數。如同日同科同一人同次就診開具2張以上散裝中藥飲片

處方、小包裝中藥飲片處方、中藥配方顆粒處方，按1人次計算。

（2）分母：門診總人次數10僅以門診掛號數統計。不包括急診

患者、健康體檢者、僅核酸檢測者。

（3）民族醫醫院11本指標考核門診患者民族藥醫療機構制劑和

民族藥飲片（含原料藥、卡嚓藥）的使用率。

【指標意義】

《關于同步推進公立中醫醫院綜合改革的實施意見》（國中

10參閱《2021國家衛生健康統計調查制度》。

11參閱《三級民族醫醫院評審標準（2017年版）》（國中醫藥辦醫政發〔2017〕26號）。

17

醫藥醫政發〔2015〕33號）明確三級中醫醫院主要是充分利用

中醫藥技術方法和現代科學技術，提供急危重癥、疑難復雜疾病

的中醫診療服務和中醫優勢病種的中醫門診診療服務。國務院辦

公廳《關于印發“十四五”中醫藥發展規劃的通知》（國辦發〔2022〕

5號）指出“加強少數民族醫醫院制劑能力建設”。門診患者散

裝中藥飲片、小包裝中藥飲片、中藥配方顆粒劑使用率體現了門

診醫師運用中醫臨床診療思維、辨證施治的情況，反映門診就診

患者中使用散裝中藥飲片、小包裝中藥飲片、中藥配方顆粒劑的

情況。

【指標導向】逐步提高。

【數據來源】醫院填報。

【指標解釋】省級中醫藥主管部門。

18

4.出院患者中藥飲片使用率▲

【指標屬性】定量指標、國家監測指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

考核年度所有住院后出院患者中應用中藥飲片的人次數

占出院患者總人次數的比例。

【計算方法】

出院患者應用中藥飲片的人次數

出院患者中藥飲片使用率

出院患者總人次數

=×100%

【指標說明】

（１）分子：出院患者應用中藥飲片人次數是指考核年度所

有住院后出院患者中使用過中藥飲片的人次數。統計中醫住院病

案首頁住院費用部分“中草藥”＞0元的人次數。按出院病歷統

計。一次住院期間同時采用外用、口服等2種及以上治療方法而

使用中藥飲片的，按1人次計算。

（２）分母：出院患者總人次數12是指出院人數，即考核年

度內所有住院后出院的人數，包括醫囑離院、醫囑轉其他醫療機

構、非醫囑離院、死亡及其他13人數，不含家庭病床撤床人數。

12參閱《2021國家衛生健康統計調查制度》。

13死亡及其他人數統計界定原則是（1）“死亡”包括已辦住院手續后死亡者、未辦理住院手續而

實際上已收容入院的死亡者。（2）“其他”人數指正常分娩和未產出院者、未治和住院經檢查無

病出院者、無并發癥的人工流產或絕育手術出院者。

19

（3）民族醫醫院14本指標是考核出院患者民族藥醫療機構制

劑和民族藥飲片（含原料藥、卡嚓藥）的使用率，故民族醫醫院

本指標分子，以中醫住院病案首頁住院費用部分“中草藥費”和

“醫療機構中藥制劑費”>0元的人次數統計。

【指標意義】

出院患者中藥飲片使用率反映病區醫師運用中醫臨床診療

思維、使用中藥飲片進行辨證施治的情況，體現醫院提供的全程

中醫藥服務，也是中醫醫院評審、中醫重點專科、中醫優勢專科

等評價中醫藥特色服務的核心指標之一。同時參見指標3。

【指標導向】逐步提高。

【數據來源】中醫病案首頁。

【指標解釋】中國中醫科學院。

14參閱《三級民族醫醫院評審標準(2017年版)》（國中醫藥辦醫政發〔2017〕26號）。

20

5.門診患者使用中醫非藥物療法比例▲

【指標屬性】定量指標、國家監測指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

考核年度門診患者中使用中醫非藥物療法診療總人次數（按

掛號人次統計）占同期門診總人次數的比例。

【計算方法】

門診患者使用中醫非藥物療法總人次數

門診患者使用中醫非藥物療法比例

同期門診總人次數

=×100%

【指標說明】

（1）分子：門診中醫非藥物15療法總人次數是指門診接受中

醫非藥物療法診療的人次總數（按掛號人次統計）。如門診患者

同日同科（一個號）同一人接受2種及以上中醫醫療技術的，按

1人次計算。

（2）分母：門診總人次數16按門診掛號數統計。不包括急診

患者、健康體檢者、僅核酸檢測者。

【指標意義】

《中華人民共和國中醫藥法》（中華人民共和國主席令第

15中醫非藥物療法是指以中醫理論為指導，以診斷和治療疾病為目的，能夠消除疾病、緩解病情、

減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的技術方法，包括針刺、灸類、刮痧、

