中國重癥肌無力診斷和治療專家共識【定義】重癥肌無力（myasthengravis,MG）是指乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與，重要累及神經肌肉接頭突觸後膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。【病因】自身免疫、被動免疫（臨時性新生兒重癥肌無力）、遺傳性（先天性肌無力綜合征）及藥源性（D-青霉胺等）原因。重癥肌無力在各個年齡階段均可發病，發病率展現雙峰現象，在40歲之前，女性發病高于男性（男:女為3:7），在40-50歲之間男女發病率相稱，在50歲之後，男性發病率略高于女性（男:女為3:2）。【臨床體現和分類】1．臨床體現某些特定的橫紋肌群體現出具有波動性和易疲勞性的肌無力癥狀，一般眼外肌受累最常見，晨輕暮重，持續活動後加重、休息後可緩和。眼外肌無力所致非對稱性上瞼下垂和雙眼復視是MG最為常見的首發癥狀（見于50%以上的MG患者），還可出現交替性上瞼下垂、雙側上瞼下垂、眼球活動障礙等，瞳孔大小正常。面肌受累可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容。咀嚼肌受累可致咀嚼困難。咽喉肌受累出現構音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等。頸部肌肉受累以屈肌為著。肢體各組肌群均可出現肌無力癥狀，以近端為著。呼吸肌無力可致呼吸困難、發紺等。2．臨床分類：改良Osserman分型Ⅰ型：眼肌型，病變僅局限于眼外肌，無其他肌群受累和電生理檢查的證據。Ⅱ型：全身型，有一組以上肌群受累。ⅡA型：輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，一般無咀嚼、吞咽和構音障礙，生活能自理。ⅡB型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，一般有咀嚼、吞咽和構音困難，自理生活困難。Ⅲ型：重度激進型，起病急、進展快，發病數周或數月內累及咽喉肌，六個月內累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。Ⅳ型：遲發重度型，隱襲起病，緩慢進展，兩年內逐漸由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型累及呼吸肌。Ⅴ型：肌萎縮型，起病六個月內可出現骨骼肌萎縮。【輔助檢查】1．藥理試驗：甲基硫酸新斯的明試驗時，成人皮下注射1-1.5mg，可同步皮下注射阿托品0.5mg以消除其M膽堿樣副作用；小朋友可按0.02-0.03mg/kg，最大用藥劑量不超過1mg。注射前可參照重癥肌無力臨床絕對評分原則（見表1）。記錄一次單項肌力狀況，注射後每10分鐘記錄一次，持續記錄60分鐘。以改善最明顯時的單項絕對分數，根據公式計算相對評分。相對評分=（試驗前該項記錄評分-注射後每次記錄評分）/試驗前該項記錄評分×100%，作為試驗成果鑒定值。其中<25%為陰性，25%-60%為可疑陽性，>60%為陽性。2．電生理檢查：①低頻反復電刺激（RNS）：使用低頻反復電刺激（2-5Hz），常規檢查面、腋、尺神經，持續時間為3秒，成果判斷用第4或5波與第1波相比，波幅衰竭50%以上。