第七章

精神分裂癥及其他原發性精神病性障礙第一頁，共七十六頁。第一節精神分裂癥第二節分裂(fēnliè)情感性障礙第三(dìsān)節妄想性障礙第四節急性短暫性精神病性障礙第二頁，共七十六頁。重點難點熟悉了解掌握精神分裂癥的臨床表現、診斷和鑒別診斷、治療(zhìliáo)原則和預防復發策略。其他原發性精神障礙的概念(gàiniàn)和主要臨床特點。精神分裂癥的病因學、發病機制及預后特征。第三頁，共七十六頁。精神分裂癥第一節第四頁，共七十六頁。（一）精神分裂癥目前(mùqián)的描述性概念精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因、臨床表現、治療反應及病程不同的疾病。臨床表現涉及感知、思維、情感、認知和行為方面的異常，這些表現在不同的患者及同一患者的不同時期會有不同。多起病于青壯年，疾病對患者的影響通常嚴重而持續。精神分裂癥是最常見的重性精神疾病之一，但其本質特征尚未明了，診斷主要依據全面的病史材料和精神狀況檢查，缺乏特異(tèyì)的實驗指標和病理生理體征。精神病學（第8版）一、概述第五頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（二）精神分裂癥概念(gàiniàn)的歷史演變早發性癡呆（法，Morel，1860）青春型癡呆（德，Hecker，1870）緊張癥（德，Kzhlbaum，1874）Kraepelin（1896）認為：上述情況是同一疾病不同類型，命名為早發性癡呆（dementiapraecox)E.Bleuler（瑞士，1911）：提出精神分裂癥概念，認為是知、情、意不協調（分裂）M.Bleuler子承父業，提出4A癥狀：associationdisorder；apathy；ambivalence；autismSchneider首級癥狀：思維化聲；爭論性幻聽；評論性幻聽；思維被奪、被插入、被廣播或被擴散；強加的情感、強加的沖動、強加的行為；軀體被動體驗；妄想性知覺一、概述第六頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）1.精神分裂癥可見(kějiàn)于各種社會文化和各個地理區域中。2.發病率與患病率在世界各國大致相等，終生患病率約為1%。3.對發表于1965—2002年間的188項研究系統回顧認為該病：時點患病率中位值：4.6‰終生患病率中位置：7.2‰4.對發表于1965—2001年間的160項研究系統回顧認為：年發病率中位置為0.15‰年發病率平均值為0.24‰二、流行病學第七頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）5.性別、發病年齡男女患病率總體大致相等性別差異主要體現在初發年齡和病程特征上90%的精神分裂癥起病于15～55歲之間發病的高峰年齡段：男性(nánxìng)為10～25歲，女性為25～35歲。中年是女性的第二個發病高峰年齡段，約3%～10%的女性患者起病于40歲以后女性患者總體預后好于男性二、流行病學第八頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）6.共病狀況物質依賴常見，尤其是尼古丁依賴（國外資料約90%）遭受軀體疾病（尤其是糖尿病、高血壓及心臟疾病）和意外(yìwài)傷害的幾率高于常人平均壽命縮短約8～16年7.疾病負擔WHO采用DALYs來估算，2000年間，在15～44歲年齡組常見的135種疾病或健康狀況中，精神分裂癥位列疾病總負擔的第八位，占疾病總負擔的2.6%在發達國家：該病的直接花費占全部衛生資源的1.4%～2.8%；約占所有精神疾病花費的1/5二、流行病學第九頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）8.國內資料終生患病率：全國：6.55‰（1993）；5.69‰（1982）河北：6.62‰（2004）12個月的患病率：5.59‰（2012）時點患病率：15歲及以上(yǐshàng)人群3.01‰（浙江省，2001）18歲及以上人群5.46‰（河北省，2004）二、流行病學第十頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）精神分裂癥是生物、心理社會因素相互作用的結果(jiēguǒ)，其中生物學因素占主導地位。