拔罐、推拿等中醫醫療技術。中醫醫療技術參閱《中醫醫療技術手冊（2013普及版）》（國中醫

藥醫政醫管便函〔2013〕81號）和《全國醫療服務價格項目規范(2012年版)》（發改價格〔2012〕

1170號）中的中醫醫療技術。

16參閱《2021國家衛生健康統計調查制度》。

21

59號）明確“開展中醫藥服務，應當以中醫藥理論為指導，運

用中醫藥技術方法”。《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承

創新發展的意見》（中發辦〔2019〕43號）提出“加快中醫藥

循證醫學中心建設，用3年左右時間，篩選50個中醫治療優勢

病種和100項適宜技術、100個療效獨特的中藥品種，及時向社

會發布”、“制定中醫藥典籍、技術和方藥名錄”、“加強中醫

醫院康復科建設，在其他醫院推廣中醫康復技術”。《中醫藥發

展戰略規劃綱要（2016—2030年）》（國發〔2016〕15號）、

國務院辦公廳《關于印發“十四五”中醫藥發展規劃的通知》（國

辦發〔2022〕5號）均提出“大力發展中醫非藥物療法，充分發

揮其在常見病、多發病和慢性病防治中的獨特作用。”國家中醫

藥管理局《關于中醫醫院加強中醫綜合治療的通知》（國中醫藥

政發〔2013〕37號）明確：中醫非藥物療法在中醫理論指導下，

根據患者的具體情況、疾病不同階段，合理地選擇多樣化的中醫

治療技術、手段和方法，融藥物和非藥物于一體的綜合治療手段，

以及注重從整體觀出發，采取個性化辨證論治的治療方式，可以

最大限度地發揮中醫整體治療優勢，提高中醫臨床療效，縮短病

程，提高生存質量。門診患者使用中醫非藥物療法比例體現醫院

在門診醫療服務中應用中醫醫療技術的能力，也是中醫醫院評

審、中醫重點專科、中醫優勢專科評價中體現中醫藥特色的核心

指標之一。

【指標導向】逐步提高。

22

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級中醫藥主管部門。

23

6.出院患者使用中醫非藥物療法比例▲

【指標屬性】定量指標、國家監測指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

考核年度所有住院后出院患者中使用過中醫非藥物療法的

人次數占同期出院患者總人次數的比例。

【計算方法】

出院患者使用中醫非藥物療法比例

出院患者使用過中醫非藥物療法的人次數

同期出院患者總人次數

=×100%

【指標說明】

（1）分子：出院患者使用中醫非藥物療法人次數是指考核

年度所有住院后出院患者中使用中醫醫療技術的人次數。以中醫

住院病案首頁住院費用部分的中醫治療費用17＞0元的人次數統

計。按出院病歷統計。一次住院期間同時使用2種及以上中醫醫

療技術，按1人次計算。

（2）分母：出院患者總人次數是指出院人數，即考核年度

內所有住院后出院的人數，包括醫囑離院、醫囑轉其他醫療機構、

非醫囑離院、死亡及其他人數。不含家庭病床撤床人數。

17中醫治療費用是指中醫病案首頁中住院費用項目5中醫類（中醫和少數民族醫醫療服務）（13）

中醫治療（中醫外治、中醫骨傷、針刺與灸法、中醫推拿治療、中醫肛腸治療、中醫特殊治療），

（14）中醫其他（除外中藥特殊調配加工、辨證施膳）。參閱《中醫住院病案首頁數據填寫質量

管理規范（暫行）》（國中醫藥辦醫政發〔2017〕1號）。

24

【指標意義】

出院患者使用中醫非藥物療法比例體現醫院在住院醫療服

務中應用中醫醫療技術進一步提高臨床療效的能力。參見指標5。

【指標導向】逐步提高。

【指標來源】中醫病案首頁。

【指標解釋】中國中醫科學院。

25

7.以中醫為主治療的出院患者比例▲

【指標屬性】定量指標、國家監測指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

考核年度以中醫為主治療的出院患者人次數占同期出院患

者總人次數的比例。

【計算方法】

中醫藥治療費用

⑴出院患者的中醫藥治療費用比例

住院治療費用

=×100%

⑵以中醫為主治療的出院患者比例

以中醫為主治療的出院患者人次數

同期出院患者總人次數

=×100%

【指標說明】

（1）分子

分子1：中醫藥治療費用是指住院后出院患者中醫住院病案

首頁住院費用部分的項目5中醫類（中醫和少數民族醫醫療服

務）中的（13）中醫治療、（14）中醫其他（除外中藥特殊調配

加工、辨證施膳）和項目7中藥類的（16）中成藥費（含醫療機

構中藥制劑費）、（17）中草藥費。

分子2：以中醫為主治療的出院患者人次數是指出院患者的

