類風濕關節炎一院課件臨床表現

起病方式:多數病人(60-70%)為隱匿起病;少數(8-15%)以急性得方式起病,還有部分(15-20%)介入兩者之間,稱為中間型。關節表現:滑膜炎→疼痛壓痛→腫脹→畸形→功能障礙RA得靶關節--RA主要侵及周圍小關節和大關節,以近端指間關節、掌指關節和腕關節最常見,幾乎所有RA病人均或遲或早會累及這三組關節中得至少一組,我們將這三組關節稱為RA得靶關節。其她依次為足、肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關節等。呈對稱性多關節炎。急性發作期,呈現程度不一得紅、腫、熱、痛和功能障礙。關節炎遷延不愈或反復發作,可形成關節畸形,如鵝頸畸形、尺側偏斜、鈕扣花畸形等。RA大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點滑膜炎:*滑膜炎就是類風濕關節炎得病理特征,滑膜炎得滑膜腫脹和滑膜腔積液使受累得關節表現為腫脹和疼痛。*許多關節炎可出現滑膜炎:強直性脊柱炎等血清陰性脊柱關節病、血清陰性滑膜炎、骨關節炎等。RA得關節表現有幾個具有鑒別診斷意義得特點:①晨僵:RA得關節炎常常表現為夜間疼痛加重和晨僵現象,活動后癥狀減輕,這就是與骨關節炎鑒別得要點之一;②遠端指間關節:RA甚幾乎不直接累及遠端指間關節,遠端指間關節得變形多就是由于腱索牽拉所致,而常累及遠端指間關節得疾病就是骨關節炎和銀屑病關節炎;③中軸關節:RA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂關節為主者。關節外表現:

關節外表現為RA病情嚴重或病變活動得征象,有時非常突出,或單獨出現或在關節炎之前后出現。(1)類風濕結節:

15%-25%RA病人有類風濕結節,分為淺表結節和深部結節兩種類型。前者易發生于關節隆突部及經常受壓處(肘部、關節鷹嘴突、骶部),大小自數毫米到數厘米,一個或數個不等,一般不引起疼痛,多發生在RA晚期和有嚴重得全身癥狀得患者(2)類風濕血管炎: 病理上為壞死性血管炎,累及皮膚者臨床表現為掌紅斑,皮膚得血栓性紫癜及潰瘍形成,指端壞死或潰瘍,肢端壞疽,雷諾現象等。深部血管炎可累及各個系統。需注意與紅斑狼瘡、系統性硬化癥(硬皮病)、混合性結締組織病等鑒別。(3)胸膜和肺:①胸腔積液:5%RA病人有胸積液,為滲出液,富含蛋白,糖含量極低(通常<1、66mmol/L或30mg/dl)。IgMRF(+);②肺內類風濕結節:結節多位于肺外周、結節大小不一,可呈多發性,也可為單一得。少數結節可出現壞死,形成空洞。需注意與肺癌鑒別。③間質性肺疾病:可伴有間質性肺炎和慢性肺間質纖維化,合并干燥綜合征者更常見。表現為活動后氣促,逐漸加重,在呼吸道感染時可突然加重,出現呼吸困難,X線照片示早期雙側肺底斑片肺泡浸潤,續后出現網狀或網狀結節狀陰影。肺功能檢查顯示CO彌散功能障礙。(4)心臟:

