自身免疫性溶血性貧血

2021/3/29星期一1概述自身免疫性溶血性貧血（Autoimmunehemolyticanemia，AIHA）系體內免疫功能調節紊亂，產生自身抗體和（或）補體吸附于紅細胞表面，通過抗原抗體反應加速紅細胞破壞而引起的一種溶血性貧血。2021/3/29星期一2分類根據抗體作用于紅細胞膜所需的最適溫度：

溫抗體型

冷抗體型

根據是否存在基礎疾?。簻亍⒗淇贵w型溶血均可分為原發性和繼發性。2021/3/29星期一3病因（一）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血按其病因均可分為原因不明性(原發性)和繼發性兩大類。原發性者不存在基礎性疾病淋巴增殖性疾病是繼發性溫抗體型AIHA最常見的病因，占一半左右。其次，自身免疫性疾病繼發性溫抗體型AIHA的原發疾病包括所有的造血系統腫瘤(如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤和原因不明性巨球蛋白血癥)結締組織病(如系統性紅斑狼瘡、硬皮病、類風濕性關節炎)、感染性疾病特別是兒童病毒感染免疫性疾病(如低丙種球蛋白血癥異常球蛋白血癥、免疫缺陷綜合征)胃腸系統疾病(如潰瘍性結腸炎)及良性腫瘤(如卵巢皮樣囊腫)。2021/3/29星期一4病因（二）原發性冷抗體型自身免疫性溶血性貧血不存在基礎性疾病繼發性冷抗體型自身免疫性溶血性貧血常見的病因有：B細胞淋巴瘤、華氏巨球蛋白血癥、慢性淋巴細胞白血?。–LL）、感染（如支原體肺炎、傳染性單核細胞增多癥）。繼發性陣發性寒冷性血紅蛋白尿常見的病因有：梅毒、病毒感染等。2021/3/29星期一5發病機制（一）自身抗體的產生機制（可能的因素）病毒感染可激活多克隆B細胞或化學物與紅細胞膜相結合：改變其抗原性等均可能導致自身抗體的產生。淋巴組織因感染、腫瘤以及免疫缺陷等因素可使機體失去免疫監視功能：無法識別自身細胞，有利于自身抗體的產生。T輔助細胞(Th)平衡失調：Th2功能亢進，主要產生IL-4、IL-6和IL-10激活B淋巴細胞使其功能異?？哼M，產生自身紅細胞抗體。2021/3/29星期一6發病機制（二）溫抗體型37℃時作用最活躍，不凝集紅細胞，為IgG型不完全抗體致敏紅細胞在通過單核一巨噬細胞系統器官（主要是肝和脾，又以后者為主）時被巨噬細胞識別（補體的Fc段和巨噬細胞的Fc受體結合）并吞噬破壞，發生血管外溶血。與致敏紅細胞結合的溫抗體Fc也可激活補體Cl，但只能到達C3階段，不能形成C5一C9膜攻擊復合物，也就不造成血管內溶血。紅細胞破壞的速率與紅細胞上吸附的IgG數量不一定成比例。2021/3/29星期一7發病機制（三）冷抗體型自身免疫性溶血性貧血此型較溫抗體型少見，包括冷凝集素綜合征和陣發性冷性血紅蛋白尿癥冷凝集素絕大多數是IgM抗體，在低溫（0℃-5℃）條件下可引起紅細胞的凝集，在20-25℃時與補體結合最為活躍，并能通過經典補體激活途徑形成C5一C9膜攻擊復合物，造成紅細胞的直接破壞，導致血管內溶血。2021/3/29星期一8陣發性冷性血紅蛋白尿癥的抗體是IgG型溶血素，又稱為D-L抗體。D-L抗體是一種IgG型雙相溶血素，即在低溫（<20℃）條件下抗體與紅細胞結合，再次復溫后通過補體激活途徑造成血管內紅細胞的破壞，這也是D-L抗體介導的溶血表現為暴露于寒冷后發作的原因。D-L抗體呈現一定的紅細胞P血型抗原特異性。2021/3/29星期一9臨床表現（一）溫抗體型自身免疫性溶血性貧血一般起病緩慢，表現為乏力、頭暈、黃疸等癥。病情較重者，貧血發展快，面色蒼白，伴有氣急、暈倒、全身衰竭或循環衰竭癥狀，甚至神志異常，同時尿色加深及皮膚鞏膜黃染較重。在病毒或細菌感染后病情可突然加重，黃疸、貧血嚴重，并見發熱、頭暈、腹痛、腰背酸痛、食欲不振、嘔吐甚至衰竭狀態。半數以上脾大，1/3肝大。繼發性者伴有淋巴瘤、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等原發病的表現。2021/3/29星期一10臨床表現（二）寒冷性免疫性溶血性貧血包括冷凝集?。–AS，亦稱冷凝集素病，冷凝集素綜合征）與陣發性冷性血紅自身免疫溶血性貧血蛋白尿兩類。冷凝集病表現為在寒冷的環境中指端、足尖、鼻尖、耳郭等皮膚暴露處紫紺、冰冷，自覺局部麻木、微痛，加溫后癥狀消失。陣發性冷性血紅蛋白尿（PCH）表現為遇冷后再回到溫暖的環境中幾分鐘至幾小時內突然出現腰腿酸痛，腹痛，寒戰高熱，頭痛，惡心嘔吐，隨后排出醬油色尿但多持續時間短，偶有幾大者,可伴有黃疸和脾大。本病罕見。2021/3/29星期一11診斷①有溶血性貧血的臨床表現，DAT陽性，除外其他類型的溶血，可診斷為溫抗體型AIHA；②如DAT陰性，但臨床表現較符合，腎上腺皮質激素或切脾治療有效，除外其他溶血性貧血，可診斷為DAT陰性的AIHA。③有雷諾現象，冷凝集素效價顯著增高，或DATC3型陽性、抗IgG陰性，可診斷為冷凝集素綜合征。④有血紅蛋白尿或Rous試驗陽性，D-L抗體陽性可診斷為陣發性寒冷性血紅蛋白尿。2021/3/29星期一12治療糖皮質激素：為治療溫抗體型AIHA的主要藥物達那唑：為弱雄酮類促蛋白合成制劑，可減少巨噬細胞的FcR數目免疫抑制劑：環磷酰胺、硫唑嘌呤、長春新堿等可抑制自身抗體合成大劑量靜注丙種球蛋白（IVIG）脾切除：糖皮質激素治療無效或需大劑量才能維持緩解者，可考慮血漿置換：采用血細胞分離機將患者富含IgG抗體的血漿清除輸血：只用于溶血危象或AIHA暴發型出現心肺功能障礙者其他：

CD4+CD25+調節性T細胞在血液病中的研究進展2021/3/29星期一13預防預防冷凝集素病、冷性血紅蛋白尿患者應避免受涼，通常的裸露部位也不應忽視。溫抗體型AIHA溶血的發作無明顯誘因，部分患者的發作與外傷、手術、妊娠、精神刺激有關，應盡力避免。對患者解釋本病的基本概念、防治要點，說明預防的重要性及實施方法。鼓勵患者在藥物充分治療條件下自我鍛煉與調養，以提高體質。2021/3/29星期一14調理a、生活調理：感染、勞累、精神刺激等常常成為該病發生急性溶血的誘因，生活調理至關重要，要起居有常隨氣候的變化及時的增減衣服，避免外感。b、飲食調理：本病病機為虛夾雜，病及多為氣血兩虧，腎則脾腎俱虛，平素以虛