生物學因素遺傳因素神經發育異常生化個性特征

心理社會環境因素三、病因與發病機制這個小小的大腦，我們何時才能讀懂你？有人說：精神分裂癥是神經科學工作者的“tomb”第十一頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（一）遺傳(yíchuán)1.遺傳學研究方法臨床遺傳學研究方法：家系調查；雙生子研究；寄養子研究實驗遺傳學研究：連鎖分析；基因組掃描；其他2.研究結果（1）遺傳風險度與患者血源關系越近，患病的風險度越高患者病情越重，其親屬中患病的人數越多，則患病的風險度越大風險度的大小與性別無明顯關系可排除伴性遺傳分裂癥的終生患病風險度（到58歲時）約為1%三、病因與發病機制第十二頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（一）遺傳(yíchuán)2.研究結果（2）雙生子、寄養子研究結果MZ同病率為DZ的3倍，為普通人群的40～60倍MZ約有一半不發病，而發病者與不發病者其子女患病風險度無異，表明基因型有不全外顯MZ本身的患病率并不高于常人，表明成為雙生子并不是導致精神分裂癥的高危因素采用將單卵雙生子分開撫養，將精神分裂癥患者的子女由正常人撫養，或將正常人的子女由有精神分裂癥的患者撫養，研究均表明遺傳因素對發病起主導作用三、病因與發病機制第十三頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（一）遺傳(yíchuán)2.研究結果（3）分子遺傳學研究結果精神分裂癥遺傳學模式復雜、具有多種表現型，確切的遺傳模式不清連鎖與關聯分析涉及多個染色體位點，最可能的致病候選基因包括：α煙堿受體、精神分裂癥1斷裂基因（DISC1）、代謝型谷氨酸受體3基因（GRM3），COMT基因，G蛋白信號調節基因（RGS4）及D-氨基酸氧化酶激動子基因DAOA（G72/G30）dystrobrevin基因（DTNBP1）和神經調節蛋白基因（NRG1，neuregulin-1）的突變與陰性癥狀有關GWAS：無一致性結論三、病因與發病機制第十四頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（二）神經(shénjīng)發育臨床研究和觀察發現冬季出生，圍產期有各種理化因素的影響，產時有并發癥者其患精神分裂癥的風險增加，提示腦發育異常可能是致病原因之一。分裂癥是什么樣的腦發育障礙，目前尚不清楚。有人認為是腦發育過程中神經元轉移錯位，神經元軸突和樹突移行異位等所致。三、病因與發病機制第十五頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（二）神經(shénjīng)發育

神經發育異常的某些證據非進展性的腦結構損害非進展性的認知損害細胞結構異常不伴有膠質細胞增生兒童期就有認知和社會功能損害神經系統軟體征過多的冬季出生和產科并發癥三、病因與發病機制第十六頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（三）神經(shénjīng)生化多巴胺（DA）假說

1960年代提出，認為精神分裂癥與中樞DA功能亢進有關這一假說僅能解釋以陽性癥狀為主的患者以陰性癥狀及認知損害為主的患者，中腦皮層DA功能低下及較多的腦結構異常修正的DA假說陽性癥狀可能與DA功能亢進有關；陰性癥狀可能與腦結構異常及DA功能低下有關具有分裂癥基因型的患者，其癥狀的產生可能與DA無密切關系多種原因（病毒感染、身體免疫、神經調節及生長發育異常等）可導致繼發性DA功能異常三、病因與發病機制第十七頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）5-羥色胺假說

認為5-HT功能過度是精神分裂癥陽性和陰性癥狀產生的原因之一5-HT激動劑LSD能導致幻覺第二代抗精神病藥（如利培酮、奧氮平、氯氮平等）對5-HT2A受體有很強的拮抗作用，有較好的抗精神病效果

尸體檢查和腦功能影像學研究：精神分裂癥患者額葉皮質(pízhì)5-HT2受體表達下降三、病因與發病機制（三）神經生化第十八頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）谷氨酸假說