住院費用中中醫藥治療費用占住院治療費用大于等于60%的出

院患者人次數。按出院病歷統計。

（2）分母

26

分母1：住院治療費用是指患者住院期間中醫藥治療費用與

其他治療費用18之和。

分母2：出院患者總人次數是指出院人數，即考核年度內所

有住院后出院的人數，包括醫囑離院、醫囑轉其他醫療機構、非

醫囑離院、死亡及其他人數。不含家庭病床撤床人數。

【指標意義】

《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》

（中發辦〔2019〕43號）“強化以中醫藥服務為主的辦院模式

和服務功能，建立健全體現中醫藥特點的現代醫院管理制度”。

《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016—2030年）》（國發〔2016〕

15號）重點任務中提出“切實提高中醫醫療服務能力。”《關

于加強新時代少數民族醫藥工作的若干意見》（國中醫藥醫政發

〔2018〕15號）重點任務中提出“切實提高少數民族醫藥醫療

服務能力。”以中醫為主治療的出院患者比例能客觀地評價醫院

使用中醫藥方法治療疾病的能力與水平，是衡量醫院中醫治療疾

病的主要指標，也是目前中醫醫院核心競爭力的體現。

【指標導向】逐步提高。

【指標來源】中醫病案首頁。

【指標解釋】中國中醫科學院。

18其他治療費用包括住院病案首頁住院費用中項目3治療類：（9）非手術治療項目費（臨床物理

治療費）、（10）手術治療費（麻醉費、手術費）；項目6西藥類：（15）西藥費（抗菌藥物費）；

項目8血液和血液制品類：（18）血費、（19）白蛋白類制品費、（20）球蛋白類制品費、（21）

凝血因子類制品費、（22）細胞因子類制品費；項目9耗材類：（24）治療用一次性醫用材料費、

（25）手術用一次性醫用材料費。

27

8.日間手術占擇期手術比例

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

考核年度出院患者施行日間手術19臺次數占同期出院患者擇

期手術總臺次數的比例。

【計算方法】

日間手術臺次數

日間手術占擇期手術比例

同期出院患者擇期手術總臺次數

=×100%

【指標說明】

（1）分子：日間手術臺次數是指日間手術患者人數，即在

日間手術室或住院部手術室內、麻醉狀態下完成的擇期日間手術

人數。

（2）分母：此處同期出院患者擇期手術20總臺次數是指同期

出院患者擇期手術人數，同一次住院就診期間患有同一疾病或不

同疾病施行多次手術者，按1人統計。統計單位以人數計算，總

數為實施擇期手術和介入治療21人數累加求和。包括妊娠、分娩、

圍產期、新生兒患者。

19日間手術是指在日間手術室或住院部手術室內、麻醉狀態下完成的手術（含介入治療），指按

照診療計劃患者在1日（24小時）內入、出院完成手術或介入治療（不包括門診手術或門診介入

治療），如因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過48小時。

20擇期手術是指可以選擇適當時機實施的手術，手術時機不致影響治療效果，允許術前充分準備

或觀察，再選擇時機施行手術。

21介入治療即不切開暴露病灶的情況下，在血管、皮膚上作微小通道，或經人體原有的管道，在

影像設備(血管造影機、透視機、CT、MR、B超等)的引導下對病灶局部進行治療的創傷最小的治

療方法，包括：心血管介入、外周血管介入、神經血管介入、綜合介入。

28

（３）本年度考核手術名稱和編碼參閱《手術操作分類代碼

國家臨床版3.0（2022匯總版）》22。

【指標意義】

《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》（國衛醫

發〔2015〕2號）提出推行日間手術。醫院在具備微創外科和麻

醉支持的條件下，選擇既往需要住院治療的診斷明確單一、臨床

路徑清晰、風險可控的中、小型擇期手術，逐步推行日間手術，

提高床位周轉率，縮短住院患者等候時間。

《關于印發開展三級醫院日間手術試點工作方案的通知》（國

衛醫函〔2016〕306號）和《國務院辦公廳關于推動公立醫院高

質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18號）把推進日間手術模

式作為公立醫院綜合改革的重要內容，同時，要求在保障醫療質

量與安全的前提下，符合條件的三級醫院穩步開展日間手術，逐

步擴大日間手術病種范圍，逐年增加日間手術占擇期手術的比

