?貴州省慢特病管理制度一、總則（一）目的為加強貴州省慢特病管理，規范慢特病診療服務行為，提高慢特病醫療保障水平，切實減輕參保人員醫療負擔，根據國家及貴州省相關法律法規和政策規定，結合我省實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于貴州省行政區域內參加基本醫療保險（含城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險）的慢特病患者的就醫管理、待遇保障及相關服務管理等活動。（三）基本原則1.保障基本：以保障慢特病患者基本醫療需求為出發點，確保患者能夠獲得規范、有效的診療服務。2.規范管理：建立健全慢特病管理工作機制，規范診療流程、鑒定標準、用藥管理等各個環節，提高管理的科學性和規范性。3.便捷高效：優化服務流程，為慢特病患者提供便捷的就醫結算服務，減少患者跑腿次數，提高服務效率。4.動態調整：根據國家政策調整、醫療技術發展和基金運行情況，適時對慢特病管理制度進行動態調整和完善。二、慢特病病種范圍及認定標準（一）病種范圍貴州省目前確定的慢特病病種包括：高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管意外后遺癥、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術后抗排異治療、肝硬化、精神分裂癥、肺結核、艾滋病、血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血、帕金森病、阿爾茨海默病、兒童生長激素缺乏癥等[具體病種以當地最新政策為準]。（二）認定標準1.申請條件：參保人員患有上述慢特病病種，且符合相應的診斷標準和病情要求。2.所需材料：慢特病認定申請表；身份證、醫保卡復印件；二級及以上定點醫療機構出具的近一年內與申請病種相關的完整住院病歷（含診斷證明、檢查檢驗報告等）或門診病歷資料。病歷資料應能充分證明患者患有相應慢特病及病情程度。3.認定流程：患者申請：參保人員向當地醫保經辦機構提出慢特病認定申請，提交上述所需材料。初審：醫保經辦機構對申請材料進行初審，審核材料的完整性和真實性。專家評審：醫保經辦機構組織相關醫學專家對初審合格的申請材料進行評審，依據診斷標準和病情要求確定是否符合慢特病認定條件。結果公示：經專家評審通過的慢特病認定結果在當地醫保部門官方網站或指定場所進行公示，公示期不少于7個工作日。公示無異議的，予以認定；公示有異議的，醫保經辦機構進一步核實情況后作出最終認定決定。發放證書：對認定為慢特病的患者發放慢特病就醫證，就醫證作為患者享受慢特病待遇的憑證。三、就醫管理（一）定點醫療機構選擇1.慢特病患者可自主選擇省內具備相應診療服務能力的定點醫療機構就醫。定點醫療機構應具備完善的慢特病診療設施設備、專業的醫護人員隊伍和規范的診療服務流程。2.參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，確因病情需要轉診轉院的，按照醫保轉診轉院相關規定辦理手續。未經轉診轉院自行到非定點醫療機構就醫的，醫保基金不予支付相關費用（急診、搶救除外）。（二）就醫流程1.掛號就診：患者持慢特病就醫證、身份證或醫保卡到定點醫療機構掛號就診，向醫生說明自己的慢特病病情及用藥情況。2.診療檢查：醫生根據患者病情進行必要的檢查、診斷和治療，嚴格按照臨床診療指南和規范合理用藥、合理診療，確保醫療服務質量和安全。3.費用結算：門診就醫費用結算：患者在定點醫療機構門診就醫時，屬于醫保報銷范圍內的費用，由醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算，患者只需支付個人應負擔部分。住院就醫費用結算：慢特病患者住院治療的，按照基本醫療保險住院報銷政策執行。出院時，定點醫療機構與醫保經辦機構進行費用結算，患者結清個人應負擔的醫療費用。（三）用藥管理1.醫保目錄范圍：慢特病患者用藥應嚴格執行貴州省基本醫療保險藥品目錄，優先使用目錄內甲類藥品和乙類藥品中個人自付比例較低的藥品。2.處方管理：醫生應按照《處方管理辦法》的規定開具慢特病處方，注明藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量等，并在處方上加蓋專用章。處方有效期一般為7天，最長不得超過30天（慢性病）。3.醫保支付規定：屬于醫保報銷范圍的藥品費用，按照醫保報銷政策進行支付；超出醫保目錄范圍的藥品費用，由患者自行承擔。四、待遇保障（一）門診待遇1.報銷比例：慢特病患者在定點醫療機構門診發生的符合醫保報銷范圍的醫療費用，報銷比例按照不同病種設定。一般情況下，報銷比例在50%85%之間[具體報銷比例以當地政策為準]。2.起付標準：慢特病門診就醫一般設置起付標準，起付標準按照不同級別定點醫療機構確定。例如，一級醫療機構起付標準為[x]元，二級醫療機構起付標準為[x]元，三級醫療機構起付標準為[x]元。一個自然年度內，多次門診就醫的，起付標準累計計算。3.年度支付限額：根據不同慢特病病種的治療需求和費用情況，設定年度支付限額。如高血壓、糖尿病等慢性病年度支付限額一般為[x]元，器官移植術后抗排異治療等大病種年度支付限額相對較高，可達[x]元。患者在一個自然年度內門診醫療費用累計超過年度支付限額的部分，醫保基金不再支付。（二）住院待遇慢特病患者住院治療的，執行基本醫療保險住院報銷政策，包括住院起付標準、報銷比例、報銷范圍等按照當地醫保政策規定執行。