PCP是谷氨酸的非競爭性拮抗劑，可產生類似分裂癥的癥狀PCP主要(zhǔyào)作用部位是NMDA受體，而NMDA正好是谷氨酸的主要受體PCP引起CA釋放增加，而皮質紋狀體谷氨酸通道則抑制CA的釋放動物試驗表明，PCP所致的精神癥狀是由于CA的釋放引起DA與谷氨酸系統不平衡假說：DA系統功能強于谷氨酸系統功能，丘腦信息過濾作用減少，導致陽性癥狀；反之導致陰性癥狀三、病因與發病機制（三）神經生化第十九頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）γ-氨基丁酸（GABA）假說患者大腦皮質GABA合成酶（谷氨酸脫羧酶）水平下降患者一種特殊類型的GABA能神經元（其中包含(bāohán)微清蛋白）的密度及其突觸末梢均減少患者GABAA受體表達異常NMDA受體拮抗劑的致精神病效應可能與GABA的釋放增加有關三、病因與發病機制（三）神經生化第二十頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）其他血小板單胺氧化酶活性減低神經肽、生長激素、膽囊收縮素，P物質(wùzhì)等與精神分裂癥的關系，研究結果的一致性不高，尚難于定論三、病因與發病機制（三）神經生化第二十一頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（四）心理(xīnlǐ)社會因素素質應激模式（stress-diathesismodel）：認為個體具有易患素質，當受某些環境因素的作用時就有可能患病心理、社會因素包括：

應激性生活事件、情緒狀態、人格特征、性別、養育方式、社會階層、經濟狀況、種族、文化背景、人際關系等目前認為：心理社會因素可以誘發分裂癥，但其最終的病程演變常不受先前的心理因素左右三、病因與發病機制第二十二頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（一）概述(ɡàishù)臨床表現復雜多變，不同個體、同一個體在不同階段會有不同沒有絕對特異性癥狀，各種癥狀與體征同樣可見于其他精神、神經疾病中患者的教育、智力及文化背景會影響醫師對患者疾病的判斷不同的癥狀對分裂癥有不同的診斷意義因子分析顯示五個亞癥狀群：幻覺、妄想癥狀群；陰性癥狀群；瓦解癥狀群；焦慮抑郁癥狀群及激越癥狀群四、臨床表現第二十三頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（二）前驅(qiánqū)期癥狀心境變化：抑郁、焦慮、激越、情緒不穩等認知改變：奇怪或含糊觀念,學習工作退化感知覺改變：對自身或外界行為改變：如退縮，興趣改變、猜疑、角色功能退化等生理功能改變：睡眠、食欲、精力、虛弱感、頭痛、背痛、消化道癥狀部分青少年患者會突然出現強迫癥狀為首發癥狀絕大部分患者從出現輕度異常到癥狀明朗化常可持續數月甚至數年之久。四、臨床表現第二十四頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（三）顯癥期癥狀(zhèngzhuàng)

1.陽性癥狀（1）幻覺幻聽：最常見；評論性、爭議性、命令性幻聽診斷價值大幻視：較常見幻嗅、幻味和幻觸不常見，一旦出現，首先要排除器質性因素內臟幻覺：如大腦燒灼感，血管的沖動感，骨髓切割感等，可見于部分患者四、臨床表現第二十五頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（三）顯癥期癥狀(zhèngzhuàng)

1.陽性癥狀（2）妄想（思維內容障礙）包括患者的觀念、信念、對外部事物的認知等方面形式多樣：常見被害、關系、夸大、嫉妒、鐘情、非血統、宗教和軀體妄想等多見原發性妄想、怪異的妄想診斷價值大四、臨床表現第二十六頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（三）顯癥期癥狀(zhèngzhuàng)