服用膽堿酯酶克制劑的患者需停藥8-12小時後做此項檢查。②單纖維肌電圖（SFEMG）：使用特殊的單纖維針電極通過測定“顫動”（Jitter）研究神經-肌肉傳遞功能，“顫動”一般15-20微秒；超過55微秒為“顫動”增寬，一塊肌肉記錄20個“顫動”中有2個不小于55毫秒則為異常。3．血清學檢查：①乙酰膽堿受體（AChR）抗體：約在30-50%的單純眼肌型重癥肌無力患者血中可檢測到AChR抗體，約在80-90%的全身型重癥肌無力患者血中可檢測到AChR抗體。抗體檢測陰性者不能排除重癥肌無力的診斷。②抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗體：約在50%的乙酰膽堿受體抗體陰性的全身型重癥肌無力患者血中可檢測到抗-MuSK抗體。其他患者也許存在某些神經肌肉接頭未知抗原的抗體或因抗體水平/親和力過低既有手段無法檢測的抗體。③抗橫紋肌抗體：包括抗titin抗體、抗RyR抗體等。重癥肌無力患者伴有胸腺瘤或病情較重且對治療不敏感的患者此類抗體陽性率較高。4．胸腺影像學檢查：約15%左右的重癥肌無力患者同步伴有胸腺瘤，約60%重癥肌無力患者伴有胸腺增生；縱膈CT胸腺瘤檢出率可達94%；約20-25%胸腺瘤患者出現重癥肌無力癥狀。【診斷與鑒別診斷】1．診斷（1）臨床特性：某些特定的橫紋肌群肌力體現出波動性和易疲勞性，一般以眼外肌最常受累，肌無力癥狀晨輕暮重，持續活動後加重，經休息後緩和。（2）藥理學特性：皮下注射膽堿酯酶克制劑甲基硫酸新斯的明後，以改善最明顯時的單項絕對分數計算相對評分，各單項相對評分中有一項陽性者，即定為新斯的明試驗陽性。（3）電生理學特性：低頻反復頻率刺激可使波幅衰竭50%以上；單纖維肌電圖測定的“顫動”增寬。（4）血清學特性：可檢測到AChR抗體，或抗-MuSK抗體。臨床也許：經典的臨床特性、同步具有藥理學特性和/或電生理學特性，并排除其他也許疾病。臨床確診：在臨床也許的基礎上，同步具有血清學特性。2．鑒別診斷（1）眼肌型重癥肌無力的鑒別診斷：見表2。（2）全身型重癥肌無力的鑒別診斷：見表3。表1：重癥肌無力臨床絕對評分原則項目絕對評分原則0分1分2分3分4分上瞼無力評分（左、右眼分別計分）平視正前方時上瞼遮擋角膜水平為11-1點平視正前方時上瞼遮擋角膜水平為10-2點平視正前方時上瞼遮擋角膜水平為9-3點平視正前方時上瞼遮擋角膜水平為8-4點平視正前方時上瞼遮擋角膜水平為7-5點上瞼疲勞試驗評分（左、右眼分別計分）持續睜眼向上方注視，出現眼瞼下垂的時間>60秒（以上瞼遮擋角膜9-3點為原則）持續睜眼向上方注視，出現眼瞼下垂的時間為31-60秒持續睜眼向上方注視，出現眼瞼下垂的時間為16-30秒持續睜眼向上方注視，出現眼瞼下垂的時間為6-15秒持續睜眼向上方注視，出現眼瞼下垂的時間≤5秒眼球水平活動評分（左、右眼分別計分）同側眼外展加內收露白毫米數之和≤2毫米同側眼外展加內收露白毫米數之和為3-4毫米同側眼外展加內收露白毫米數之和為5-8毫米同側眼外展加內收露白毫米數之和為9-12毫米同側眼外展加內收露白毫米數之和>12毫米上肢疲勞試驗評分（左、右側分別計分）雙臂側平舉不小于120秒，出現上肢疲勞雙臂側平舉不小于61-120秒，出現上肢疲勞雙臂側平舉不小于31-60秒，出現上肢疲勞雙臂側平舉不小于11-30秒，出現上肢疲勞雙臂側平舉0-10秒，出現上肢疲勞下肢疲勞試驗評分（左、右側分別計分）仰臥位