例，縮短患者等待住院和等待手術時間，提高醫療服務效率，緩

解患者“住院難”和“手術難”問題。《國家衛生健康委辦公廳

關于發布日間手術推薦目錄（2022年版)》（國衛辦醫函〔2022〕

38號）整合發布了708項日間手術推薦目錄。推薦目錄見附件1。

【指標導向】監測比較。

22在《手術操作分類代碼國家臨床版3.0》基礎上，新增主要編碼81條，修改名稱18條，修改

類別40條，形成《手術操作分類代碼國家臨床版3.0（2022匯總版）》。詳見《國家衛生健康委

辦公廳關于啟動2022年度二級和三級公立醫院績效考核有關工作的通知》（國衛辦醫函〔2022〕

325號）。

29

【數據來源】醫院填報。

【指標解釋】中國中醫科學院、省級中醫藥主管部門。

30

9.住院手術患者圍手術期中醫治療比例

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

考核年度所有住院手術23患者圍手術期應用中醫治療24人次數

占同期住院手術患者總人次數的比例。

【計算方法】

住院手術患者圍手術期中醫治療比例

住院手術患者圍手術期應用中醫治療人次數

同期住院手術患者總人次數

=×100%

【指標說明】

（1）分子：住院手術患者圍手術期應用中醫治療人次數是

指考核年度所有住院后出院手術患者中使用中藥、中醫非藥物療

法的人數，統計中醫住院病案首頁住院費用部分中項目5中醫類

費用＞0元，或項目7中藥類費用＞0元的人次數。按出院病歷

統計。一次住院期間同時使用2種及以上中醫治療方法的，按1

人次計算。

（2）分母：住院手術患者總人次數是指出院患者手術人數，

23根據《醫療機構手術分級管理辦法》（國衛辦醫政發〔2022〕18號）規定，手術是指醫療機構

及其醫務人員以診斷或治療疾病為目的，在人體局部開展去除病變組織、修復損傷、重建形態或

功能、移植細胞組織或器官、植入醫療器械等醫學操作的醫療技術，手術應當經過臨床研究論證

且安全性、有效性確切。

24圍手術期是指圍繞患者術前24小時至與本次手術有關的治療基本結束的過程。含中醫治療。

中醫治療包括中藥內服或外用、中醫醫療技術等。

31

即同一次住院就診期間患有同一疾病或不同疾病施行多次手術

患者，按1人統計。統計單位以人數計算，總數為手術和介入治

療人數累加求和。

（3）本年度考核手術名稱和編碼參閱《手術操作分類代碼

國家臨床版3.0（2022匯總版）》。

【指標意義】

《三級中醫醫院評審標準（2017年版）》《三級中西醫結

合醫院評審標準（2017年版）》《三級民族醫醫院評審標準（2017

年版）》（國中醫藥辦醫政發〔2017〕26號）明確“手術科室

制定至少3個常見病種圍手術期中醫診療方案，手術病例能正確

配合使用中醫藥治療”。將圍手術期中醫治療納入考核指標，使

中醫藥、中醫醫療技術應用覆蓋所有臨床科室，特別是手術科室，

并以此作為提高手術效果、改善患者生存質量措施，強化中醫藥、

中醫非藥物療法在以手術為主要治療方法的患者中的應用，反映

手術患者使用中醫藥的情況。

【指標導向】逐步提高。

【指標來源】中醫病案首頁。

【指標解釋】中國中醫科學院。

32

10.下轉患者人次數（門急診、住院）

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】人次

【指標定義】

考核年度三級公立中醫醫院向二級醫院或者基層醫療機構

下轉的患者人次數，包括門急診、住院患者。

【計算方法】

下轉患者人次數門急診下轉患者人次數住院下轉患者人次數

【指標說明】=+

（1）考核三級公立中醫醫院向醫聯體25內的二級醫院、基層

醫療機構下轉患者情況。

（2）門急診下轉患者包括醫聯體患者登記系統中，三級中

醫醫院向二級醫院、基層醫療機構下轉的患者。

（3）住院下轉患者包括病案首頁在“離院方式”選項中，

填寫“醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院”（代碼為3）的

出院患者，及住院信息系統查閱到的下轉二級醫院、基層醫療機

構出院患者。

（4）門急診和住院下轉患者人次數累加求和為醫院下轉患

25醫聯體是指由不同級別、類別醫療機構之間，通過縱向或橫向協作形成的醫療機構聯合組織。

目前醫聯體主要有四種組織模式：一是醫療集團，在設區的市級以上城市，由三級公立醫院或者

業務能力較強的醫院牽頭，聯合社區衛生服務機構、護理院、專業康復機構等，形成資源共享、

分工協作的管理模式。二是醫療共同體，以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基

