臨床藥物治療學(xué)——心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療知識點歸納要點

1原發(fā)性高血壓

2冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

3血脂異常和高脂蛋白血癥

4心力衰竭

5心律失常一、原發(fā)性高血壓

1.高血壓的定義和分類

（1）高血壓定義為：在未使用降壓藥物的狀況下，非同曰3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。（2）高血壓的分類與分層：根據(jù)《中國高血壓防治指南（第3版）》（修訂版）可將高血壓按照血壓水平和心血管風(fēng)險進行分層。

1）按血壓水平分類：（見下表）

血壓水平分類和定義分類收縮壓（mmHg）舒張（mmHg）正常血壓＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血壓≥140和（或）≥901級高血壓（輕度）140-159和（或）90-992級高血壓（中度）160-179和（或）100-1093級高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜902）按心血管風(fēng)險分層：

心血管風(fēng)險分層根據(jù)血壓水平、心血管危險原因、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個層次。3級高血壓伴1項及以上危險原因；合并糖尿病；臨床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，屬于心血管風(fēng)險很高危患者（見下表）。

高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層其他危險原因和病史血壓（mmHg）1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危1-2個其他危險原因中危中危很高危≥3個其他危險原因，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危◆將糖耐量受損和（或）空腹血糖異常列為影響分層的心血管危險原因；

◆將鑒定腹型肥胖的腰圍原則改為：男性≥90cm，女性≥85cm；

◆將估算的腎小球濾過率減少（eGFR）＜60ml/（min·1.73m2）、頸-股動脈脈搏波速度＞12m/s和踝/臂血壓指數(shù)＜0.9等列為影響分層的靶器官損害指標。2.高血壓的一般治療原則

（1）高血壓治療的基本原則：

◆定期測量血壓；

◆規(guī)范治療，改善治療依從性，盡量實現(xiàn)降壓達標；

◆堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。

治療高血壓的重要目的：

最大程度地減少心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險，因此，應(yīng)在治療高血壓的同步，干預(yù)所有其他的可逆性心血管危險原因（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等），并合適處理同步存在的多種臨床狀況。（2）非藥物治療（生活方式干預(yù)）：

1）減少鈉鹽攝入

2）控制體重：

衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標是體重指數(shù)【計算公式為：體重（kg）÷身高（m）2】和腰圍。

成人正常：18.5～23.9kg/m2；超重：24～27.9kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2。

3）不吸煙

4）限制飲酒：每曰酒精攝入量男性不應(yīng)超過25g；女性不應(yīng)超過15g。如飲酒，則應(yīng)少許：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml和300ml。

5）體育運動：

每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。經(jīng)典的體力活動計劃包括三個階段：①5～10分鐘的輕度熱身活動；②20～30分鐘的耐力活動或有氧運動；③放松階段，約5分鐘。

6）減輕精神壓力，保持心理平衡3.高血壓藥物治療原則

（1）降壓的目的和平穩(wěn)達標

1）降壓治療的目的：

一般狀況：140/90mmHg如下；高風(fēng)險患者：130/80mmHg；老年人：收縮壓150mmHg如下。

2）降壓達標的方式：

大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至目的水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點；但老年人、病程較長或已經(jīng)有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應(yīng)慢一點。

3）降壓藥物治療的時機：高危、很高危或3級高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。

確診的2級高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療；

1級高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周後，血壓仍≥140/90mmHg時，再開始降壓藥物治療。（2）降壓藥物應(yīng)用的基本原則：應(yīng)遵照如下4項原則。

1）小劑量：較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐漸增長劑量至最小有效量。

2）盡量應(yīng)用長期有效制劑：盡量使用一天1次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長期有效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效防止心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。

3）聯(lián)合用藥：以增長降壓效果又不增長不良反應(yīng)，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。

4）個體化：根據(jù)患者詳細狀況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。4.常用降壓藥物的種類和作用特點