雙下肢同步屈髖屈膝90次後不小于120秒出現下肢疲勞仰臥位雙下肢同步屈髖屈膝90次後61-120秒出現下肢疲勞仰臥位雙下肢同步屈髖屈膝90次後31-60秒出現下肢疲勞仰臥位雙下肢同步屈髖屈膝90次後11-30秒出現下肢疲勞仰臥位雙下肢同步屈髖屈膝90次後0-10秒出現下肢疲勞面肌無力評分正常閉目力稍差，埋睫征不全閉目力差，埋睫征消失閉目不能，鼓腮漏氣撅嘴不能，面具樣面容咀嚼、吞咽功能評分（×2）正常進食進普食後疲勞，時間延長，不影響每次進食量進普食後疲勞，時間延長，影響每次進食量不能進普食，只能進半流食鼻飼管進食呼吸肌功能評分（×2）正常輕微活動時氣短平地行走時氣短靜坐時氣短人工輔助呼吸表2：眼肌型重癥肌無力的鑒別診斷病名病因癥狀和體征輔助檢查新斯的明試驗AchR-Ab檢測電生理檢查其他Miller-Fisher綜合征屬于Guillain-Barré綜合征變異型急性眼外肌麻痹，共濟失調和腱反射消失陰性陰性可有周圍神經傳導速度減慢腦脊液蛋白-細胞分離現象慢性進行性眼外肌麻痹（CPEO）屬于線粒體腦肌病雙側無波動性眼瞼下垂，可伴有近端肢體無力陰性陰性可有肌源性損害，部分可伴周圍神經傳導速度減慢血乳酸輕度增高，肌肉活檢和基因檢測有助于診斷眼咽型肌營養不良（OPMD）屬于進行性肌營養不良癥可伴無波動性的瞼下垂，斜視明顯但無復視陰性陰性可有肌源性損害肌酶輕度增高，肌肉活檢和基因檢測有助于診斷眶內占位病變眶內腫瘤、膿腫或炎性假瘤等眼外肌麻痹，可伴有結膜充血、眼球突出、眼瞼水腫陰性陰性正常眼眶MRI、CT或超聲檢查有助于診斷腦干病變如滑車、外展和部分動眼神經麻痹、核間性眼肌麻痹、一種半綜合征等眼外肌麻痹，可伴有對應的中樞神經系統癥狀和體征陰性陰性腦干誘發電位可有異常頭顱MRI檢查有助于診斷Graves眼病屬于自身免疫性甲狀腺病限制性眼外肌無力不伴眼瞼下垂，可有眼瞼退縮癥狀陰性陰性正常眼眶CT顯示眼外肌腫脹，甲狀腺功能亢進或減退表3：全身型重癥肌無力的鑒別診斷病名病因癥狀和體征輔助檢查新斯的明試驗AchR-Ab檢測電生理檢查其他Guillain-Barré綜合征免疫介導的急性炎性周圍神經病弛緩性肢體肌肉無力，腱反射減低或消失，無病理反射陰性陰性運動神經傳導潛伏期延長、速度減慢、傳導阻滯、異常波形離散等腦脊液蛋白細胞分離現象慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病（CIDP）免疫介導的慢性運動感覺周圍神經病弛緩性肢體肌肉無力，套式感覺減退，腱反射減低或消失，無病理反射陰性陰性運動、感覺神經傳導速度減慢、傳導阻滯、異常波形離散等腦脊液蛋白細胞分離現象Lambert-Eaton綜合征免疫介導的累及神經肌肉接頭突觸前膜電壓依賴性鈣通道的疾病肢體近端無力、易疲勞，患肌短暫用力後肌力有所增強，持續收縮後又成病態疲勞部分有陽性反應陰性低頻反復電刺激使波幅減低，高頻反復電刺激可使波幅增高多繼發于小細胞肺癌，也可并發于其他惡性腫瘤進行性脊肌萎縮（PSMA）屬于運動神經元病的亞型弛緩性肢體肌肉無力和萎縮、肌束震顫、腱反射減低或消失，無病理反射陰性陰性呈神經源性損害，可有明顯的纖顫電位、運動單位減少和巨大電位可有肌酶輕度增高，肌活檢為神經源性損害進行性肌營養不良癥（PMD）原發于肌肉組織的遺傳病進行性加重的弛緩性肢體肌肉無力和萎縮，腱反射減低或消失，無病理反射陰性陰性呈肌源性損害肌酶升高、肌肉活檢和基因檢測有助于診斷（