第三拾八章泌尿系結石病人的護理

【大綱】1.概述（1）病因

（2）病理2.上尿路結石（1）臨床體現

（2）輔助檢查

（3）治療要點3.膀胱結石4.護理（1）護理評估

（2）護理措施第一節概述（一）病因

尿中形成結石晶體的鹽類呈超飽和狀態，尿中克制晶體形成物質局限性和核基質的存在——形成結石的重要原因。

1.流行病學原因包括年齡、性別、職業、飲食成分和構造、水分攝入量、氣候、代謝和遺傳等原因影響尿路結石的形成。

2.尿液原因

（1）形成結石物質（鈣、草酸或尿酸）排出過多。

（2）尿pH變化：

磷酸鈣及磷酸鎂銨結石——堿性尿中形成；

尿酸和胱氨酸結石——酸性尿中形成。

（3）尿中克制晶體形成物質局限性，尿液中枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、某些微量元素等可克制晶體的形成和匯集，這些物質含量減少則促使結石形成。

（4）尿液濃縮尿量減少致尿液濃縮時，尿中鹽類和有機物質的濃度相對增高。

3.泌尿系局部原因

（1）尿路梗阻：導致晶體或基質在引流較差的部位沉積，尿液滯留繼發尿路感染加劇結石形成。

（2）尿路感染：細菌、感染產物及壞死組織可為形成結石的關鍵。

（3）尿路異物：尿路內存有不可吸取的縫線、長期留置的導管，可促使尿液中基質和晶體黏附，還易繼發感染而誘發結石。

【補充TANG】結石

富裕——上尿路——磷酸/草酸鹽——堿性尿液易形成——X線易顯影

貧困——下尿路——尿酸/胱氨酸——酸性尿液易形成——X線不易顯影

（二）病理

1.梗阻——積水。

2.局部損傷——移行上皮水腫、增生、潰瘍——誘發惡性變。

3.感染——最常見大腸桿菌。

第二節上尿路結石

（一）臨床體現——重要：與活動有關的疼痛和血尿。

1.疼痛

腎結石——腎區疼痛伴肋脊角叩痛。

結石活動或引起輸尿管完全性梗阻——腎絞痛。

腎盂內大結石及腎盞結石——無明顯癥狀。

2.血尿——為結石損傷黏膜所致。病人活動或腎絞痛後，出現肉眼或鏡下血尿，以鏡下血尿多見。

3.其他

結石引起嚴重的腎積水——觸到增大的腎臟。

繼發急性腎盂腎炎或腎積膿——發熱、畏寒、膿尿、腎區壓痛。

雙側上尿路完全性梗阻——無尿。

（二）輔助檢查

1.試驗室

（1）尿液檢查——鏡下血尿，合并感染時可見膿細胞。尿液生化檢查可測定鈣、磷、尿酸、草酸等，有助于結石原因分析。

（2）血液生化檢查——代謝狀況。

（3）結石成分分析——酸/堿性？——制定防止措施的根據。

2.影像學檢查

（1）泌尿系X線平片（90%以上的結石能在正、側位平片中發現）。

（2）排泄性尿路造影可顯示結石所致的尿路形態和腎功能變化，有無結石形成的局部原因。

（3）B超能發現平片不能顯示的小結石和透X線結石，還能顯示腎構造變化和腎積水等。

（4）逆行腎盂造影僅合用于其他措施不能確診時。

（5）腎圖可判斷泌尿系梗阻程度及雙側腎功能。

3.輸尿管、腎鏡

合用于：其他措施不能確診或同步進行治療時。

（三）治療原則

1.非手術——結石＜0.6cm，光滑、無尿路梗阻或感染、腎功能正常者。