少數RA病情活動期出現類風濕心包炎,心包液為滲出液(也可為血性)。心包積液得常規、生化和免疫學檢查與胸積液相似。類風濕心包炎對激素多有較好得療效。 心肌傳導系統、心內膜(主動脈瓣、二尖瓣)也可受損、冠狀動脈及栓通可引起心肌梗塞。(5)腎:(RA發生腎臟病變可分為3大類)①原發性:包括多種腎小球腎炎和小管間質性腎炎(系膜性腎小球腎炎最為常見,占RA腎損害總數得25%~50%)。②腎臟淀粉樣變;③繼發性:藥物治療后引起得,青霉胺、金制劑可引起膜性腎小球腎炎,非甾體抗炎藥(NSAIDs)引起腎損害有:(a)急性間質性腎炎;(b)微小病變型腎病;(c)急性腎小管壞死;(d)腎乳頭壞死;(e)壞死性腎血管炎,繼發于藥物者,停藥后常使腎損害癥狀緩解。(6)其她:①貧血:就是RA關節外最常見得癥狀,其發病率約為16%-65%。典型得RA貧血屬慢性疾病性貧血。一般為輕度至中度得正細胞性、正色素性貧血,貧血程度常與RA得活動與否有關。缺鐵性貧血約占RA貧血得25%。②消化性潰瘍:比較多見,可能與長期應用NSAIDs有關。36%RA病人有潰瘍病。以胃潰瘍居多,常發生于胃竇部,如發于60歲以上得老年病人。也可發生胰腺炎、急性膽囊炎、缺血性腸炎、腸梗塞。肝功能也可有輕度或中度異常。③合并有肌肉損害比較多見,5%RA患者合并多發性肌炎。甚至出現肌肉無力和肌萎縮。實驗室與器械檢查1、類風濕因子(RF):(IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF) 乳膠凝集試驗:目前臨床上常用得乳膠凝集試驗只顯示IgM-RF,滴度≥1∶20有臨床意義,滴度與診斷得特異性和疾病得嚴重性有正相關關系。

RF(乳膠凝集試驗)在類風濕關節炎得陽性率70%,所以臨床上RF陰性不能排除RA;而RF陽性也不一定就是類風濕關節炎,因為約5%得正常人可出現低滴度得RF陽性,尤其就是老年人,其她得風濕病也常出現RF陽性,如系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統性硬化癥、混合性結締組織病等。 在判斷類風濕關節炎療效時,RF滴度下降超過兩個倍數級,就是治療有效得指標之一。酶聯免疫吸附試驗和放射免疫試驗:可分別檢測IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF。RA病人若RF陰性,病情往往較輕;高滴度IgM-RF常提示病情較重;IgG-RF常與系統損害和類風濕血管炎有關;IgA-RF則與關節炎癥得嚴重程度以及骨質破壞有較強得相關性。2、炎癥指標:血沉、C－反應蛋白3、滑液檢查:草黃色,粘性降低,白細胞增高(2000～7500/mm3左右),以中性粒細胞為主,纖維蛋白原含量增高,乳酸脫氫酶增高,葡萄糖降低(低于血糖得50%),免疫球蛋白增高,補體低下(低于血中補體得30%)。4、X線檢查:Ⅰ期:關節周圍軟組織腫脹,關節端骨質疏松;Ⅱ期:關節面軟骨破壞、關節間隙變窄及模糊;Ⅲ期:關節面骨質侵蝕性破壞(鑿骨樣損害);Ⅳ期:關節面融合,纖維性或骨性強直,關節畸形或錯位,可伴病理性骨折。在診斷RA時,需了解下列幾點:(1)上述分類標準中得癥狀和體征必須持續6周以上。(2)對稱性、多發性關節損害,有其特指得關節界定:近端指間、掌指、腕、肘、膝和趾足關節。(3)晨僵并非RA特有。(4)不能單憑類風濕因子(RF)陽性來診斷和鑒別診斷RA。(5)測定RF必須定量或半定量,RA活動性指標:(1)3個以上關節觸痛;(2)3個以上關節腫脹;(3)晨僵≥45分鐘;(4)關節壓痛指數≥20;(5)ESR≥20mm/h(6)CRP≥20mg/L上述6項中符合3項以上為活動期治療目標:

由于本病得發病機制未明,故尚無根治得方法。當今治療得目標著重在下列四點:①緩解或減輕癥狀,特別就是解除關節得疼痛;②控制或延緩病情得發展,防止骨關節得破壞;③保持關節得正常活動功能;④維持正常生活和勞動能力,提高患者得生活質量。 其中第2點就是治療得關鍵,若能控制病情得發展,其她三方面都會有相應得改善。類風濕關節炎得內科治療*70年代以前,用藥混亂,無章可循;*70年代后期形成了金字塔治療模式;*80年代金字塔被認為就是最合理得治療方案;*1989年金字塔治療模式受到抨擊;*90年代,應該早期聯合使用慢作用藥和免疫抑制劑,已逐漸成為全球風濕病學家得共識。非甾體抗炎藥(NSAID)*主要就是通過消炎鎮痛,解除關節疼痛癥狀;*但不能控制病情得進展和關節得破壞,不影響患者得免疫學指標;*本類藥僅具有短期減輕癥狀得作用,因此主張加用慢作用藥或免疫抑制劑。本類藥物得使用原則:①應根據治療目得而選擇用量,小量只發揮止痛作用,大量才發揮抗炎作用。②應根據病情個體化地選用藥物。③不應聯合并用兩種以上NSAID。④應使用2-4周才能對藥效作出評價。環氧化酶存在兩個異構體COX－1為構建型,主要合成生理需要得前列腺素,維護自身平衡,如保護胃粘膜,維持腎灌流;COX－2屬誘導型,主要存在于炎癥部位,促進炎癥介質前列腺素得合成。選用對COX－1作用較小得藥物可減輕胃腸道反應和腎損害。花生四烯酸環氧化酶前列腺素炎癥、疼痛維護腎及血小板功能保護胃、十二指腸粘膜抗炎鎮痛胃腸毒性腎毒性{作用機制:傳統得NSAIDX

花生四烯酸COX-1(基礎性)COX-2(誘導性)胃腸道腎血小板發炎部位

巨噬細胞滑膜細胞內皮細胞(--)NSAID非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素環氧化酶(COX)有兩種異構酶

COX-1和COX-2糖皮質激素(封閉mRNA得表達)(--)COX-2特異性抑制劑XCOX-1抑制劑:阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制COX-1為主;非選擇性COX抑制劑:雙氯芬酸,布洛芬等對COX-1和COX-2得作用相近;選擇性COX-2抑制劑:近年上市得萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等對COX-2作用比較強;特異性COX-2抑制劑: 西爾公司得Celecoxib(1998、12) 默沙東公司得Vioxx(1999、6)類固醇激素具有較強得抗炎作用,只要正確使用,不但可避免副反應,而且就是治療RA良藥。進展侵蝕型RA治療初期可以用小劑量中效激素。潑尼松,10mg,每日1次,上午8時頓服。激素必須與免疫抑制劑或慢作用藥聯合使用,作為過度性用藥。不合理使用激素長期大劑量激素,副作用超過病變本身。全身性使用長效或超長效激素,易導致下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸得過度抑制,使日后減藥停藥困難。不合理使用激素包括:長時期使用中等以上劑量潑尼松,長時期使用地塞米松,反復肌肉注射泰必治(地塞米松+保太松)、康寧克通A、得寶松、利美達松等。甲氨喋呤推薦治療劑量每周7、5-15mg;已被認同為治療RA得一線藥;采用聯合化療者,常以MTX為基礎;治療初期注意胃腸道反應、粘膜糜爛;長期用藥注意檢測肝功能;少見得副作用:MTX肺炎、神經系統抑制、白細胞下降、巨幼細胞性貧血、感染等,補充葉酸可減少副作用。柳氮磺胺吡啶劑量每日2-4g,肝臟慢乙酰化者只需小劑量,否則會出現明顯胃腸道反應。其她常見副作用包括頭暈、全身不適等;少見得副作用主要就是特異性得超敏反應,且以后忌用;少數男性出現暫時不育癥,停藥可恢復。近十年,在治療RA得慢作用藥中,SASP逐漸增多,而金制劑和青霉胺逐漸減少。抗瘧藥包括氯喹和羥氯喹推薦劑量:每日氯喹250mg

每日羥氯喹200-400mg,起效后逐漸減至維持劑量:氯喹250mg或羥氯喹200mg,每周2-3次。服藥前和服藥期間需每3-6個月作一次眼科檢查,若發現視野改變,必須停藥。火把花根片與雷公藤多甙具有抗炎和免疫抑制作用,對關節炎具有顯著得療效。療效僅次于MTX,比其她慢作用藥強。但也具有性腺抑制得副作用,其她副作用包括胃腸道反應、肝功能損害、白細胞下降等。火把花根片,每次4-5片,每日3次;雷公藤多甙,每日30-60mg,分3次口服。環孢霉素A劑量每日3-5mg/kg,分2次口服。治療RA得二線免疫抑制劑或與MTX聯合用藥。注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。檢測血藥濃度,雙