續上表）病名病因癥狀和體征輔助檢查新斯的明試驗AchR-Ab檢測電生理檢查其他多發性肌炎多種原因導致的骨骼肌間質性炎性病變進行性加重的弛緩性肢體肌肉無力和疼痛，無病理反射陰性陰性呈肌源性損害肌酶明顯升高、肌肉活檢有助于診斷肉毒中毒肉毒桿菌毒素累及神經肌肉接頭突觸前膜所致疾病病前有進食污染食品病史，眼外肌麻痹、瞳孔擴大和對光反射遲鈍，吞咽、構音、咀嚼無力，肢體對稱性弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌部分有陽性反應陰性低頻反復電刺激無明顯遞減，高頻反復電刺激可使波幅增高或無反應，取決于中毒程度對食物進行肉毒桿菌分離肌毒素鑒定有機磷中毒（中間期肌無力綜合征IMS）有機磷類化合物克制乙酰膽堿酯酶所致疾病病前有明確的毒物接觸史，可出現膽堿能危象，吞咽、構音、咀嚼無力，肢體弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌，腱反射減低或消失部分有陽性反應陰性高頻反復電刺激可出現類重癥肌無力樣波幅遞減現象多于有機磷類化合物急性中毒後1-7天出現蛇咬傷神經毒素作用于神經肌肉接頭突觸前膜，產生肉毒桿菌毒素樣作用，或作用于神經肌肉接頭突觸後膜，產生箭毒樣作用病前有明確的蛇咬傷史，可出現吞咽、構音、咀嚼無力，肢體弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌部分有陽性反應陰性反復頻率刺激可出現類肉毒中毒或類重癥肌無力樣變化通過齒痕初期判斷，通過血清學檢測初期確診【治療】1．藥物治療（1）膽堿酯酶克制劑治療溴化吡啶斯地明是最常用的膽堿酯酶克制劑，用于改善臨床癥狀，是所有類型重癥肌無力的一線用藥，尤其是新近診斷患者的初始治療，并可作為單藥長期治療輕型患者（C級推薦，Ⅲ類證據）。其使用劑量應個體化，不適宜單獨長期使用，一般應配合其他免疫克制劑或/和免疫調整劑聯合治療。藥名常用量持續時間等效劑量（mg）使用方法甲基硫酸新斯的明1.0-1.5mg/次0.5-1小時1.0注射溴化吡啶斯地明90-720mg/天2-8小時120.0口服溴化新斯的明22.5-180mg/天3-6小時30.0口服美斯的明60mg/天4-6小時10.0口服（2）免疫克制和調整藥物①糖皮質激素：需要使用免疫克制劑治療的重癥肌無力患者，口服糖皮質激素，如強的松等是一線選擇藥物，可以使70-80%的患者得到緩和或明顯改善（D級推薦，Ⅳ類證據）。聯合使用雙磷酸鹽類藥物或抗酸藥物可以減少骨質疏松、胃腸道并發癥（Ⅳ類證據）。口服強的松可從0.5-1mg/kg/d晨頓服開始，視病情變化狀況調整。如病情穩定并趨好轉，可維持4-16周後逐漸減量，每2-4周減5-10mg，至20mg後每4-8周減5mg，直至隔曰服用最低有效劑量。如病情危重，可使用糖皮質激素沖擊，期間須嚴密觀測病情變化，因糖皮質激素可使肌無力癥狀在4-10天內一過性加重并有也許促發肌無力危象。甲基強的松龍使用措施為1000mg/天，持續靜脈注射3天，然後改為500mg靜滴2天，或者地塞米松10-20mg/天，持續靜脈注射1周後改為強的松1mg/kg/d晨頓服。癥狀緩和後，維持4-16周後逐漸減量，每2-4周減5-10mg，至20mg後每4-8周減5mg，直至隔曰服用最低有效劑量。