（1）止痛：

腎絞痛發作——注射阿托品、哌替啶、鈣離子阻滯劑、黃體酮。

（2）大量飲水：每曰尿量3000ml以上——有助于結石排出。

（3）控制感染：抗生素。

（4）調整尿pH：堿化或酸化尿液，口服枸櫞酸鉀或氯化銨。

（5）飲食調整（根據結石成分）。

（6）影響代謝的藥物：別嘌醇——減少尿酸含量。

2.體外沖擊波碎石（ESWL）

大多數上尿路結石合用，最合適于直徑＜2.5cm的結石。

措施：

在X線、B超定位下，將沖擊波聚焦後作用于結石使之粉碎，然後隨尿流排出。

兩次治療間隔時間＞7曰。

3.手術

（1）非開放手術：

①輸尿管腎鏡取石或碎石術——合用于因肥胖、結石硬、停留時間長而不能用ESWL的中、下段輸尿管結石。

②經皮腎鏡取石或碎石術——合用于直徑＞2.5cm的腎盂結石及下腎盞結石。

（2）開放手術：僅少數需要

——結石遠端存在梗阻、部分泌尿系畸形、結石嵌頓緊密及非手術治療失敗、腎積水感染嚴重或病腎無功能。第三節膀胱結石1.臨床體現——重要是膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急和排尿終末疼痛。

【經典癥狀】排尿忽然中斷，并感疼痛，常放射至陰莖頭部和遠端尿道，變換體位又能繼續排尿。

常有終末血尿，合并感染可出現膿尿。

直腸指診：可捫及結石。

2.輔助檢查——①X線可顯示絕大多數結石；

②B超可顯示結石聲影；

③膀胱鏡可直觀結石，用于上述措施不能確診時。

3.治療原則

多數：膀胱鏡、液電效應、超聲或彈道氣壓碎石。

少數：手術清除結石，同步治療病因。

膀胱感染嚴重——抗生素。

第四節護理一、護理評估

1.術前評估

（1）健康史：理解病人的發病狀況。

1）一般資料：重要為流行病學資料。

2）過去史：有無泌尿系梗阻、感染和異物史，有無甲狀旁腺功能亢進、痛風、腎小管酸中毒、長期臥床病史。

（2）身體狀況

1）局部狀況：疼痛性質、叩痛部位，有無血尿、膀胱刺激癥狀和尿路感染。

2）全身狀況：腎功能狀態及營養狀況。

3）輔助檢查狀況：包括試驗室、影像學檢查和有關手術耐受性檢查，理解結石狀況及對尿路的影響，判斷總腎功能和分側腎功能。

（3）心理和社會支持狀況：病人和家眷對結石導致的危害、治療措施、康復知識、并發癥的認知程度和心理承受能力，家庭經濟承受能力。

2.術後評估

（1）康復狀況：結石排出和尿液引流狀況，切口愈合狀況，有無尿路感染。

（2）腎功能狀態：尿路梗阻解除程度，腎積水和腎功能恢復狀況，殘存結石對泌尿系統功能的影響。

（3）心理和認知狀況：病人和家眷的心理狀態，對術後護理的配合及有關健康教育等知識的掌握狀況。

（4）預後判斷：根據結石狀況、單雙側病變和腎功能狀況、治療效果、有無結石殘留，評估尿石癥的預後和復發的危險性。

二、護理措施

（一）非手術

1.大量飲水——每曰3000ml以上，盡量維持每曰尿量在～3000ml，稀釋的尿液可延緩結石增長的速度并防止結石的復發。合并感染時，尿量多可增進引流，有助于感染的控制。。

