門診登記制度管理制度?一、總則（一）目的為加強門診管理，規范門診登記工作，確保醫療信息準確、完整、可追溯，提高醫療服務質量，保障患者安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫療機構各門診科室及相關工作人員。（三）基本原則1.準確性原則：確保登記信息真實、準確、無誤，能夠反映患者就診的實際情況。2.完整性原則：涵蓋患者基本信息、就診信息、診斷信息、治療信息等各個方面，保證信息的全面性。3.及時性原則：在患者就診過程中及時進行登記，不得延誤，以便后續醫療服務的順利開展。4.保密性原則：嚴格保護患者隱私，對登記信息妥善保管，防止泄露。二、門診登記內容（一）患者基本信息1.姓名、性別、年齡、民族、職業、婚姻狀況、聯系方式（包括手機號碼、家庭電話等）。2.身份證號碼或其他有效身份證件號碼。3.常住地址、戶籍地址。（二）就診信息1.就診科室、就診日期、掛號類別（普通號、專家號等）、掛號時間。2.預約就診信息（如有），包括預約方式、預約時間、預約醫生等。（三）病史信息1.現病史：包括發病時間、主要癥狀、病情發展變化等。2.既往史：過去患過的疾病，尤其是與本次就診相關的疾病史。3.過敏史：對藥物、食物、環境等過敏的情況。4.家族史：家族中遺傳性疾病、傳染病等相關病史。（四）體格檢查信息1.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。2.專科檢查結果：各科室針對患者病情進行的專科檢查所見。（五）輔助檢查信息1.實驗室檢查：如血常規、生化檢查、免疫檢查、微生物檢查等各項檢驗報告結果。2.影像學檢查：X光、CT、MRI、超聲等檢查的圖像資料及診斷報告。（六）診斷信息1.初步診斷：醫生根據患者的癥狀、檢查結果等做出的初步判斷。2.修正診斷：在進一步檢查或觀察后對初步診斷進行修正的結果。3.最終診斷：經過全面評估后確定的患者疾病診斷。（七）治療信息1.治療方案：包括藥物治療、手術治療、物理治療、康復治療等具體治療方法及用藥明細（藥物名稱、劑量、用法、療程等）。2.治療過程記錄：如手術記錄、治療操作記錄、病情變化記錄等。3.醫囑信息：包括長期醫囑和臨時醫囑，如飲食、護理級別、休息要求、后續檢查項目等。三、門診登記流程（一）掛號環節1.患者或家屬前往掛號窗口或自助掛號設備處，提供有效身份證件。2.掛號工作人員核實身份信息后，根據患者需求選擇就診科室、掛號類別，錄入患者基本信息及掛號信息，發放掛號憑證，并告知患者就診科室及候診地點。（二）就診前準備1.患者持掛號憑證前往相應科室候診。2.科室護士在患者候診時，指導患者填寫門診病歷首頁基本信息，并對患者進行初步分診，了解患者主要癥狀等基本情況。（三）就診過程1.醫生接診患者，詳細詢問病史、進行體格檢查等，將相關信息記錄在門診病歷中。2.根據病情需要，開具輔助檢查申請單，注明檢查項目、檢查部位等信息。3.如需進行治療，醫生制定治療方案，下達醫囑，并將診斷信息、治療信息等準確記錄在門診登記系統中。（四）檢查環節1.患者持檢查申請單前往相關檢查科室預約檢查或直接進行檢查。2.檢查科室工作人員在檢查前再次核對患者身份信息，確認無誤后進行檢查操作。3.檢查完成后，及時將檢查結果錄入系統或發放紙質報告給患者，并通知患者將報告交回就診科室醫生處。（五）復診與轉診1.患者復診時，醫生應參考之前的門診登記信息，了解患者病情變化，繼續進行診斷和治療，并更新相關登記信息。2.若患者需要轉診至其他科室或醫療機構，醫生應在門診登記系統中記錄轉診原因、轉診科室或醫療機構等信息，并開具轉診證明。（六）結算環節1.患者就診結束后，前往收費處進行費用結算。2.收費人員根據門診登記系統中的收費項目信息，準確計算費用，收取患者費用，并提供收費票據。四、門診登記信息錄入與管理（一）錄入要求1.信息錄入人員應嚴格按照規定的格式和內容進行錄入，確保信息準確、完整。2.對于必填項，必須準確錄入，不得遺漏。3.錄入的文字應清晰、規范，避免錯別字和模糊不清的表述。（二）錄入流程1.掛號信息錄入：由掛號工作人員在掛號系統中準確錄入患者基本信息、掛號信息等。2.就診信息錄入：醫生在診療過程中，通過電子病歷系統或門診登記終端及時錄入患者的病史、體格檢查、診斷、治療等信息。3.檢查信息錄入：檢查科室工作人員在檢查結果出來后，將檢查報告結果準確錄入系統，并與患者信息進行關聯。（三）信息審核1.科室內部審核：各門診科室指定專人對本科室的門診登記信息進行每日審核，重點檢查信息的準確性、完整性和規范性，發現問題及時通知錄入人員進行修改。2.