1.陽性癥狀（3）瓦解癥狀群思維形式障礙（formalthoughtdisorders）：包括思維散漫、破裂、不連貫、詞的雜拌；語詞新作；模仿語言、重復語言、刻板言語；內向性思維、緘默癥；思維中斷；持續語言；思維云集；邏輯倒錯性思維、病理性象征性思維；病理性贅述等行為癥狀（怪異行為，緊張癥行為）：單調重復、雜亂無章或缺乏目的性，作態，幼稚愚蠢行為，違拗，被動服從，模仿動作，意向倒錯，緊張性木僵，緊張性興奮等不適當的情感：情感的反應性降低、反應過度或不適當四、臨床表現第二十七頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（三）顯癥期癥狀(zhèngzhuàng)2.陰性癥狀意志減退（avolition）：從事有目的性的活動的意愿和動機減退或喪失快感缺乏（anhedonia）：表現為持續存在的、不能從日常活動中發現和獲得愉快感情感遲鈍（affectiveblunting）：不能理解和識別別人的情感表露和（或）不能正確的表達自己的情感社交退縮（socialwithdrawal）：包括對社會關系的冷淡和對社交興趣的減退或缺乏言語貧乏（alogia）：屬于陰性的思維障礙，即言語的產生減少或缺乏四、臨床表現第二十八頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（三）顯癥期癥狀(zhèngzhuàng)3.焦慮、抑郁癥狀大多數患者在疾病過程中會出現，尤其在疾病的早期和緩解后期可能屬于疾病本身的一部分，也可能是一種繼發反應（疾病、藥物、對疾病的認知）以陰性癥狀為主要表現者較少出現焦慮抑郁情緒的出現，提示：患者有較少的陰性癥狀，為預后較好的指征暗示患者發生自殺行為和物質濫用的可能性增加四、臨床表現第二十九頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（三）顯癥期癥狀(zhèngzhuàng)4.激越癥狀（1）攻擊暴力部分出現激越，沖動控制能力減退、社交敏感性降低，嚴重者可出現攻擊與暴力行為精神分裂癥患者發生攻擊暴力行為的可能性比常人大4倍精神分裂癥患者成為攻擊暴力受害者的可能性遠比常人大精神分裂癥患者發生嚴重兇殺行為的可能性并不比常人高高危因素：男性，病前存在品行障礙、反社會型人格特征，共患物質濫用、幻覺妄想支配最佳預測指標：既往的攻擊、暴力行為史四、臨床表現第三十頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（三）顯癥期癥狀(zhèngzhuàng)4.激越癥狀（2）自殺約20%～50%的患者會出現自殺企圖約5%最終死于自殺引起自殺最可能的原因是抑郁癥狀虛無妄想、命令性幻聽、逃避精神痛苦等則是常見的促發因素自殺行為多在疾病早期，或在患者剛入院或出院不久時發生氯氮平對降低精神分裂癥患者的自殺意念更為有效四、臨床表現第三十一頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（三）顯癥期癥狀(zhèngzhuàng)5.定向、記憶和智能時間、空間和人物定向一般正常意識通常清晰一般的記憶和智能沒有明顯障礙作為一個群體，可表現較高級的認知功能缺陷注意；執行功能；工作記憶；情節記憶（episodicmemory）；抽象概括和創造力等認知缺陷可能是一種素質特征，是疾病核心癥狀或內表型認知是目前治療干預的重要目標之一四、臨床表現第三十二頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（三）顯癥期癥狀(zhèngzhuàng)6.自知力患者常對自身疾病的性質和嚴重程度缺乏自知力自知力缺乏是影響治療依從性的重要原因評估患自知力包括：對癥狀的自知與人相處時是否有麻煩導致這些問題的原因自知力評估有利于治療策略的制訂四、臨床表現第三十三頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（四）慢性期癥狀(zhèngzhuàng)以陰性癥狀為主社會功能不同程度受損可殘留個別陽性癥狀四、臨床表現第三十四頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（一）診斷(zhěnduàn)要點1.應結合病史、臨床癥狀、病程特征及體格檢查和實驗室檢查的結果來作出。2.癥狀特點以下條目表現越多，診斷的信度、效度越高。（1）思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維被廣播。（2）各種被動體驗；妄想性知覺。（3）評論、爭議性幻聽，或來源于身體一部分的其他類型的聽幻覺。（4）與文化不相稱的怪異性妄想。（5）原發性妄想、或伴有持久的超價觀念、或連續數周或數月每日均出現的任何感官的幻覺。（6）思潮斷裂、言語不連貫，或不中肯或詞語新作。（7）緊張性行為。（8）陰性癥狀，非由抑郁癥或神經阻滯劑治療所致。（9）個人行為的某些方面發生顯著而持久的總體性質的改變，表現為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會退縮。五、診斷與鑒別診斷第三十五頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（一）診斷(zhěnduàn)要點3.病程特點大多為持續性病程既往有類似發作者對診斷有幫助首次發作要求在1個月以上的大部分時間內確實存在上述癥狀條目1到4中至少1個（如不甚明確需2個或多個癥狀）或5到8中至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀4.其他特點家族中特別是一級親屬的陽性家族史軀體和神經系統檢查以及實驗室檢查一般無陽性發現需排除：心境障礙，分裂情感性障礙，妄想性障礙，軀體疾病和物質濫用所致精神障礙等五、診斷與鑒別診斷第三十六頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（二）鑒別(jiànbié)診斷1.繼發性精神病性障礙（1）軀體疾病、腦器質性疾病所致精神障礙軀體疾病與精神癥狀的出現在時間上密切相關，病情的消長常與原發疾病相平行精神癥狀多在意識障礙的背景上出現，幻覺常以幻視為主，癥狀可有晝輕夜重較少有精神分裂癥的“特征性”