5類一線降壓藥：①利尿藥---氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）---普利類③血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）---沙坦類④β受體阻斷劑（β-RB）---洛爾類⑤鈣通道阻滯劑（CCB）---地平類（1）鈣通道阻滯劑：重要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管減少血壓的作用。

包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。二氫吡啶類鈣拮抗劑：硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。非二氫吡啶類鈣拮抗劑：維拉帕米、地爾硫（艸卓）兩種藥物。

（2）ACEI：作用機制是克制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。

◆常用藥：卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件防止作用。

◆尤其合用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死後伴心功能不全、糖尿病腎病；非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。◆最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。◆長期應(yīng)用有也許導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。

◆禁忌證為雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。（3）ARB：作用機制是阻斷血管緊張素Ⅰ型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。

◆ARB可減少高血壓患者心血管事件危險；減少糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。◆尤其合用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動防止、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。◆不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化；

◆雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。（4）利尿劑：通過利鈉排水、減少高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。

◆重要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。

◆用于控制血壓的利尿劑重要是噻嗪類利尿劑。

◆在我國，常用的噻嗪類利尿劑重要是氫氯噻嗪、吲達帕胺。

◆此類藥物尤其合用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。

◆噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。

◆痛風(fēng)者禁用；對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，

◆保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時也可用于控制血壓。

◆螺內(nèi)酯長期應(yīng)用有也許導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。（5）β受體阻斷劑：重要通過克制過度激活的交感神經(jīng)活性、克制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。

◆常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。

◆長期應(yīng)用忽然停藥易導(dǎo)致嚴重高血壓。

（6）α受體阻斷劑：

◆不作為一般高血壓治療的首選藥，合用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測量坐立位血壓，最佳使用控釋制劑。

◆體位性低血壓者禁用。

◆心力衰竭者慎用。總結(jié)：抗高血壓藥重要不良反應(yīng)

氫氯噻嗪、呋塞米---低鉀、高尿酸阿米洛利、氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯---高血鉀洛爾類---支氣管痙攣、心功能克制普利類---刺激性咳嗽、高血鉀沙坦類---高血鉀地平類---面部潮紅，踝部水腫維拉帕米、地爾硫（艸卓）---Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯利血平---心動過緩，消化性潰瘍男性患者，73歲，診斷為高血壓病3級，很高危組，體現(xiàn)為收縮壓升高，血壓最高可達190/85mmHg，既往有穩(wěn)定型心絞痛病史，哮喘病史25年，痛風(fēng)病史，輔助檢查：雙腎彩超示雙側(cè)腎動脈狹窄，則該患者最合適選用的降壓藥物為

A.貝那普利B.氫氯噻嗪C.普萘洛爾

D.厄貝沙坦E.氨氯地平

『對的答案』E5.降壓藥物的選擇

（1）藥物治療流程：見下圖。

（2）常用降壓藥物的臨床選擇：見下表。

（3）降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

注：A：ACEI或ARB；

B：β受體阻斷劑；

C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；

D：噻嗪類利尿劑；

α：α受體阻斷劑；

F：低劑量固定復(fù)方制劑。

第一步均為小劑量開始，藥物治療後血壓未達標者。可使原藥基礎(chǔ)上加量或另一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。（1）藥物治療流程：見圖。