醫院層面審核：醫院定期組織對門診登記信息進行抽查審核，確保全院門診登記信息質量。（四）信息存儲與備份1.門診登記信息應存儲在醫院信息系統服務器中，確保數據的安全性和可訪問性。2.定期對門診登記數據進行備份，備份數據存儲在安全的存儲介質上，并異地存放，以防數據丟失。（五）信息查詢與統計1.授權人員可根據工作需要，在門診登記系統中查詢患者的門診登記信息，以便進行診療參考。2.醫院信息管理部門負責對門診登記信息進行統計分析，生成各類報表，如門診人次統計、疾病譜分析、科室工作量統計等，為醫院管理決策提供依據。五、門診登記檔案管理（一）檔案整理1.門診病歷是門診登記檔案的重要組成部分，各科室應按照規定的順序整理門診病歷，包括封面、病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫囑單等。2.對于電子病歷，應定期進行歸檔備份，確保病歷數據的完整性和可追溯性。（二）檔案裝訂1.紙質門診病歷應進行裝訂，確保病歷資料牢固、整齊，便于查閱和保存。2.裝訂時應注意保持病歷內容的順序，不得顛倒或遺漏。（三）檔案存儲1.門診登記檔案應存放在專門的檔案柜中，按照科室、年份、月份等進行分類存放，便于查找。2.檔案存放地點應保持干燥、通風、整潔，防止檔案損壞、受潮、發霉等。（四）檔案借閱1.因工作需要借閱門診登記檔案的，應填寫借閱申請表，注明借閱原因、借閱時間、借閱人等信息，經科室負責人簽字同意后，到檔案管理部門辦理借閱手續。2.檔案管理人員應嚴格按照借閱申請表的內容進行檔案借閱登記，記錄借閱時間、歸還時間等信息，并督促借閱人按時歸還檔案。3.借閱人應妥善保管借閱的檔案，不得轉借他人，不得在檔案上涂改、污損、抽取、撤換等，如有違反，應承擔相應責任。（五）檔案銷毀1.門診登記檔案達到保存期限后，由檔案管理部門提出銷毀申請，經醫院相關部門審核批準后，按照規定的程序進行銷毀。2.檔案銷毀時，應指定專人負責監銷，確保檔案銷毀徹底，防止檔案信息泄露。六、門診登記安全與保密（一）安全管理1.加強門診登記系統的安全防護，設置用戶權限管理，不同人員根據工作職責授予相應的操作權限，防止未經授權的人員訪問和修改門診登記信息。2.定期對門診登記系統進行維護和更新，安裝殺毒軟件和防火墻，防止病毒、黑客等網絡安全威脅，確保系統穩定運行。3.制定門診登記系統應急預案，在系統出現故障、數據丟失等突發情況時，能夠及時采取有效的應急措施，保障門診登記工作的正常進行。（二）保密措施1.所有涉及門診登記信息的工作人員應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者的個人信息和就診信息。2.在工作場所，不得隨意談論患者的隱私信息，嚴禁將患者信息帶出工作區域。3.對因工作需要接觸患者信息的設備，如電腦、移動存儲設備等，應設置密碼保護，并定期進行數據清理和病毒查殺，防止信息泄露。4.加強對新入職員工的保密培訓，使其了解門診登記信息保密的重要性和相關規定，簽訂保密協議。七、監督與考核（一）監督檢查1.醫院設立專門的門診管理監督小組，定期對門診登記工作進行檢查，包括信息錄入準確性、登記流程規范性、檔案管理情況等。2.監督小組可采用現場檢查、調閱登記記錄、抽查病歷等方式進行檢查，并及時發現和糾正存在的問題。（二）考核指標1.門診登記信息準確率：考核登記信息中無錯誤信息的比例。2.登記及時率：統計按時完成門診登記的患者數量占總就診患者數量的比例。3.檔案完整率：檢查門診病歷檔案資料齊全、無缺失的比例。4.患者投訴率：統計因門診登記問題引發患者投訴的次數占總就診患者數量的比例。（三）考核方式1.定期考核：每月或每季度對各門診科室的門診登記工作進行考核評分。2.不定期抽查：對門診登記工作進行不定期的抽查考核，及時發現問題并督促整改。（四）考核結果應用1.將考核結果與科室績效掛鉤，對門診登記工作表現優秀的科室和個人給予獎勵。2.對考核結果不合格的科室，要求其分析原因，制定整改措施，限期整改。連續多次考核不合格的，對科室負責人進行問責。八、培訓與教育（一）培訓計劃1.制定門診登記工作人員培訓計劃，定期組織培訓，確保工作人員熟悉門診登記制度、流程和相關業務知識。2.培訓內容包括登記信息錄入規范、病歷書寫要求、信息安全保密知識、新的診療技術和規范等。（二）培訓方式1.集中授課：定期組織全體門診登記工作人員進行集中培訓，邀請專家或業務骨干進行授課。2.現場演示：針對登記系統操作、病歷書寫等具體業務，進行現場演示和指導，提高工作人員的實際操作能力。3.在線學習：利用醫院內部網絡平臺，提供門診登記相關的學習