癥狀；某些患者有與病變部位相一致的癥狀表現體格檢查及實驗室檢查常可找到相關的陽性證據（2）物質或藥物使用所致精神障礙鑒別要點有確定的用藥史精神癥狀的出現與藥物使用在時間上密切相關用藥前患者精神狀況正常癥狀表現符合不同種類藥物所致（如有意識障礙、幻視等）精神障礙的特點五、診斷與鑒別診斷第三十七頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（二）鑒別(jiànbié)診斷2.其他精神病性障礙（1）分裂樣精神障礙：病程不足1個月。（2）急性短暫性精神障礙：沒有前驅期癥狀的情況下突然起病；精神病性癥狀在2周內達到頂峰；癥狀的性質與強度變化快；通常在數天內完全緩解；部分患者病前有明顯的應激因素。（3）分裂情感性障礙：精神病性癥狀和情感障礙均很明顯；且基本同時出現或消退。（4）妄想性障礙：以妄想為主要表現；妄想結構系統、內容有一定的事實基礎；思維有條理和邏輯；行為和情感反應與妄想內容一致；無智能和人格衰退；一般沒有幻覺或不為主要表現。而精神分裂癥的妄想內容常離奇、荒謬、泛化，結構松散而不系統；且常伴有幻覺以及精神或人格衰退。五、診斷與鑒別診斷第三十八頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（二）鑒別(jiànbié)診斷3.與抑郁性木僵鑒別兩者的情感障礙有本質的不同抑郁患者的情感不是淡漠，與周圍仍有情感上的交流緊張型精神分裂癥患者表情淡漠，不語不動，或伴有違拗和緊張性興奮4.與躁狂發作的鑒別躁狂患者情感活躍、生動，有一定感染力，為“協調”性興奮躁狂患者常主動接觸別人分裂癥患者為不協調的精神運動性興奮，動作單調雜亂，有時怪異，與環境刺激不協調分裂癥患者雖然行為動作多，但情緒并不高漲甚至呆板淡漠，不主動接觸別人分裂癥患者還有持續的思維破裂，幻覺妄想等癥狀五、診斷與鑒別診斷第三十九頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（二）鑒別(jiànbié)診斷5.與焦慮、強迫障礙鑒別焦慮與強迫障礙患者多數有較好的自知力，了解自己的病情變化和處境，求治心切，情感反應強烈。精神分裂癥患者早期雖可有自知力，但卻不迫切求治，情感反應亦不強烈。分裂癥患者的強迫癥狀常有離奇、荒謬、多變和不可理解的特點，擺脫的愿望不強烈，無明顯痛苦體驗精神分裂癥患者有某些其他癥狀，如情感淡漠遲鈍、行為孤僻退縮等一時難以診斷者，尤其是兒童青少年患者，則需要一定時間的隨訪觀察，切忌輕易做出精神分裂癥的診斷對藥物的治療反應有時也可為診斷提供參考價值五、診斷與鑒別診斷第四十頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（二）鑒別(jiànbié)診斷6.人格障礙詳細了解患者的生活、學習經歷，追溯到童年時期人格障礙是一個長期、持續、固定的情緒、行為模式，是一個量的變化，一般無精神病性癥狀精神分裂癥的病前病后有明顯的轉折，情感和行為有質的異常，精神分裂癥具有某些重性精神病性癥狀五、診斷與鑒別診斷第四十一頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（一）病程(bìngchéng)單次發作，完全持久恢復多次發作，但發作間歇期完全緩解或基本緩解首次發作即殘留部分癥狀，以后可以發作，但殘留癥狀無明顯加重首次發作即殘留部分癥狀，以后可有發作，但每次發作后癥狀逐漸加重六、病程與預后第四十二頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（二）預后(yùhòu)1.完全持久的恢復正常2.病情多次復發，間歇期正常或基本正常3.社會性緩解伴人格缺損，可自我照顧或需督促4.維持在慢性狀態5.衰退至終末期多數隨訪研究認為，約2/3的患者有較滿意的社會功能結局。六、病程與預后第四十三頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（三）影響預后(yùhòu)的因素患者以下條目越多，可能預后越好。女性；文化程度高；已婚初發年齡較大急性或亞急性起病；病前有應激因素病前性格良好；人際關系好；病前職業功能水平高陰性癥狀不明顯；癥狀表現中情感癥狀成份較多家庭社會支持多，家庭情感表達適度治療及時、系統，維持服藥依從性好反之，則結局不良。六、病程與預后第四十四頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）治療歷史(lìshǐ)回顧中世紀的驅魔療法上世紀初期的心理分析治療1918年發明發熱療法1920年代的白質切除術1933年電休克治療；1937年胰島素休克療法1952年CPZ的問世1960年代氯氮平的出現1990年代后的第二代抗精神病藥物的出現治療史反映了人類對精神分裂癥認識的進步。七、治療與康復第四十五頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（一）藥物(yàowù)治療1.藥物選擇原則依從性、療效、耐受性、長期治療計劃、既往治療體驗、年齡、性別、經濟狀況等綜合考慮不同藥物不良反應差異較大，個體對不良反應耐受也不同，故應讓患者參與選藥有證據提示：從群體上講，奧氮平、氨磺必利以及利培酮可能相對有優勢對兩種不同作用機制的抗精神病藥物經適當治療反應不佳者，建議選用氯氮平治療對依從性不佳者，可以選擇長效制劑藥物由于個體差異，很難推薦適合于全部患者的一線抗精神病藥物臨床實踐中，針對每一個具體患者的藥物治療都是一個個體化的臨床試驗七、治療與康復第四十六頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（一）藥物(yàowù)治療2.藥物使用原則