礎的縣鄉一體化管理，與鄉村一體化管理有效銜接。三是專科聯盟，醫療機構之間以專科協作為

紐帶形成聯合體。四是遠程醫療協作網，由牽頭單位與基層、偏遠和欠發達地區醫療機構建立遠

程醫療服務網絡。

33

者人次數，不包括出院患者在下級醫院門診復查以及三級醫院間

相互轉診的人次數。

【指標意義】

《中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定》（中發

〔1997〕3號）中首次提出建立雙向轉診制度，《國務院辦公廳

關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70

號）、《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃

的通知》（國發〔2016〕78號）、《國務院辦公廳關于推進醫

療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）和

國家中醫藥管理局、國家衛生健康委員會《關于在醫療聯合體建

設中切實加強中醫藥工作的通知》（國中醫藥醫政發〔2019〕8

號）等一系列文件中提出，明確各級各類醫療機構診療服務功能

定位，充分發揮好中醫藥在治未病、疾病治療和疾病康復中的重

要作用，控制三級醫院普通門診規模，支持和引導病人優先到基

層醫療衛生機構就診，由基層醫療衛生機構逐步承擔公立醫院的

普通門診、穩定期和恢復期康復以及慢性病護理等服務。2017

年，全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，三級公立醫院要全部

參與并發揮引領作用，綜合醫改試點省份每個地市以及分級診療

試點城市至少建成一個有明顯成效的醫聯體。到2020年，所有

二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體。三級

醫院應當根據功能定位，重點收治疑難復雜疾病和疾病的急性期

患者，將適宜患者向下轉診，以提高醫療資源利用效率。《深入

34

推廣福建省三明市經驗深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（國

醫改發〔2021〕2號）中提出，創新分級診療和醫防協同機制，

促進優質醫療資源下沉和有序就醫。《國務院辦公廳關于印發“十

四五”國民健康規劃的通知》（國辦發〔2022〕11號）和《國

務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2022年重點工作任

務的通知》（國辦發〔2022〕14號）要求加快推動縣域綜合醫

改，推進緊密型縣域醫共體建設，推進專科聯盟和遠程醫療協作

網發展。

【指標導向】逐步提高。

【數據來源】醫院填報。

【指標解釋】省級中醫藥主管部門。

35

（二）質量安全（指標11-17）

11.手術患者并發癥發生率▲

【指標屬性】定量指標、國家監測指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

考核年度擇期手術患者發生并發癥26例數占同期出院的手術患者

人數的比例。

【計算方法】

手術患者并發癥發生例數

手術患者并發癥發生率

同期出院的手術患者人數

=×100%

【指標說明】

（1）分子：手術患者并發癥發生例數是指擇期手術和擇期

介入治療患者并發癥發生人數。統計住院病案首頁中出院診斷符

合“手術并發癥診斷相關名稱”且該診斷入院病情為“無”（代

碼為4）的病例。同一患者在同一次住院發生多個入院病情為“無”

的擇期手術后并發癥，按1人統計。

（2）分母：同期出院的手術患者人數是指同期出院患者擇

期手術人數。統計單位以人數計算，總數為實施擇期手術和介入

26手術并發癥是指并發于手術或手術后的疾病或情況，本年度僅統計擇期手術后，并發于手術或

手術后的疾病或情況的人數，包括：手術后出血或血腫、手術后傷口裂開、肺部感染、肺栓塞、

深靜脈血栓、敗血癥、猝死、手術中發生或由于手術造成的休克、手術后血管并發癥、瘺、呼吸

衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、人工氣道意外脫出等情況。參閱《衛生部辦公廳關于印發<三級綜

合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年版）>的通知》（衛辦醫政函〔2011〕54號）和國家衛