選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖（2）常用降壓藥物的臨床選擇：見下表。

常用降壓藥種類的臨床選擇分類適應(yīng)證禁忌證絕對禁忌證相對禁忌證鈣通道阻滯劑

（二氫吡啶類）老年高血壓

周圍血管病

單純收縮期高血壓

穩(wěn)定性心絞痛

頸動脈粥樣硬化

冠狀動脈粥弱硬化無迅速型心律失常，心力衰竭鈣通道阻滯劑

（非二氫吡啶類）心絞痛

頸動脈粥樣硬化

室上性心動過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換本酶克制劑（ACEI）心力衰竭

心肌梗死後

左室肥厚

左室功能不全

頸動脈粥樣硬化

非糖尿病腎病

糖尿病腎病

蛋白尿/微量白蛋白尿

代謝綜合征妊娠

高血鉀

雙側(cè)腎動脈狹窄血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）糖尿病腎病

蛋白尿/微量白蛋白尿

心力衰竭

左室肥厚

心房纖顫防止

ACEI引起的咳嗽

代謝綜合征妊娠

高血鉀

雙側(cè)腎動脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭

老年高血壓

高齡老年高血壓

單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全

心力衰竭利尿劑（醛固酮拮抗劑）心力衰竭

心肌梗死後腎衰竭

高血鉀β受體阻斷劑心絞痛

心肌梗死後

迅速性心律失常

穩(wěn)定型充血性心力衰竭Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯

哮喘慢性阻塞性肺病

周圍血管病

糖耐量低減

運動員α受體阻斷劑前列腺增生

高血脂直立性低血壓心力衰竭（3）降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

1）聯(lián)合用藥的意義：為了到達目的血壓水平需要應(yīng)用≥2種降壓藥物。

2）聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險原因、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能到達目的水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或也許需要3種，甚至4種以上降壓藥物。

3）聯(lián)合用藥的措施：二藥聯(lián)合時，降壓作用機制應(yīng)具有互補性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。我國臨床重要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：詳見下表。優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻斷劑ACEI+β阻斷劑D-CCB+ACEIα阻斷劑+β阻斷劑ARB+β阻斷劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻斷劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻斷劑注：D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑4）聯(lián)合用藥方案：

A.ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑：

◆利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS，可導(dǎo)致某些不利于減少血壓的負面作用。

◆而與ACEI或ARB合用則抵消此不利原因。

◆ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。◆ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有助于改善降壓效果。B.二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+ACEI或ARB：

◆前者：直接擴張動脈的作用；

◆後者：通過阻斷RAAS，既擴張動脈，又擴張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。

◆二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常見產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。

◆有研究表明，小劑量長期有效二氫吡啶類鈣拮抗通道阻滯劑加ARB初始聯(lián)合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。◆ACEI或ARB也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致反射性交感神經(jīng)張力增長和心率加緊的不良反應(yīng)。

C.鈣通道阻滯劑+噻嗪類利尿劑：研究證明，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+噻嗪類利尿劑治療，可減少高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險。

D.二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D-CCB）/β受體阻斷劑：

◆前者具有的擴張血管和輕度增長心率的作用，恰好抵消β受體阻斷劑的縮血管及減慢心率的作用。

◆兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。下列屬于不推薦的抗高血壓藥物合用的是

A.ACEI加噻嗪類利尿劑

B.D-CCB加β受體阻斷劑

C.D-CCB加ACEI

D.D-CCB加噻嗪類利尿劑

E.ACEI加β受體阻斷劑

『對的答案』E要點

二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的藥物治療

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性變化（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，也稱缺血性心臟病。

WHO將冠心病分為如下5型：無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。勞動、激動、耗氧量加大、疼→穩(wěn)定型心絞痛

冠脈痙攣、心肌缺血加重、疼→變異型心絞痛

斑塊破裂、臨時形成血栓、疼→非ST段抬高型心肌梗死

形成血栓、冠脈持續(xù)、完全閉塞→ST段抬高型心肌梗死

◆穩(wěn)定型心絞痛---抗血小板治療◆不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死---抗凝治療◆心肌梗死---溶栓治療（一）慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)原因在數(shù)周內(nèi)無明顯變化的患者。

藥物治療的重要目的是防止心肌梗死和猝死，減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。

穩(wěn)定性心絞痛的治療發(fā)作期硝酸甘油：0.5mg，舌下含服穩(wěn)定期（改善預(yù)後的藥物）抗血小板藥阿司匹林（最佳劑量范圍75-100mg/d）、不能耐受阿司匹林的患者改用氯吡格雷他汀類所有冠心病患者，無論其血脂水平怎樣，均應(yīng)予以他汀類藥物，并根據(jù)目的LDL-C水平調(diào)整劑量。β受體阻斷劑普萘洛爾、美托洛爾；長期服用可減少死亡率。

