社會醫療保險知識普及為全民健康保駕護航目錄1社會醫療保險概述基本概念與發展歷程2保險類型職工保險與居民保險3參保流程申請辦理與待遇享受4費用報銷報銷流程與政策解讀5常見問題第一部分：社會醫療保險概述1基本概念保障公民基本醫療需求2政策體系法規標準與實施細則3發展歷程什么是社會醫療保險？定義國家通過立法強制建立的社會保障制度重要性減輕疾病經濟負擔社會醫療保險的發展歷程11951年勞保醫療制度建立21998年城鎮職工醫保改革32007年新農合全面推行42016年社會醫療保險的基本原則互助共濟健康人群與患病人群風險共擔1保障基本覆蓋基本醫療需求2廣覆蓋實現全民醫保全覆蓋社會醫療保險與商業醫療保險的區別比較項目社會醫療保險商業醫療保險性質強制性自愿性覆蓋范圍廣泛基礎保障個性化補充保障水平基本醫療需求第二部分：社會醫療保險的類型職工基本醫療保險面向城鎮就業人員城鄉居民醫療保險覆蓋非就業居民大病保險解決大病負擔問題醫療救助職工基本醫療保險1參保對象各類用人單位職工靈活就業人員繳費標準單位：工資總額8%左右職工基本醫療保險（續）1住院報銷最高可達90%2特殊門診慢性病專項保障3普通門診個人賬戶支付城鄉居民基本醫療保險10.7億參保人數覆蓋農村居民、城鎮非就業居民300元年人均繳費地區差異較大70%報銷比例基層醫療機構更高城鄉居民基本醫療保險（續）參保登記戶籍地社區登記繳納保費個人繳費+財政補助獲取憑證電子憑證或實體卡享受待遇門診、住院保障大病保險惡性腫瘤心腦血管疾病器官移植尿毒癥其他重大疾病大病保險（續）基本醫保報銷后個人負擔仍較重達到起付線一般為萬元左右進入梯度報銷比例可達50%-90%減輕大病負擔防止因病致貧返貧醫療救助低保對象基本生活困難群體特困人員殘疾人等特殊群體低收入家庭因病致貧家庭醫療救助（續）申請社區居委會提交材料審核民政部門審核資格公示社區公示7天救助按比例減免或補助第三部分：參保流程和待遇參保登記提交必要材料1繳納保費按時足額繳納2獲取憑證電子或實體憑證3享受待遇就醫購藥報銷4年度更新續保或調整5參保流程：職工基本醫療保險1單位參保用人單位辦理統一參保手續2提交材料營業執照、職工名單等3核定繳費按工資總額比例核定4建立賬戶為職工建立醫保個人賬戶參保流程：城鄉居民基本醫療保險戶籍地或居住地均可參保家庭為單位集體辦理更便捷參保注意事項及時參保新生兒出生后3個月內新就業3個月內按時繳費居民醫保每年集中繳費期職工醫保月繳或季繳信息變更工作單位變動戶籍地址變更醫療保險待遇普通門診職工：個人賬戶支付居民：按比例報銷門診特殊慢性病高血壓、糖尿病等報銷比例50%-80%醫療保險待遇（續）異地就醫1異地就醫類型異地安置退休人員異地長期居住人員臨時外出就醫人員2備案流程參保地醫保經辦機構網上或窗口辦理備案提交身份證、醫?？ǖ犬惖鼐歪t（續）聯網直接結算持卡在定點醫院直接結算手工報銷先自費后回參保地報銷報銷比例一般低于本地結算比例第四部分：醫療費用報銷1醫保目錄內費用基金支付部分2個人賬戶支付個人自付部分3自費項目目錄外費用醫療費用構成統籌基金支付基本醫療保險統籌基金支付部分1個人賬戶支付個人醫保賬戶資金支付2個人自付起付線以下和超封頂線部分3自費項目醫保目錄外項目全額自付4報銷比例醫療機構級別門診報銷比例住院報銷比例社區/鄉鎮70%90%二級醫院60%85%三級醫院50%75%起付線和封頂線起付線職工：1300元左右居民：800元左右基層醫療機構更低封頂線職工：15萬元左右居民：10萬元左右大病保險可進一步提高醫保目錄基本藥品目錄2800余種藥品診療項目目錄4500余項服務醫療服務設施常用耗材與設備報銷流程：直接結算持卡就醫醫保電子憑證或實體卡診療治療接受醫療服務窗口結算刷卡支付個人部分完成報銷系統自動處理報銷部分報銷流程：手工報銷收集材料發票、病歷、處方等提交申請參保地醫保經辦機構審核資料按規定核定報銷金額領取報銷款銀行賬戶轉賬或現金支付常見不予報銷的情況1就醫機構問題非醫保定點機構就醫未經轉診私自跨省就醫2項目藥品問題自費藥品和診療項目營養性藥品、高檔耗材3手續問題材料不齊全或超期申報偽造材料騙取醫保基金第五部分：常見問題解答政策咨詢醫保覆蓋范圍與報銷比例信息查詢個人賬戶余額與消費記錄特殊情況卡片掛失與跨區轉移如何查詢個人醫保信息？