藥名相稱抗炎作用（mg）潴鈉作用等效劑量（mg）氫化考的松1.0++30.0考的松0.8++25.0強的松4.0+5.0甲基強的松龍5.0-5.0地塞米松30.0-0.75②硫唑嘌呤：硫唑嘌呤與糖皮質激素聯合使用比單用糖皮質激素效果更好（A級推薦，Ⅰ類證據），單獨使用硫唑嘌呤時雖有免疫克制作用但不及糖皮質激素（Ⅲ類證據）。多于使用後4-12個月起效，6-24個月後到達最大療效。其使用措施為：小朋友1-3mg/kg/d，成人2-4mg/kg/d分2-3次口服，可長期使用。③甲氨蝶呤：重要用于一線免疫克制藥物無效的患者，但目前缺乏在重癥肌無力患者中使用的證據。其使用措施為：20-50mg靜脈滴注，每4天1次，連用2-4周。④環磷酰胺：重要用于糖皮質激素與硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯或環孢菌素聯合使用不能耐受或無效的患者。與糖皮質激素聯合使用可以明顯改善肌無力癥狀，并減少糖皮質激素使用劑量（B級推薦，Ⅱ類證據）。其使用措施為：成人1000mg靜脈滴注每5天1次，200mg靜脈滴注每周2-3次，或100mg/d口服，直至總量10g；小朋友3-5mg/kg/d（不不小于100mg）分2次口服，好轉後減量，用2mg/kg/d維持（不不小于50mg）。⑤環孢菌素：重要用于硫唑嘌呤不能耐受或無效的患者。可以明顯改善肌無力癥狀，并減少血中乙酰膽堿受體抗體的濃度（B級推薦，Ⅱ類證據）。其使用措施為：6mg/kg/d口服12個月。⑥霉酚酸酯：可以試用于硫唑嘌呤不能耐受或無效的患者，但其在重癥肌無力患者中的治療作用未經明確證明（B級推薦，Ⅱ類證據）。⑦FK506：病例報道和小的開放性研究表明可以改善臨床癥狀，試用于臨床癥狀控制不好，尤其是RyR抗體陽性患者（C級推薦，Ⅲ類證據）。⑧針對白細胞抗原的抗體治療：病例報道使用針對不一樣淋巴細胞亞群的單克隆抗體，如抗CD20抗體和抗CD4抗體，可以改善難治性重癥肌無力患者的癥狀（Ⅳ類證據），但在推薦之前仍需更多的證據。在使用上述免疫克制劑時定期檢查肝、腎功能和血常規。假如免疫克制劑對肝、腎功能和血常規影響較大，如轉氨酶升高或白細胞、血小板減少較明顯，則應停用或者選用其他藥物。（3）靜脈注射用丙種球蛋白：使用適應癥與血漿互換相似，重要用于病情急性進展患者、胸腺切除術前準備、以及作為輔助用藥。與血漿互換療效相似但副作用更小（A級推薦，Ⅰ類證據）。在穩定的中、重度患者中反復使用并不能增長療效或減少糖皮質激素的使用量（Ⅰ類證據）。多于使用後10-15天起效，作用可持續約60天或更長。其使用措施為400mg/kg/d，持續靜脈注射5天。（4）血漿互換：合用于短期治療，重要用于病情急性進展患者、肌無力危象患者、肌無力患者胸腺切除術前和圍手術期處理、以及免疫克制治療初始階段（B級推薦，Ⅳ類證據）；長期反復使用并不能增長遠期療效（B級推薦，Ⅰ類證據）。一般1周內起效，持續1-3個月。血漿互換第一周隔曰1次，共3次，其後每周1次。互換量每次用健康人血漿1500ml和706代血漿500ml。需要注意的是在丙種球蛋白使用後三周內不進行血漿互換。（5）胸腺摘除手術治療：確診胸腺瘤患者應行胸腺摘除手術，而不考慮重癥肌無力的嚴重程度，初期手術治療可以減少腫瘤擴散的風險（A級推薦）。