用藥後規(guī)定靜息心率降至55～60次/分（不低于50次/分）ACEI合并糖尿病、心衰或左心室收縮功能不全的高危患者應(yīng)當(dāng)使用穩(wěn)定期（減輕癥狀、改善缺血的藥物）β受體阻斷劑比索洛爾、美托洛爾；

長期服用可明顯減少心血管事件及死亡率。

用藥後規(guī)定靜息心率降至55～60次/分。硝酸酯類硝酸甘油皮膚貼片、

硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯鈣通道阻滯劑更合用于同步有高血壓的患者其他曲美他嗪、尼可地爾慢性穩(wěn)定性心絞痛改善預(yù)後首選藥物是

A.氯吡格雷

B.琥珀酸美托洛爾

C.單硝酸異山梨酯緩釋片

D.硝酸甘油片

E.阿司匹林

『對的答案』E（二）不穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療

UA/NSTEMI原則的強化治療包括：

抗缺血治療

抗血小板

抗凝治療臨床體現(xiàn)與經(jīng)典的穩(wěn)定性心絞痛相比：

程度更重，持續(xù)時間更長，在休息時也可發(fā)生抗心肌缺血的藥物①硝酸酯類藥物發(fā)作時舌下含服硝酸甘油，可連用3次；

或硝酸甘油持續(xù)滴注②β受體阻斷劑盡早用于所有無禁忌證的UA/NSTEMI患者③鈣通道阻滯劑硝酸酯類、洛爾無效，加用口服長期有效鈣通道阻斷劑抗血小板治療①阿司匹林初次口服非腸溶制劑或嚼服腸溶制劑300mg，隨即75～150mg，qd，長期維持②ADP受體阻斷劑氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛；

與阿司匹林聯(lián)合使用③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷劑（GPⅡb/Ⅲa）阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽和拉米非班

重要用于計劃接受PCI的UA/NSTEMI患者抗凝治療①一般肝素需監(jiān)測激活部分凝血酶時間（APTT）調(diào)整肝素用量，一般使APTT控制在45～70秒②低分子肝素依諾肝素鈉，那屈肝素鈣，達肝素鈉

優(yōu)勢：不需監(jiān)測③磺達肝癸鈉④比伐盧定其他他汀類、ACEI/ARB等（三）心肌梗死的治療臨床體現(xiàn)無明顯誘因；安靜時發(fā)生；程度重，時間長；

可休克、猝死

休息和含用硝酸甘油片不能緩和治療原則保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌。盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（抵達醫(yī)院後30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始介入治療）①休息②吸氧③監(jiān)測④飲食⑤解除疼痛解除疼痛硝酸酯類藥物大多數(shù)AMI患者有應(yīng)用硝酸酯類藥物指征。

而在下壁MI、右室MI或明顯低血壓的患者（收縮壓低于90mmHg）不適合使用鎮(zhèn)痛劑硝酸甘油類藥物不能使疼痛迅速緩和，應(yīng)即用嗎啡，10mg稀釋成10ml，每次2～3ml靜脈注射β受體阻斷劑防惡性心律失常，減少急性期病死率（四）急性心肌梗死的溶栓治療溶

栓

治

療抗血小板治療阿司匹林+氯吡格雷，負荷劑量後予以維持劑量抗凝治療①對溶栓治療的患者：一般肝素作為溶栓治療的輔助用藥

②低分子肝素：應(yīng)用以便、不需監(jiān)測凝血時間

③磺達肝癸鈉：間接Ⅹa因子克制劑

④口服抗凝劑治療：華法林心肌缺血的治療硝酸酯類藥物、β受體阻斷劑、ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑、鈣拮抗劑、他汀類藥物補充再