生健康委關于印發《三級醫院評審標準（2022年版）》及其實施細則的通知(國衛醫政發〔2022〕

31號)。

36

治療人數累加求和。不包括妊娠、分娩、圍產期、新生兒患者。

（3）本年度考核的手術并發癥僅統計擇期手術后，并發于

手術或手術后的疾病或情況的人數。

（4）本年度考核手術名稱和編碼參閱《手術操作分類代碼

國家臨床版3.0（2022匯總版）》。

【指標意義】

預防手術后并發癥發生是醫療質量管理和監控的重點，也是

患者安全管理的核心內容，是衡量醫療技術能力和管理水平的重

要結果指標之一。國家衛生健康委關于印發《三級醫院評審標準

（2022年版）》及其實施細則的通知(國衛醫政發〔2022〕31

號)將疾病/手術并發癥發生例數和發生率作為醫療質量安全的

評價指標。

【指標導向】逐步降低。

【數據來源】中醫病案首頁。

【指標解釋】中國中醫科學院。

37

12.I類切口手術部位感染率▲

【指標屬性】定量指標、國家監測指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

考核年度發生I類切口27手術部位感染28人次數占同期I類切口

手術臺次數的比例。

【計算方法】

類切口手術部位感染人次數

類切口手術部位感染率

同期類切口手術臺次數

I

?=×100%

【指標說明】I

（1）分子：I類切口手術部位感染人次數是指出院患者手

術為I類切口且病案首頁中切口愈合等級字段填報為“丙級愈

合”29（代碼為3）選項的人數。同一患者同一次住院有多個I

類切口丙級愈合手術，按1人統計。

（2）分母：同期I類切口手術臺次數是指同期出院患者手

術為I類切口人數。同一患者同一次住院多個I類切口手術，按

1人統計。

（3）本年度考核手術名稱和編碼參閱《手術操作分類代碼

國家臨床版3.0（2022匯總版）》。

27I類切口是指手術切口為無菌切口。

28手術切口感染包括表淺手術切口感染和深部手術切口感染。參閱《關于印發醫院感染診斷標準

（試行）的通知》（衛醫發〔2001〕2號）。

29I類切口丙級愈合是指無菌手術切口發生切口化膿的情況。切口愈合等級包括甲級愈合（切口

愈合良好）、乙級愈合（切口愈合欠佳）、丙級愈合（切口化膿）和其他愈合（出院時切口愈合

情況不確定）。參閱《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》（衛醫政發〔2011〕84號）。

38

【指標意義】

《國家衛生計生委辦公廳關于印發麻醉等6個專業質控指

標（2015年版）的通知》（國衛辦醫函〔2015〕252號）中《醫

院感染管理質量控制指標（2015年版）》提出，監測I類切口

手術患者發生手術部位感染的頻率，反映醫院對接受I類切口手

術的患者醫院感染管理和防控情況。

【指標導向】逐步降低。

【數據來源】中醫病案首頁。

【指標解釋】中國中醫科學院。

39

13.理法方藥使用一致的出院患者比例

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

考核年度歸檔病歷中理法方藥使用一致30的出院患者人次

數占同期出院患者總人次數的比例。

【計算方法】

理法方藥使用一致的出院患者人次數

理法方藥一致的出院患者比例

同期出院患者總人次數

=×100%

【指標說明】