（三）其他待遇1.醫療救助：對符合醫療救助條件的慢特病患者，在享受基本醫療保險待遇的基礎上，按照貴州省醫療救助相關政策給予進一步救助，減輕患者醫療負擔。2.長期護理保險：鼓勵各地積極推進長期護理保險制度試點，慢特病患者中符合條件的失能人員可按規定享受長期護理保險待遇，為其提供生活照料和與基本醫療護理相關的服務。五、費用結算與基金管理（一）費用結算方式1.直接結算：定點醫療機構與醫保經辦機構之間實行聯網實時結算。參保患者在定點醫療機構就醫時，只需支付個人應負擔的費用，醫保報銷費用由醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。2.定期結算：對于未實現聯網實時結算的定點醫療機構，醫保經辦機構與定點醫療機構定期進行費用結算。定點醫療機構應在規定時間內報送慢特病患者就醫費用明細等相關資料，醫保經辦機構審核后按照規定支付醫保報銷費用。（二）基金管理1.基金籌集：慢特病醫保基金主要來源于參保人員繳納的基本醫療保險費、政府財政補助以及基金利息收入等。各地應按照國家和貴州省規定的籌資標準，足額籌集慢特病醫保基金，確保基金的穩定運行。2.基金使用：慢特病醫保基金嚴格按照規定的支付范圍、標準和程序使用，專款專用，不得擠占、挪用。基金主要用于支付慢特病患者在定點醫療機構門診和住院發生的符合醫保報銷范圍的醫療費用。3.基金監管：建立健全慢特病醫保基金監管制度，加強對定點醫療機構醫療服務行為和醫保基金使用情況的監督檢查。醫保部門通過智能監控、現場檢查、數據分析等方式，對定點醫療機構的診療行為、費用結算等進行全程監管，防止虛報、騙取醫保基金等違法違規行為的發生。對違規行為，按照《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規嚴肅處理，追回違規費用，暫停或取消定點醫療機構服務資格，并依法追究相關人員責任。六、服務管理（一）定點醫療機構服務要求1.定點醫療機構應成立慢特病管理工作領導小組，明確專人負責慢特病管理工作，建立健全慢特病管理制度和服務流程，規范診療行為，提高服務質量。2.加強對醫護人員的培訓，提高其對慢特病診療知識和醫保政策的掌握程度，確保為慢特病患者提供優質、高效、規范的醫療服務。3.建立慢特病患者檔案，記錄患者的基本信息、病情變化、診療情況、用藥情況等，為患者提供個性化的醫療服務和健康管理。4.按照醫保部門要求，及時準確上傳慢特病患者就醫信息，包括門診和住院費用明細、診療記錄等，確保醫保基金結算數據的真實性和準確性。（二）醫保經辦機構服務要求1.醫保經辦機構應加強慢特病管理工作隊伍建設，提高工作人員業務素質和服務水平，為參保人員提供熱情、周到、便捷的服務。2.優化慢特病認定流程，簡化申請材料，縮短認定時間，提高認定效率。對行動不便等特殊情況的患者，可提供上門服務或開辟綠色通道。3.做好慢特病政策宣傳解讀工作，通過多種渠道向參保人員宣傳慢特病認定標準、就醫流程、待遇政策等內容，提高參保人員知曉率和滿意度。4.加強與定點醫療機構的溝通協調，定期對慢特病管理工作進行總結分析，及時解決工作中存在的問題，不斷完善慢特病管理制度和服務措施。（三）患者權益保障1.參保人員有權了解慢特病認定標準、就醫流程、待遇政策等相關信息，醫保經辦機構和定點醫療機構應提供準確、詳細的咨詢服務。2.患者在就醫過程中享有知情權、選擇權、監督權等合法權益。定點醫療機構應尊重患者權益，向患者充分告知診療方案、醫療費用等信息，不得強制患者接受不必要的檢查、治療和藥品。3.建立健全慢特病患者投訴舉報機制，暢通投訴渠道。參保人員對慢特病管理工作中存在的問題或對定點醫療機構服務不滿意的，可以向醫保經辦機構或相關部門投訴舉報，醫保部門應及時受理并調查處理，維護患者合法權益。七、監督與考核（一）監督檢查1.醫保部門定期對定點醫療機構慢特病診療服務行為和醫保基金使用情況進行監督檢查，檢查內容包括診療規范執行情況、藥品使用管理情況、費用結算情況、患者檔案建立情況等。2.建立多部門聯合監督機制，醫保、衛生健康、市場監管等部門協同配合，加強對慢特病管理工作的綜合監管，嚴厲打擊各類違法違規行為。3.充分利用信息化手段，加強對慢特病診療服務和醫保基金使用的實時監控，通過大數據分析等技術手段，及時發現異常情況并進行調查處理。（二）考核評價1.制定定點醫療機構慢特病管理工作考核評價辦法，明確考核指標和評分標準，對定點醫療機構慢特病管理工作進行量化考核。2.考核內容主要包括組織管理、診療服務、費用控制、信息管理、患者滿意度等方面。考核結果與醫保基金支付掛鉤，對考核優秀的定點醫療機構給予適當獎勵，對考核不合格的定點醫療機構進行通報批評，并視情節輕重采取限期整改、暫停醫保服務資格等措施。3.定期對醫保經辦機構慢特病管理工作進行內部考核評價，提高醫保經辦機構服務質量和管理水平。同時，接受社會監督，廣泛聽取參保人員和社會各界的意見建議，不斷改進工作。八、信息管理（一）信息系統建設1.建立全省統一的慢特病信息管理系統，實現醫保經辦機構、定點醫療機構、患者之間的信息互聯互通和共享。信息系統應涵蓋慢特病認定、就醫管理、費用結算、基金監管等各個環節，提高管理效率和服務水平。2.完善信息系統功能，能夠實時記錄和查詢慢特病患者的基本信息、認定情況、就醫記錄、費用明細等數據，為慢特病管理工作提供準確的數據支持。（二）信息安全管理1.加強慢特病信息管理系統的安全防護，建立健全信息安全管理制度，采取防火墻、加