灌

注

心

肌

治

療治療

時機應(yīng)在起病3～6h（最多12h）內(nèi)進行治療措施①經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）②溶栓療法：接診患者後30分鐘內(nèi)①尿激酶（UK）②鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）③重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）：替奈普酶、阿替普酶、來替普酶③緊急冠狀動脈旁路搭橋術(shù)（CABG）【題】心肌梗死患者的治療說法不對的的是

A.應(yīng)囑患者盡量延長臥床休息時間，癥狀控制穩(wěn)定後仍應(yīng)保證至少7～10曰為宜

B.急性期應(yīng)予以吸氧，以防止心律失常和改善心肌缺血

C.在發(fā)病初期（2～3天內(nèi)）飲食宜以流食為主

D.如未應(yīng)用過阿司匹林，可立即嚼服阿司匹林300mg

E.如疼痛不能緩和，即應(yīng)用嗎啡

『對的答案』A三、血脂異常和高脂蛋白血癥◆血脂異常重要是指：

①血清總膽固醇（TC）水平過高；

②血清甘油三酯（TG）水平過高；

③血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平過低。

◆高脂血癥是指血漿中膽固醇或（和）甘油三酯水平升高，實際上是血漿中某一類或某幾類脂蛋白水平升高的體現(xiàn)，嚴格說來稱為高脂蛋白血癥。（一）高脂蛋白血癥的分型

目前，試驗比較通用的高脂蛋白血癥的分型措施是電泳分型法，可分5型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V型。

世界衛(wèi)生組織（WHO）制定了高脂蛋白血癥分型，共分為6型，如Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型。從實用角度出發(fā)，血脂異常可進行簡易的臨床分型（見下表）。

血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相稱于WHO表型高膽固醇血癥增高Ⅱa高甘油三酯血癥增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血癥增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ低高密度脂蛋白血癥減少Ⅴ（二）血脂異常治療藥物的選擇種類藥物不良反應(yīng)①HMG-CoA還原酶克制劑--他汀（洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀）橫紋肌溶解（肌炎、肌痛、CPK升高）

肝損害（AST/ALT升高）不飲酒②貝丁酸類--貝-

吉非貝齊、苯扎貝特、非諾貝特、氯貝丁酯消化道反應(yīng)、橫紋肌溶解③煙酸類煙酸、阿昔莫司禁用于：慢性肝病和嚴重痛風(fēng)；

慎用于：高尿酸血癥及消化性潰瘍④膽酸螯合劑考來--：考來烯胺便秘、脂肪瀉、干擾其他藥物的吸取⑤膽固醇吸取克制劑依折麥布與考來--聯(lián)合應(yīng)用時至少間隔2h⑥其他調(diào)脂藥普羅布考、ω-3脂肪酸歸納總結(jié)：

①單純TC升高或者以TC升高為主的混合型，首選他汀類；

②單純TG升高或以TG升高為主的混合型，首選貝丁酸類；

③TG和TC均衡升高：貝丁酸+膽酸鰲合劑

④HDL-ch低下：首選貝丁酸或阿昔莫司

⑤防止脂質(zhì)浸潤沉積：吡卡酯、泛硫乙胺A.貝特類

B.煙酸類

C.膽固醇吸取克制劑

D.膽酸螯合劑

E.HMG-CoA還原酶克制劑

1.高甘油三酯患者首選的是

2.高膽固醇血癥患者首選

『對的答案』AE

『答案解析』單純TG升高或以TG升高為主的混合型，首選貝丁酸類；單純TC升高或者以TC升高為主的混合型，首選他汀類。四、心力衰竭

4心力衰竭藥物治療機制及不一樣類型心衰的藥物選擇理解

心力衰竭是多種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，是多種心臟病的嚴重階段。

◆在絕大多數(shù)狀況下，心衰是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，在組織器官血液灌注局限性的同步，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的體現(xiàn)。

◆由于心衰時常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動性充血，因此又常稱為充血性心力衰竭。（一）心衰的藥物治療機制