建議早期、適量（推薦治療劑量）、足療程、單一用藥、個體化用藥的原則

口服為主，對某些興奮、激越、不合作者可短期內非口服方式給藥原則單一用藥，逐步滴定至有效推薦劑量，劑量增加速度視藥物特性及患者特質而定

當藥物滴定至最低有效治療劑量時，至少需觀察1~2周才能決定是否還需要增加劑量

超標用藥要謹慎掌握

鞏固治療期間原則上不應減量；維持治療劑量可酌情減少，但需要個體化把握

抗精神病藥物治療一般不要突然停藥，除非某些緊急情況的出現七、治療與康復第四十七頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（一）藥物(yàowù)治療3.藥物治療程序急性治療期：一般4～6周。目的是盡快控制癥狀，防止疾病所致的繼發性傷害鞏固治療期：至少6個月。目的是防止疾病復燃，協助患者恢復病前社會功能維持治療期：時間不定。目的是防止疾病復發，進一步改善社會功能維持期治療時間建議：

對于緩慢起病或多次復發者，維持治療時間至少5年或更長，部分患者可能需終生服藥

對急性發作、緩解迅速徹底的患者，維持治療時間可相應較短，但應告知注意事項

總體上，不足1/5的患者有可能停藥七、治療與康復第四十八頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（一）藥物(yàowù)治療4.合并用藥原則如患者持續出現焦慮、抑郁和敵意等癥狀，可合用相應的藥物對癥處理難治性患者可合用輔助藥物（增效藥物），或ECT，或經顱磁刺激，或聯合不同種類抗精神病藥抗精神病藥物的合用只有在單一用藥（包括氯氮平）療效不佳后才考慮聯合使用8～12周無效，建議逐漸換為單一用藥或更換聯合藥物的種類聯合用藥以化學結構不同、藥理作用不盡相同的藥物聯用比較合適七、治療與康復第四十九頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（一）藥物(yàowù)治療5.安全監測與不良反應的處理