（1）分子：理法方藥使用一致的出院患者人次數是指考核

年度抽查的歸檔病歷中全部病程記錄均應符合理法方藥一致31的

出院患者人次數。

（2）分母：出院患者總人次數是指住院后出院的人數，包

括醫囑離院、醫囑轉其他醫療機構、非醫囑離院、死亡及其他人

數，不含家庭病床撤床人數。本指標特指醫院同期抽查出院患者

歸檔病歷總數。

（3）醫院管理部門應隨機抽查考核年度出院病歷2％，且

絕對數不少于100份病歷；抽查病歷的科室應涵蓋醫院設有病房

30理法方藥使用一致是指中醫住院病案的首次病程及病程記錄中辨證、立法、選方、譴藥一致。

31理法方藥使用一致的病歷判斷標準：全部病程記錄均應符合理法方藥一致，如果在首次病程記

錄或任意一次病程記錄中，無論是應用散裝中藥飲片、小包裝中藥飲片、中藥配方顆粒劑、中成

藥（含醫療機構中藥制劑）、中醫醫療技術在辨證、立法、選方、譴藥存在不一致現象，或有醫

囑，病程中無記錄，此份病歷均視為理法方藥不一致。

40

的臨床科室數的80%以上。

【指標意義】

《醫療質量安全核心制度要點》（國衛醫發〔2018〕8號）

病歷管理制度基本要求明確“醫療機構應當建立住院及門急診病

歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫管理和應用的相

關規定，建立病歷質量檢查、評估和反饋機制”。理法方藥是中

醫學關于診斷與治療操作規范的四大要素。辨證論治是理法方藥

運用于臨床的過程，為中醫學的基本特征。理法方藥一致性體現

了中醫辨證論治的準確性，反映中醫理論與臨床相結合水平，體

現中醫醫療的規范與安全性，是中醫醫療質量與安全的基本要

求。《三級中醫醫院評審標準（2017年版）》《三級中西醫結

合醫院評審標準（2017年版）》《三級民族醫醫院評審標準（2017

年版）》（國中醫藥辦醫政發〔2017〕26號）明確要求首次病

程記錄及病程記錄體現理法方藥一致性。

【指標導向】逐步提高。

【指標來源】醫院填報。

【指標解釋】省級中醫藥主管部門。

41

14.大型醫用設備檢查陽性率

【指標屬性】定量指標。

【計量單位】百分比（%）

【指標定義】

考核年度大型醫用檢查設備的檢查報告陽性結果（人次）數

占同期大型醫用設備檢查人次數的比例。

【計算方法】

大型醫用設備檢查陽性數

大型醫用設備檢查陽性率

同期大型醫用設備檢查人次數

=×100%

【指標說明】

（1）分子：僅統計用于檢查目的的大型醫用設備32，不包括

用于治療目的的大型醫用設備。檢查陽性數即檢查報告陽性結果

數，按報告份數統計，如果一份報告中含有多個檢查部位，有一

項或多項陽性結果，按1人統計。不包括健康體檢人群。

（2）分母：同期大型醫用設備檢查人次數僅統計用于檢查

目的的大型醫用設備所完成的檢查總人數，同樣以報告份數為統

計單位。不包括健康體檢人群。

（3）本年度考核的用于檢查的大型醫用設備33包含：

甲類檢查設備：正電子發射型磁共振成像系統（PET/MR）、

首次配置的單臺（套）價格在3000萬元人民幣（或400萬美元）

32大型醫用設備是指使用技術復雜、資金投入量大、運行成本高、對醫療費用影響大且納入目錄

管理的大型醫療器械。參閱《醫療器械監督管理條例》（中華人民共和國國務院令第739號）。

33本年度考核的大型醫用設備參閱《關于發布大型醫用設備配置許可管理目錄（2018年）的通知》