1.心衰藥物治療

◆利尿劑---減輕心臟負荷（袢利尿劑、噻嗪類）

◆腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）克制劑

◆β受體阻斷劑---對抗交感

◆正性肌力藥---增強心肌收縮力

◆聯(lián)合用藥，由于每種藥物對心衰的治療作用不一樣抗心衰的正性肌力藥機制類型代表藥物增強心肌收縮力（正性肌力）洋地黃類洋地黃毒苷

地高辛

毛花苷C（西地蘭）

毒毛花苷K非洋地黃類擬交感藥：多巴胺、多巴酚丁胺

磷酸二酯酶克制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)（1）洋地黃類藥物

地高辛---常以每曰0.125～0.25mg起始并維持，70歲以上、腎功能損害或體重低的患者應(yīng)予更小劑量（0.125mg,qd或qod）起始。

（2）磷酸二酯酶克制劑：一般只能短期使用，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注。常用的藥物有米力農(nóng)。

米力農(nóng)的適應(yīng)證：用于對洋地黃、利尿藥、血管擴張劑治療無效或欠佳的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。（二）不一樣類心衰的藥物選擇

1.急性左心衰竭的藥物治療

（1）鎮(zhèn)靜劑：重要應(yīng)用嗎啡；

（2）支氣管解痙劑：一般應(yīng)用氨茶堿；

（3）利尿劑：首選呋塞米；

（4）血管擴張藥物---

1）應(yīng)用指征：此類藥可應(yīng)用于急性心衰初期階段。收縮壓水平是評估此類藥與否合適的重要指標。而收縮壓＜90mmHg的患者則禁忌使用。

2）藥物種類和使用方法：重要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。

（5）正性肌力藥物2.急性右心衰竭的藥物選擇

（1）右心室梗死伴急性右心衰竭

1）擴容治療：可應(yīng)用706羧甲淀粉、低分子右旋糖酐或生理鹽水。

2）禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑，以防止深入減少右心室充盈壓。

3）如右心室梗死同步合并廣泛左心室梗死，則不適宜盲目擴容，防止導(dǎo)致急性肺水腫。如存在嚴重左心室功能障礙和PCWP升高，不適宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮積極脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。

（2）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

1）止痛：嗎啡或哌替啶。

2）溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。停藥後應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測凝血酶原時間，使之延長至正常對照的1.5～2.0倍。持續(xù)滴注5～7天，停藥後改用華法林口服數(shù)月。

（3）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭

右心衰竭的治療重要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；

但要防止過度利尿?qū)е滦呐叛繙p少。3.慢性心衰的藥物治療

◆慢性心衰的常規(guī)治療：聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB）和β受體阻斷劑。◆為深入改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4個聯(lián)用的藥物。

◆醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者。【題】血管擴張藥用于急性心衰初期治療時禁用的條件是

A.收縮壓120～130mmHg

B.收縮壓110～120mmHg

C.收縮壓100～110mmHg

D.收縮壓90～100mmHg

E.收縮壓＜90mmHg

『對的答案』E

『答案解析』收縮壓水平是評估血管擴張藥與否合適的重要指標。而收縮壓＜90mmHg的患者則禁忌使用。【題】慢性心衰的藥物治療不包括

A.利尿劑

B.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑

C.地高辛

D.鎮(zhèn)痛劑

E.β受體阻斷劑

『對的答案』D

『答案解析』慢性心衰的常規(guī)治療：聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB）和β受體阻斷劑。為深入改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4個聯(lián)用的藥物。五、心律失常

5心律失常不一樣類型心律失常治療藥物的選擇

心律失常（arrhythmia）是指心臟跳動節(jié)律和（或）頻率的異常，其發(fā)生機制是由于沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常。不一樣類型心律失常治療的藥物選擇

1.室上性迅速心律失常

（1）竇性心動過速（竇速）：首選β受體阻斷劑。不能使用β受體阻斷劑時，可選用維拉帕米或地爾硫（艸卓）。

（2）房性期前收縮：癥狀拾分明顯者可考慮使用β受體阻斷劑。伴有缺血或心衰的房性期前收縮，伴隨原發(fā)原