藥物治療前：常規檢查血壓、心率、體重指數，血常規，肝、腎、心功能，血糖、血脂、血電解質等服藥期間：要定期復查對比，發現問題及時分析處理對錐體外系反應、藥源性激越、過度鎮靜、泌乳素分泌增加、代謝綜合征等不良反應，應給予對癥處理七、治療與康復第五十頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（二）其他(qítā)物理治療改良的電抽搐治療（modifiedelectroconvulsivetherapy，MECT）：有效，常用于興奮激越、木僵拒食，自殺企圖明顯，不合作、藥物療效不佳等患者重復經顱磁刺激和深部腦刺激：尚需更多的臨床驗證七、治療與康復第五十一頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（三）心理(xīnlǐ)社會干預1.行為治療（訓練各種社會技能）正確決策和解決問題處理好人際關系正確應對應激和不良情緒使患者獲得某些生活技能等本法能使患者獲得某些有目的的技能，能改進個體的社會適應能力。七、治療與康復第五十二頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（三）心理社會(shèhuì)干預2.家庭干預（1）心理教育：提高患者和監護人對疾病的理解。具體內容包括向家庭成員講解：①疾病的性質特征。②精神疾病和藥物治療的基本知識。③正確的態度對待患者。④如何為患者提供某些支持（如督促服藥）。⑤如何分析與解決家庭矛盾與沖突等。（2）家庭危機干預：指導患者及其家庭成員應付應激的方法，減輕患者壓力。要求家庭：①能接受患者癥狀的存在。②能確認可能誘發精神病的應激源。③能預防可能導致下次急性發作的應激源。④能提供避免或降低疾病發作的對策，包括復發先兆癥狀的識別等。（3）家庭為基礎的行為治療：指導家庭成員如何同患者相處，如何解決日常生活中所遇到的問題，如何強化與保持患者所取得的進步等。七、治療與康復第五十三頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（三）心理社會(shèhuì)干預3.社區服務個案管理（casemanagement）：在社區中由個案管理者負責協調、組織給每一個患者提供個體化的綜合服務模式最終目的：提高患者在社區中的適應和生存能力，促進患者心身的全面康復個案管理為基礎的社區服務模式主要包括：主動性社區治療（assertivecommunitytreatment，ACT）職業康復（occupationrehabilitation）七、治療與康復第五十四頁，共七十六頁。分裂(fēnliè)情感性障礙第二節第五十五頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）分裂情感性障礙（schizoaffectivedisorder，SAP）是一種在同一次疾病發作期內同時滿足精神分裂癥和心境障礙診斷要求的發作性疾病，精神分裂癥癥狀和心境障礙癥狀可以同時出現或相隔幾天出現。典型的精神分裂癥癥狀（如妄想、幻覺、思維形式障礙及被動體驗等）與典型的抑郁發作（如情緒低落、興趣喪失，精力減退）或躁狂發作（如情緒高漲、軀體和精神活動的增加）或混合發作相伴出現。精神運動性障礙，包括緊張癥癥狀群也可出現。癥狀必須持續(chíxù)至少1個月以上SAP的終身患病率可能為0.5%～0.8%患病率的性別差異與心境障礙類似，SAP躁狂型男女患病率類似，抑郁型女性患病率是男性的2倍SAP（抑郁型）在年長者中較年輕者常見，而躁狂型則相反與精神分裂癥類似，女性發病年齡晚于男性。男性更常出現反社會行為、情感平淡或不適當的情感反應一、概述第五十六頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）病因不明既往進行了家系調查、生物學標記、治療反應與預后等研究，但前提是假定SAP是一組同質性疾病近來認為：SAP的躁狂型和抑郁型之間、SAP與精神分裂癥之間在病因學上既有重疊也有差異作為總體，SAP的預后好于精神分裂癥而差于心境障礙現在認為：SAP是一組異質性疾病：有些是具有明顯情感癥狀的精神分裂癥有些是具有明顯精神分裂癥癥狀的心境障礙還有一部分可能屬于有獨特特征(tèzhēng)的臨床綜合征二、病因學和發病機制第五十七頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）發作性障礙，情感性癥狀與精神分裂癥癥狀都很明顯，且基本同時出現(chūxiàn)和消退。