對于不伴有胸腺瘤的重癥肌無力患者，輕型者（Osserman分型Ⅰ-Ⅱ）不能從手術中獲益，而相對較重患者（Osserman分型Ⅱb-Ⅳ）尤其是全身型合并乙酰膽堿受體抗體陽性的重癥肌無力患者則也許在手術後臨床癥狀得到改善或緩和（B級推薦，Ⅱ類證據）；對于MuSK抗體陽性的重癥肌無力患者，胸腺摘除手術對肌無力的療效不佳；而對于乙酰膽堿受體抗體和MuSK抗體均為陰性的全身型重癥肌無力患者，也應初期行胸腺摘除手術治療。未成年重癥肌無力患者胸腺摘除手術仍存在爭議。（6）放射治療：①胸腺放射治療：其作用機制與胸腺摘除相似，但其療效并不愿定，并也許導致胸腺鄰近組織損傷，副作用較大，國際上已棄用，國內仍有部分單位使用。②全身放射治療：合用于嚴重耐藥而行胸腺摘除的重癥肌無力患者，照射量0.1Gy，每周3次，總量1.8-2.3Gy。（7）其他：呼吸肌訓練和在輕型重癥肌無力患者中進行力量鍛煉，可以改善肌力（C級推薦，Ⅲ類證據）。提議患者控制體重、限制平常活動、注射季節性流感疫苗等。2．治療措施的選擇確診為重癥肌無力的患者，應予以乙酰膽堿酯酶克制劑治療；如患者合并有胸腺瘤應行胸腺摘除手術；乙酰膽堿受體抗體陽性且對乙酰膽堿酯酶克制劑治療不敏感的全身型患者，也可考慮在發病1年內行胸腺摘除手術。對于肌無力癥狀進行性加重的重癥肌無力患者，應使用免疫克制劑，推薦聯合使用強的松和硫唑嘌呤，并加用雙磷酸鹽類藥物或抗酸藥物減少骨質疏松、胃腸道并發癥；對于這一方案無效或不能耐受的患者，可以使用其他的免疫克制劑。（1）不一樣類型重癥肌無力患者的藥物選擇。①單純眼肌型重癥肌無力：任何年齡均可起病，相對的發病高峰是拾歲之前的小朋友和四拾歲之後的男性，超過50%的重癥肌無力患者以單純眼肌型起病，患者病初可使用膽堿酯酶克制劑治療，劑量應個體化，假如療效不佳可考慮聯合應用糖皮質激素或甲基強的松龍沖擊治療。近年來回憶性研究表明，口服糖皮質激素，如強的松等，治療新發的單純眼肌型重癥肌無力患者，相比于單純使用抗膽堿酯酶藥物或沒有治療者，可以明顯改善眼部癥狀，并有效地防止向全身型重癥肌無力轉化，但目前仍然缺乏前瞻性隨機對照的研究成果。②全身型重癥肌無力：只用膽堿酯酶克制劑局限性以完全改善癥狀，需要在應用膽堿酯酶克制劑的基礎上，聯合使用糖皮質激素、硫唑嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤或環孢菌素等免疫克制劑治療。部分全身型重癥肌無力患者需要甲基強的松龍沖擊治療，其中有部分患者在沖擊過程中病情出現一過性加重，甚至需行氣管插管或氣管切開，因此在治療過程中要嚴密觀測病情變化。經甲基強的松龍沖擊治療後療效仍欠佳者，考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療。③重癥肌無力危象：呼吸肌功能受累導致嚴重呼吸困難狀態，危及生命，應予以積極急救治療，嚴密監測動脈血氣分析中血氧飽和度和二氧化碳分壓狀況，并判斷是肌無力危象還是膽堿能危象（見表4）。如為肌無力危象，應酌情適量增長膽堿酯酶克制劑劑量，直到安全劑量范圍內肌無力癥狀改善滿意為止；如不能獲得滿意療效時考慮甲基強的松龍沖擊；部分患者還可考慮同步應用血漿互換或大劑量丙種球蛋白沖擊。如為膽堿能危象，應盡快減少或者停用膽堿酯酶克制劑，一般5-7天後再次使用，從小劑量逐漸加量，并可酌情使用阿托品。經以上藥物治療後仍有肌無力危象或膽堿能危象，動脈血氣分析血氧飽和度和二氧化碳分壓無明顯改善的患者，應積極行人工輔助呼吸，包括氣管插管和氣管切開、正壓呼吸。近年來，肌無力危象或膽堿能危象患者在藥物治療期間，同步應用無創正壓呼吸，獲得滿意療效，可使部分患者防止氣管插管或者氣管切開。氣管插管或氣管切開後人工輔助呼吸的重癥肌無力患者為盡快改善呼吸肌無力可繼續使用藥物治療，同步加強護理，定期霧化、拍背、吸痰，防治肺部感染，通過輔助呼吸模式的逐漸調整盡早脫離呼吸機。表4：肌無力危象和膽堿能危象的鑒別診斷