（國衛規劃發〔2018〕5號），詳見附件2。

42

及以上的大型醫療器械（本次僅統計用于檢查的設備）。

乙類檢查設備：X線正電子發射斷層掃描儀（PET/CT，含

PET）、64排及以上X線計算機斷層掃描儀（64排及以上CT）、

1.5T及以上磁共振成像系統（1.5T及以上MR）、首次配置的單

臺（套）價格在1000-3000萬元人民幣的大型醫療器械（本次僅

統計用于檢查的設備）。

【指標意義】

對已經購置的大型醫用設備使用情況、使用效果應定期評

價，以充分發揮其在診療中的優勢作用，促進大型醫用設備科學

配置和合理使用。《國家衛生計生委關于印發醫學影像診斷中心

基本標準和管理規范（試行）的通知》（國衛醫發〔2016〕36

號）要求對于大型醫學影像設備要開展醫療質量管理工作，定期

進行影像診斷與手術、病理或出院診斷隨訪對比，統計影像診斷

與臨床診斷的符合率。《關于印發進一步規范醫療行為促進合理

醫療檢查的指導意見的通知》（國衛醫發〔2020〕29號）指出

醫療機構要建立大型醫用設備檢查適宜性點評制度，對檢查的適

應證、必要性、檢查結果陽性率等進行評估并在機構內公式結果。

《醫療器械臨床使用管理辦法》（國家衛生健康委員會令第8

號）規定，醫療機構應當按照規定開展醫療器械臨床使用評價工

作，重點加強醫療器械的臨床實效性、可靠性和可用性評價。

【指標導向】監測比較。

【數據來源】醫院填報。

【指標解釋】省級中醫藥主管部門。

43

15.大型醫用設備維修保養及質量控制管理

【指標屬性】定性指標。

【計量單位】無

【指標定義】

考核年度大型醫用設備在醫院使用期間的維護保養和質量

控制管理狀況。

【計算方法】

醫院提供考核年度（當年）的相應佐證材料。

【指標說明】

引導醫院關注大型醫用設備的維修保養、質量控制和網絡安

全，配置合適維修人員和維修檢測設備。評價內容包括但不限于：

（1）配置合理維修人員和維修場地，涉及有毒有害作業應

有合適的維修場所和有效防護。

①醫院提供所有放射、核素相關的大型醫用設備維修人員

及崗位分工（包括數量、技術職稱、人員配置）；維修場地34空

間以及其面積（包括醫院房產存檔建筑圖紙且標出實際使用面

積，以及能清楚反映場地各工位的實景照片），要求提供的佐證

材料圖片清晰、文字精煉。

②如果開展對環境有污染或對維修人員有傷害大型醫用設

備（如：放射、核素等相關的大型醫用設備）的維修活動，設備

管理部門需提供具備職業防護措施的場地實景照片及說明材料，

34維修場地是指醫院為開展設備維修在設備管理部門設置的專用于開展維修工程工作的空間。

44

其中應包含職業防護的措施以及職業防護裝備的清單。

（2）急救、生命支持類等設備的預防性維護計劃（本考核

年度僅提供甲、乙類大型醫用設備預防性維護計劃）。

（3）開展大型醫用設備的日常保養和維護，有巡檢、保養、

維護等相關記錄（內容包括設備名稱、周期、實施時間、執行情

況等項目，可提供報表掃描件、信息系統截圖）及設備管理部門

對臨床使用部門的監管（包括方案、記錄、問題處理結果等項目）。

要求每半年至少一次培訓，培訓記錄包括培訓項目、培訓目的、

實施形式、培訓對象、課件目錄、授課人、簽到表等，可提供掃

描件。

（4）配置必備的檢測和質量控制設備35，設備管理部門定期

對設備（特別是急救、生命支持類設備）進行預防性維護，確保

在用設備完好，有記錄和標識，