中醫內科主治醫師考試診斷學基礎資料整頓診斷學第一單元癥狀學熱型1、稽留熱：體溫持續于39－40以上，24小時波動范圍＜1見于肺炎鏈球菌性肺炎，傷寒，斑疹傷寒2、弛張熱：體溫在39以上，24小時溫差＞2度。見于敗血癥，風濕熱，重癥肺結核，化膿性炎癥3、間歇熱：高熱期與無熱期交替出現。見于瘧疾，急性腎盂腎炎4、回歸熱：體溫驟然升至39以上，後又驟然下降至正常見于回歸熱，霍奇金病，周期熱5、波狀熱：體溫逐漸升高達39，後逐漸下降至正常見于布魯菌病6、不規則熱：見于結核病，風濕熱，支氣管肺炎，滲出性胸膜炎，感染性心內膜炎第三單元檢體診斷1、傷寒可會面容為：無欲貌2、核黃素缺乏可見：地圖舌3、頸靜脈搏動見于：二尖瓣關閉不全4、可引起頸靜脈怒張的疾病：右心功能不全，縮窄性心包炎，上腔靜脈梗阻；心包積液。5、肺實變最早出現的體征：支氣管語音6、積極脈瓣第二聽診區適合聽診：舒張期雜音7、胸骨左緣第1、2肋間及其附近區聽到持續性雜音見于：支脈導管未閉。8、心臟的絕對濁音界是：右心室9、第二心音產生的機理重要是：兩個半月瓣關閉時的震動。10、可使二尖瓣狹窄的雜音更為清晰體位：左側臥位11、中樞性癱瘓可出現：病理反射消失12、積極脈瓣狹窄時雜音形成的機理：血流加速13、肺動脈高壓：第二心音分裂多見14、左心功能不全：舒張期奔馬律多見15、洋地黃中毒的心律失常是：頻發或多源性室早16、洋地黃量局限性的心律失常是：心房纖顫迅速心室率17、二、三尖瓣關閉不一樣步可致：第一心音分裂18、主、肺動脈瓣關閉不一樣步可致：第二心音分裂19、右心功能不全可出現：點頭運動20、風心病二尖瓣狹窄可出現：二尖瓣開放拍擊音心臟：周圍血管征――頭部隨脈搏呈節律性點頭運動、頸動脈搏動明顯、毛細血管搏動征、水沖脈、槍擊音與杜氏雙重雜音。常見于積極脈瓣關閉不全、發熱、貧血及甲亢等1、二尖瓣狹窄：二尖瓣面容，心尖搏動向左移，心尖部觸及舒張期震顫；心濁音界初期稍向左，後來向右擴大，心腰膨出，呈梨形；心尖部S1亢進，舒張期隆隆樣雜音，可伴開瓣音，P2亢進；2、二尖瓣關閉不全：心尖搏動向左下移位，常呈抬舉性；心尖部S1減弱，心尖部有3/6級或以上較粗糙的吹風樣全收縮期雜音，范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導。3、積極脈瓣狹窄：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性，積極脈瓣區收縮期震顫；心尖部S1減弱，A2減弱或消失，可聽到高調、粗糙的遞增－遞減型收縮期雜音，向頸部傳導。4、積極脈瓣關閉不全：顏面較蒼白，頸動脈搏動明顯，心尖搏動向左下移位且范圍較廣，呈抬舉性，可見點頭運動及毛細血管搏動征；有水沖脈；心腰明顯呈靴形；心尖部S1減弱，A2減弱或消失，積極脈瓣第二聽診區嘆氣樣遞減型舒張期雜音，可向心尖部傳導。第四單元試驗室診斷一、血常規（一）紅細胞與血紅蛋白1、減少――貧血2、絕對性增多――真性紅細胞增多癥（二）白細胞中性粒0.5－0.7；嗜酸粒0.005－0.05；嗜堿粒0－0.1；淋巴0.2－0.4；單核0.03－0.081、中性粒（1）增多：感染；嚴重組織損傷；急性大出血、溶血；中毒（酮癥酸中毒），類風濕性關節炎及應用某些藥物如激素等。異常增生性粒細胞增多――多見于急慢性粒細胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。（2）減少：病毒感染；傷寒、瘧疾；再障貧，粒細胞缺乏癥及惡性組織細胞病；X線及放射性核等；自身免疫性疾病（紅斑瘡）；脾亢（肝硬化、班替綜合征）。