2.注意碎石排出狀況，宜用過濾網過濾尿液。

3.指導體外沖擊波碎石治療後的排石體位：

巨大腎結石體外沖擊波碎石治療後，囑病人向患側臥位48～72小時，後來逐漸間斷起立——防止碎石屑迅速排出形成石街。

（二）手術治療

1.術前

輸尿管切開取石的病人，術前1小時攝腹平片，進行結石定位。拍攝後應保持定位時的體位。

2.術後

腎盂造瘺者，不常規沖洗，以免引起感染。必須沖洗時，應嚴格無菌操作，低壓沖洗，沖洗量不超過5～10ml。

腎實質切開取石及腎部分切除的病人，應絕對臥床2周——減輕腎的損傷，防止再發出血。

恥骨上膀胱切開取石術後應保持切口清潔干燥，敷料被浸濕時要及時更換。

（三）健康教育

1.大量飲水：以增長尿量，稀釋尿液，可減少尿中晶體沉積。成年人保持每曰尿量在ml以上，尤其是睡前及午夜飲水，效果更好。

2.解除局部原因：盡早解除尿路梗阻、感染、異物。

3.飲食指導

根據結石成分調整飲食。含鈣結石者宜食用含纖維豐富的食物，限制含鈣、草酸成分多的食物，防止大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪。濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果含鈣量高。尿酸結石者不適宜服用含嘌呤高的食物，如動物內臟。

4.藥物：根據結石成分，血、尿鈣磷、尿酸、胱氨酸和尿pH，采用藥物減少有害成分、堿化或酸化尿液，防止結石復發。

5.防止骨脫鈣

甲狀旁腺功能亢進者——摘除腺瘤或增生組織。

鼓勵長期臥床者功能鍛煉——防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。

6.復診:治療後定期行尿液化驗、X線或B超檢查，觀測有無復發、殘存結石狀況。若出現腰痛、血尿等癥狀，及時就診。

【實戰演習】

腎結石病人的重要癥狀是

A.活動後鏡下血尿

B.排尿困難

C.尿頻、尿急

D.尿失禁

E.無痛性血尿[答疑編號]

【對的答案】A

輸尿管結石的體現特點為

A.腎盂積水

B.少尿無尿

C.腎絞痛＋鏡下血尿

D.腎區包塊

E.腎後型腎功能不全[答疑編號]

【對的答案】C

在堿性尿液中最輕易形成的結石是

A.尿酸結石

B.草酸結石

C.磷酸鈣結石

D.胱氨酸結石

E.黃嘌呤結石[答疑編號]

【對的答案】C

為防止結石復發，下列需要酸化尿液的結石類型是

A.草酸鹽結石

B.尿酸結石

C.黃嘌呤結石

D.胱氨酸結石

E.尿酸氨結石和磷酸鹽結石[答疑編號]

【對的答案】A

泌尿系結石輕易引起的病理生理變化是

A.尿路梗阻和感染

B.酸堿平衡失調

C.腎功能不全

D.誘發癌變

E.電解質紊亂[答疑編號]

【對的答案】A

排尿過程中忽然尿流中斷，疼痛劇烈，變化體位後又可排尿的是

A.腎結石

B.輸尿管結石

C.膀胱結石

D.後尿道結石

E.前尿道結石[答疑編號]

【對的答案】C

結石引起腎絞痛時，應首先采用

A.抗感染治療

B.手術取石

C.中西醫排石治療

D.解痙止痛

E.予以鎮靜藥物[答疑編號]

【對的答案】D

患者女性，因骨折臥床一種月後發既有泌尿系結石，該病人患泌尿系結石的原因也許是

A.腎功能不全

B.液體攝入局限性

C.血液循環減慢

D.活動少而增長骨鈣質的游離

E.飲用水的成分[答疑編號]

【對的答案】D

腎結石的護理，錯誤的是

A.每曰飲水3000ml以上

B.巨大腎結石體外沖擊波碎石治療後即健側臥位

C.用過濾網過濾尿液，注意碎石排出狀況

D.腎絞痛的病人可予以解痙止痛藥

E.酸化或堿化尿液[答疑編號]

【對的答案】B

有關B超檢查在診斷尿路結石方面的價值，哪項是錯誤的

A.能發現尿路片不能顯示的小結石和透光結石

B.能發現結石所致的腎臟構造變化

C.可直接顯示雙腎功能變化

D.可用于無尿、慢性腎衰竭患者

E.可用于對碘劑過敏或孕婦