肌無力危象膽堿能危象心率心動過速心動過緩肌肉肌肉無力肌肉無力和肌束震顫瞳孔正常或變大縮小皮膚蒼白、可伴發涼潮紅、溫暖腺體分泌正常增強新斯的明試驗肌無力癥狀改善肌無力癥狀加重（2）特殊人群的重癥肌無力患者藥物選擇①老年重癥肌無力患者：多數伴有胸腺瘤，少數伴有胸腺增生。在藥物治療時應注意患者與否有骨質疏松、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化及心動過緩等狀況。使用糖皮質激素時可加重糖尿病和高血壓病情；使用大劑量丙種球蛋白時則也許變化患者血液動力學，影響心腦血液循環、注意防止血栓形成；膽堿酯酶克制劑可致心定過緩或原有的心動過緩加重。②育齡和妊娠重癥肌無力患者：育齡期重癥肌無力患者懷孕後對癥狀有何影響目前尚無明確定論。部分育齡期重癥肌無力患者懷孕後癥狀緩和，也有報道懷孕後重癥肌無力癥狀加重。重癥肌無力患者懷孕期間仍需繼續使用膽堿酯酶克制劑、糖皮質激素及免疫克制劑等藥物，這些藥物有也許會影響胚胎的正常發育。③嬰幼兒重癥肌無力患者：中國嬰幼兒重癥肌無力患者多數是單純眼肌型，全身型較為少見。約25%的單純眼肌型重癥肌無力患兒通過合適治療後可完全治愈，無需長期服藥。單純眼肌型重癥肌無力患兒一般單獨使用膽堿酯酶克制劑可以控制癥狀，若療效不滿意時可考慮短期使用糖皮質激素。因考慮對血象及骨髓的克制作用，一般不主張使用免疫克制劑。嬰幼兒重癥肌無力患者經藥物治療療效不滿意時，可考慮行胸腺摘除手術，一般選擇手術的年齡為18周歲以上。④臨時性新生兒重癥肌無力：是由重癥肌無力母親所產新生兒發生的重癥肌無力，因母體內乙酰膽堿受體抗體經母嬰垂直傳播致病，患兒出生後數小時到數天內出現重癥肌無力癥狀，其臨床體現和電生理檢查與一般重癥肌無力相似。疾病具有自限性，病程中須嚴密監測，一般無需特殊處理，如癥狀不嚴重可使用膽堿酯酶克制劑治療，必要時可進行血漿互換治療⑤先天性重癥肌無力患者：由非重癥肌無力母親所生孩子患有重癥肌無力，較為罕見，約占重癥肌無力患者1%，多有家族史，呈常染色體隱性遺傳，2歲此前起病，進行性加重。包括家族性嬰兒重癥肌無力、先天性終板乙酰膽堿脂酶克制劑缺乏、先天性終板乙酰膽堿受體缺乏和慢通道綜合癥。處理原則與一般重癥肌無力患者相似。⑥重癥肌無力患者合并胸腺瘤或胸腺增生：合并胸腺瘤的重癥肌無力患者應初期行胸腺摘除治療，合并胸腺增生的重癥肌無力患者應根據臨床分型和有關檢查判斷與否選擇胸腺摘除治療。術前應做好充足的內科治療準備，規定重癥肌無力臨床癥狀相對穩定，以免誘發肌無力危象。維持原有膽堿酯酶克制劑使用劑量，盡量不用或少用糖皮質激素，以免傷口感染和不易愈合。對于病情較重無法手術或長期使用免疫克制藥物且不能減量患者，術前必要時可先作血漿互換或大劑量丙種球蛋白沖擊治療，以利于病情迅速緩和和改善藥物使用狀況。⑦重癥肌無力患者合并其他疾病：重癥肌無力患者可以合并Graves病、多發性肌炎、多發性硬化、干燥綜合癥、周期性麻痹、Hashimoto病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、Guill