（3）核象：核左移――感染、大出血、大面積燒傷、大手術、惡性腫瘤核右移（常伴白細胞減少）――骨骼造血功能減退或缺乏造血物質（巨幼貧，惡性貧血）2、嗜酸粒（1）增多：變態反應性疾病（支氣管哮喘、藥物過敏、皮膚病）寄生蟲病；血液病（慢粒白血病、嗜酸粒細胞白血病）（2）減少：傷寒、副傷寒、應激狀態3、嗜堿粒增多：慢性粒細胞白血病4、淋巴細胞（1）增多：病毒感染性疾病（麻疹，風疹，水痘，流行性腮腺炎，傳染性單核細胞增多癥）；桿菌感染（結核，百曰咳）某些血液病急性傳染病的恢復期（2）減少：應用激素、烷化劑，接觸放射線，免疫缺陷性疾病5、單核細胞增多：生理性；某些感染（感染性心內膜炎，活動性結核病，瘧疾及急性感染的恢復期）；某些血液病（單核細胞白血病）（三）網織紅細胞成人：0.005－0.015，絕對值24－84；新生兒：0.03－0.061、增多：表達骨髓紅細胞系增生旺盛（溶血性貧血，急性失血性貧血）2、減少：表達骨髓造血功能減低（再障貧，白血病）意義：貧血療效觀測；骨髓造血功能狀態。（四）紅細胞沉降率（血沉）1、生理性：婦女月經期，妊娠，老年人2、病理性：（1）多種炎癥（細菌性急性炎癥，風濕熱，結核病活動）（2）損傷及壞死，心梗（3）惡性腫瘤（4）多種原因導致的高球蛋白血癥（多發性骨髓瘤，感染性心內膜炎，系統性紅斑狼瘡，腎炎，肝硬化）（5）貧血二、骨髓檢查判斷骨髓增生程度的重要原則：成熟紅細胞/有核細胞血涂片發現大量原始細胞，提醒：急性白血病骨髓增生程度低下的疾病：再障貧（外周血涂片幼稚細胞）三、血小板1、減少：再障，急性白血病，原發性血小板減少性紫癜，脾亢2、增多：反應性：脾摘除術後，急性大失血及溶血之後。原發性：真性紅細胞增多癥，原發性血小板增多癥，慢性粒細胞性白血病四、肝臟病檢查（一）膽紅素血清尿液糞便總膽紅素非結合膽紅素結合膽紅素尿膽原尿膽紅素顏色糞膽原溶血性黃疸↑↑↑↑輕度↑或正常強+－加深增長阻塞性黃疸↑↑輕度↑或正常↑↑－+變淺或灰白色↓或消失肝細胞性黃疸↑↑↑↑+或－+變淺或正常↓或正常（二）血清酶1、轉氨酶ALT是反應肝的最敏感指標（1）肝病：急性病毒性肝炎：ALT與AST均↑↑，以ALT升高明顯慢性病毒性肝炎：輕度上升或正常肝硬化（終末期）：正常或減少肝內外膽法淤積：正常或輕度上升（2）心梗：6－8小時AST增高2、堿性磷酸酶（ALP）增高：膽道阻塞，急慢性肝炎，肝膽系統以外疾病（纖維性骨炎，佝僂病，骨軟化癥，成骨細胞瘤）3、Υ-谷氨酰轉移酶（Υ-GT）增高：肝癌；膽道阻塞；肝病（急性肝炎，急慢性酒精肝）4、乳酸脫氫酶（LDH）增高：肝病（急性肝炎和中度慢性肝炎，轉移性肝癌）急性心梗；溶血性疾病，惡性腫瘤，白血病五、腎功能（一）腎小球功能1、血清尿素氮（BUN）3.2－7.1mmol/l意義：反應腎小球濾過功能。但不是腎功能損害的特異性指標2、血肌酐（Cr）88－177意義：反應腎小球的濾過功能。3、內生肌酐清除率（Ccr）80－120意義：判斷腎小球損害的敏感指標。（二）腎小管功能1、濃縮稀釋試驗――重要是測定遠端腎單位功能。反應腎功能受損程度的指標――低比重尿2、血漿二氧化碳結合力22－31減少：代謝性酸中毒；呼吸性堿中毒增高：呼吸性酸中毒；代謝性堿中毒六、生化檢查血清總膽固醇（TC）2.9－6.0血清甘油三酯（TG）男0.44－1.76；女0.39－1.49血鉀3.5－5.1血鈉136－146血氯98－106血鈣2.25－2.75七、免疫學檢查（一）免疫球蛋白IgM單獨明顯增高――巨球蛋白血癥（二）補體C3增高：多種急性炎癥，傳染病初期，某些惡性腫瘤（肝癌）減低――可作為腎臟病診斷與鑒別的診斷根據（三）感染免疫檢測1、抗鏈O（ASO）增高：提醒曾有溶血性鏈球菌感染。