線上查詢國家醫保服務平臺APP地方醫保APP醫保官方網站支付寶、微信醫保服務線下查詢醫保服務大廳社區服務中心銀行網點查詢終端定點藥店查詢終端醫?？▉G失怎么辦？緊急掛失電話或網上臨時掛失正式掛失本人攜帶身份證辦理申請補辦填寫申請表并繳費領取新卡一般7-15個工作日跨統籌區域轉移如何辦理？原參保地辦理提供新就業證明1關系轉出結算個人賬戶余額2新參保地辦理提供轉出憑證3關系接續繳費年限累計計算4停保后如何續保？停保原因未按時繳費單位注銷就業狀態變更續保流程提交續保申請補繳欠費繳納當期保費等待期規定職工醫保：即時生效居民醫保：或有等待期醫保賬戶余額如何使用？購藥定點藥店購買藥品就醫定點醫院門診費用家庭共濟可用于配偶、子女、父母商業保險購買特定醫療商業保險如何處理醫療糾紛？1溝通協商先與醫院或醫保機構溝通2投訴舉報醫保局投訴電話：123933申請調解醫療糾紛人民調解委員會4行政復議對醫保決定不服可申請5司法途徑訴訟解決復雜糾紛第六部分：社會醫療保險政策解讀法律保障與政策更新監管機制與信息化建設《中華人民共和國社會保險法》要點1立法背景2010年通過，2011年實施首部社會保險綜合性法律2主要內容明確醫保參保義務規定醫?；鹗褂梅秶_立醫保權益保障機制最新醫保政策解讀門診共濟普通門診納入統籌提高基層醫療機構報銷比例支付方式改革按病種付費按疾病診斷相關分組付費藥品集中采購帶量采購降低藥品價格擴大醫保藥品目錄覆蓋面醫?；鸨O管醫保信息化建設1全國統一平臺國家醫保信息平臺2電子醫保憑證線上身份認證3智能監管系統大數據監控分析4便民服務功能線上辦理各項業務第七部分：特殊人群醫療保險老年人慢病管理與長期護理兒童預防接種與健康檢查殘疾人康復醫療與輔助器具流動人口異地就醫與待遇銜接老年人醫療保險1參保方式退休人員：原渠道參保無工作老人：居民醫保2特殊待遇慢性病門診報銷比例更高特殊病種額外報銷長期護理保險試點兒童醫療保險0歲起始年齡新生兒出生即可參保100%疫苗接種國家免疫規劃疫苗免費90%住院報銷兒童醫院報銷比例高殘疾人醫療保險參保優惠重度殘疾人參保補貼低收入殘疾人政府代繳特殊待遇康復項目納入報銷輔助器具部分報銷家庭病床服務流動人口醫療保險參保選擇戶籍地或就業地參?？缡【歪t異地就醫備案服務結算方式聯網直接結算優先政策保障權益保障不因流動受損第八部分：醫療保險與健康管理健康教育預防為主1健康檢查早期發現2疾病診治規范醫療3康復管理持續跟蹤4健康促進提升素養5預防保健服務免費體檢老年人、兒童定期體檢健康教育疾病預防與健康生活方式預防接種國家免疫規劃項目慢性病管理慢病登記社區醫院建立檔案定期隨訪監測病情變化長處方服務穩定期可開3個月藥健康指導生活方式干預家庭醫生簽約服務簽約對象老年人、慢病患者優先全民覆蓋是遠期目標服務內容基本醫療和公共衛生健康管理與用藥指導轉診預約與康復指導簽約優勢醫保報銷比例提高優先轉診與預約掛號醫保與分級診療1三級醫院疑難復雜疾病2二級醫院常見病多發病3基層醫療機構常見病初診首診第九部分：未來發展趨勢1制度整合職工居民制度逐步融合2保障提升基本醫療保障水平提高3多層次發展商業保險協同發展4智能醫保科技支撐高效管理醫保制度改革方向全民醫保實現應保盡保解決特殊群體參保問題待遇均等化縮小職工居民待遇差距促進城鄉統籌發展醫保與商業保險的協同發展基礎