不一定是近期感染的指標2、傷寒與副傷寒檢查初期診斷――酶聯免疫吸附試驗（四）自身抗體檢測類風濕固子檢查――可作為病變活動及藥物治療後療效的評價（五）腫瘤標志物檢測1、血清甲胎蛋白（AFP）測定（1）原發性肝癌――AFP是診斷肝癌最特異的標志物（2）病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若見AFP增高，提醒壞死的肝細胞再生。反之，提醒肝細胞大量壞死。（3）妊娠異常升高也許為胎兒神經管畸形2、癌胚抗原（CEA）（1）消化器官癌癥的診斷（2）鑒別原發性和轉移性肝癌轉移性升高八、尿液檢查（一）顏色和透明度1、血尿――泌尿系炎癥、結核、結石、腫瘤及出血性疾病2、血紅蛋白尿（醬油色）――蠶豆病、陣皮性睡眠性血紅蛋白尿、血型不合的輸血反應及惡性瘧疾3、深黃色（膽紅素尿）――肝細胞性黃疸及阻塞性黃疸4、乳糜尿（乳白色）――絲蟲病5、膿尿和菌尿――泌尿系感染（腎盂腎炎、膀胱炎）6、鹽類結晶尿（二）比重――取決于腎小管的濃縮稀釋功能增高――急性腎小球腎炎，糖尿病，蛋白尿，失水減低――尿崩癥，慢性腎小球腎炎，急性腎衰，腎小管間質病固定（等張尿）－腎實質嚴重損害（三）蛋白尿腎臟疾病，繼發性腎損害（糖尿病腎病，狼瘡腎）；腎外疾病（發熱、高血壓、妊娠、中毒、心功能不全）（四）管型1、透明管型――腎實質病2、細胞管型:：紅細胞管型――腎小球疾病白細胞管型――腎實質有活動性感染（腎盂腎炎、間質性腎炎）腎小管上皮細胞管型――腎小管有病變。3、顆粒管型――慢性腎小球腎炎晚期，腎盂腎炎，腎小管損傷4、脂肪管型――腎病綜合征，慢性腎小球腎炎急性發作，中毒性腎病5、蠟樣管型――慢性腎小球腎炎晚期，慢性腎衰，腎淀粉樣變拾、痰液紅色或紅棕色――肺結核，支氯管擴張，肺癌粉紅色泡沫痰――急性肺水腫鐵銹色痰――肺炎鏈球菌肺炎，肺梗死棕褐色痰――肺阿米巴膿腫黃色膿性痰――呼吸系統有化膿性感染黑色痰――矽肺第五單元心電圖診斷常規導聯aVR導聯反應右心室的電位變化，余肢導反應左心室V1、V2反應右心室的電位變化V3、V4反應室間隔及其附近的左、右心室的電位變化V5、V6反應左心室的電位變化二、正常心電圖正常心電軸:0－+90之間心電軸輕中度右偏：嬰兒，垂位心，肺氣腫，輕度右室肥大心電軸顯蓍右偏：右室肥大，左束支後分支傳導阻滯電軸輕中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，橫位心，輕度左室肥大電軸明顯左偏：左室肥大，左束支前分支傳導阻滯三、心房肥大（一）右心房肥大1、P波高尖，電壓＞0.25mV，在II、III、aVF導聯最突出2、V1導聯上，P波前部高尖（二）左心房肥大1、P波增寬＞0.11s，常呈前低後高的雙峰型（I、II、aVL）2、V1導聯上P波終末部的負向波變深變寬（三）雙房肥大――異常高大明顯增寬呈雙峰型的P波四、心室肥大（一）左室肥大1、左室電壓增高：RV5＞2.5或RV5+SV1＞3.5（女）－4.0（男）2、心電軸左偏3、QRS波群時間延長：達0.1－0.11s4、在以R波這主的導聯中，ST段下移＞0.05，T波低平、雙向或倒置（二）右室肥大1、QRS波群電壓變化：RV1＞1.0，RV1+SV5＞1.2，RaVR＞0.52、QRS波群形態變化3、心電軸右偏4、QRS波群時間并不延長5、V1或V3R等右胸導聯S－T段下移＞0.05，T波低平、雙向或倒置五、心梗1、缺血型T波變化：兩支對稱的尖深倒置T波2、損傷型ST段移位：S－T段抬高3、壞死型Q波變化六、心絞痛1、經典：S－T段水平型或下垂型壓低＞0.1，T波倒置低平或雙向2、變異型：S－T段抬高，常伴T波高聳，對導聯同體現為S－T段壓低七、慢性冠狀動脈供血局限性1、S－T段壓低（除aVR導聯）：水平型、下垂型ST段下移2、T波變化：低平、雙向或倒置八、心律失常（一）早搏1、室早：提早出現的QRS－T波群，寬敞畸形；T波與QRS波群主波方向相反；有完全性代償間歇2、房早：提早出現的房性P’波，形態與P波不一樣；P’－R新時期＞0.12；房性P波後有正常形態的QRS；房性早挖墻腳後的代償間歇不完全。3、交界性早搏：提早出現的QRS，形態基本正常；其前或後可有逆行P’波；常有完全性代償間歇。（二）異位性心動過速1、陣發性室上性心速：頻率快，節律規則2、室性心速：R－R相等，室律可略有不齊；QRS波畸形、增寬，時間延長，T波方向與QRS主波方向相反；P與QRS無固定關系（三）房顫1、P波消失，代之以一系列大小不等間距不均、形態各異f波；2、R－R間距絕對不勻齊，即心室率完全不規則；3、QRS形態一般與正常竇性相似。（四）室撲：一過性。QRS－T波消失，代之以持續、迅速而相對規則的大振幅的心室撲動。（五）室顫：QRS－T波完全消失，代之以形狀不一、大小不等、極不規則的心室顫動波。（六）房室傳導阻滯1、I度房室傳導阻滯竇性P波之後均伴隨QRS波P－R新時期延長＞0.21（老年人＞0.22）2、II度房室傳導阻滯II度I型：P波規律出現；P－R間期呈進行性延長II度II型：P波規律出現；QRS波成比例脫漏，形態一般正常或增寬畸形。3、III度房室傳導阻滯P波與QRS波無固定關系，P－P與R－R間距各有其固定的規律性心房率＞心室率，即P波頻率高于QRS波頻率QRS波形態正常或寬敞畸形。第六單元影像診斷一、基礎：X線攝影檢查重要應用：X線的感光效應X線透視檢查重要應用：X線的熒光效應二、肺與縱隔正常胸膜X線體現：不顯影肺紋理重要成分：肺動脈和肺靜脈分支肺門陰影的重要構成部分：肺動脈、肺靜脈和支氣管3、肺炎（1大葉性肺炎經典X線體現是在實變期。（2）支氣管肺炎：（滲出）兩肺下野的中內帶肺紋理增粗，有散在多數密度不均勻的邊界模糊的小斑片狀致密陰影。小兒體現為兩肺中下部內、外帶，沿肺紋理分布的病變。（3）間質性肺炎：以中下肺野肺紋理增粗模糊4、肺結核（1）原發型（I型）：原發病灶，淋巴管炎及肺門淋巴結炎構成的啞鈴狀影――原發綜合征初期為滲出性病變。（2）血行播散型（II型）：急性粟粒型：兩肺廣泛而均勻的粟粒樣陰影，邊界清晰。亞急性或慢性血行播散型：病灶數目較多，大小不等，新舊不一。（3）浸潤型：病變大多在肺尖或鎖骨下區，很快干酪化。（4）胸膜炎干性結胸：無異常體現或有膈肌運動受限滲出性結胸：多為一側5、原發性支氣管肺癌X線：在對應部位反復發作、吸取緩慢的炎性實變。CT：中央型：支氣管腔狹窄；肺門腫塊；侵犯縱隔；縱隔淋巴結轉移。（最早出現的征象――肺門陰影增濃）周圍型：腫塊邊緣可有分葉，伴或無毛刺，密度均勻。（腫瘤發生在肺段如下細支氣管）三、心臟與大血管（一）基礎觀測積極脈全貌的位置：左前斜位。心包積液的最佳投照位置心臟立、臥位像肺門截斷征見于――肺動脈高壓在正常胸部正位片上構成老年人右心緣上部的是：升積極脈構成青年小朋友右心緣上部的是：上腔靜脈在後前位片上右心緣的下部是：右心房在心臟左前斜位片上右心緣的下部是：右心室（二）病變1、左室增大：左心室段延長、圓隆并向左擴展；左前斜位，左心室仍與脊柱重疊，室間溝向前下移位，在心臟後下緣明顯凸出；左側位，心後間隙變窄甚至消失，心後下緣的食管前間隙消失。2、右室增大：心臟呈二尖瓣型；心腰變為平直或膨起；右前斜位，左心室段前緣呈弧形前突，心前間隙變窄。3、左心房增大：食管受壓向後移位；心右緣雙弧影，心底部雙心房影；心左緣可見左心耳突出。初期增大的觀測位置：右前斜位像左前斜位：心後緣上段向上增大，左主支氣管抬高，氣管分叉角度增大。4、縮窄型心包炎：心包鈣化四、消化系統（一）基礎食管靜脈曲張最常見的X線措施：食管吞鋇造影口服膽囊造影的造影劑：碘番酸靜脈膽道造影的造影劑：30%或50%膽影葡胺消化道X線診斷目前常見的最佳措施：鋇劑雙重對比造影（二）疾病1、食管