SAP（躁狂型）在疾病的同一次發作中分裂性癥狀和躁狂癥狀均突出通常急性起病，癥狀鮮明，常有廣泛的行為紊亂，一般在數周內可完全緩解SAP（抑郁型）在疾病的同一次發作中分裂性癥狀和抑郁性癥狀均突出臨床表現不如躁狂型鮮明和生動，但一般持續時間較長，而且預后較差SAP（混合型）在疾病的同一次發作中精神分裂癥癥狀與混合型雙相障礙同時存在三、臨床特征第五十八頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）1.診斷同一次發作中，明顯而確實的分裂性癥狀和情感性癥狀同時出現或只差幾天不符合精神分裂癥和心境障礙的診斷標準SAP（躁狂型）：必須有顯著的心境高漲，或不太明顯的心境高漲伴有易激惹或興奮；同時明確存在至少1個、最好2個典型的精神分裂癥癥狀SAP（抑郁型）：必須有明顯的抑郁，至少伴兩種典型的抑郁癥狀或屬于抑郁發作的有關行為異常；同時明確存在至少有1種、最好2種典型的精神分裂癥癥狀SAP（混合性）：精神分裂癥癥狀與混合型雙相障礙同時存在2.鑒別診斷排除心境障礙和精神分裂癥排除可能的器質性原因及物質（藥物）使用等因素所致(suǒzhì)不同發作中分別表現出分裂癥狀及情感性癥狀，例如精神分裂癥后抑郁，不診斷SAP四、診斷與鑒別診斷第五十九頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）SAP的治療與精神分裂癥和心境障礙的治療類似，針對主要癥狀用藥情緒穩定劑在此病的治療中起重要作用情緒穩定劑常單獨（或聯合）與抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物合用SAP的躁狂發作期，常需中、高劑量，進入維持期，可以使用低、中劑量SAP抑郁發作期可以參考雙相障礙抑郁發作的抗抑郁藥選藥方案，選藥要參考以往效果對難治患者(huànzhě)，可以參考難治性精神分裂癥和難治性心境障礙的治療程序治療期間應定期評估癥狀，監測血藥濃度、甲狀腺功能、腎功能及其他指標，適時調整方案家庭治療、社會技能訓練及認知康復治療有益五、治療第六十頁，共七十六頁。妄想(wàngxiǎng)性障礙第三節第六十一頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）1.概念妄想性障礙（delusionaldisorder）是一組病因未明，以發展成一種或一整套相互關聯的系統妄想（妄想癥狀持續三個月及以上）為主要表現的精神疾病。妄想發作時沒有明顯的心境障礙，也沒有其他精神分裂癥的特征性癥狀。患者可以出現與妄想主題相一致的各種形式的感知覺障礙以及情緒、態度和行為反應，但在不涉及妄想內容的情況下，其他方面的精神功能基本正常。國內無確切的發病率和患病率。2.流行病學資料美國普通人群中患病率估計(gūjì)約為0.2%～0.3%，年新發患者數為（1～3）人/10萬人。大多起病于中年期，平均發病年齡約為40歲。女性略多于男性，男性以被害型、女性以情愛型多見。大多數為已婚和有職業者。一、概述第六十二頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）確切病因不明可能是生物學因素、不良的性格特征及精神應激因素相互作用促發此病患者或患者的某些性格特點（多疑敏感、固執、嫉妒、行事詭秘、高傲自負）有家族聚集性系統妄想的形成更可能與邊緣系統及基底節的損害而大腦皮質功能相對完好有關不是精神分裂癥和心境障礙的亞型

患病率明顯低于精神分裂癥和心境障礙

發病年齡晚于精神分裂癥

性別構成比不同于心境障礙

先證者親屬患精神分裂癥和心境障礙的比例不增加(zēngjiā)，反之亦然

診斷相對穩定，最終發展成精神分裂癥和心境障礙的比例分別不足25%和10%二、病因與發病機制第六十三頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）共同特點妄想形式各異但比較固定，內容不顯荒謬，是現實生活中有可能發生的事情妄想的發展符合邏輯，可有一定的現實基礎，結構比較系統嚴密患者的情感、態度和行為與妄想一致，在不涉及妄想內容的情況下，其他方面基本正常典型病例缺乏其他精神病理改變，如清晰、持久的聽幻覺和精神分裂癥的其他特征性癥狀無腦器質性疾病、物質濫用等的證據病程演進較慢，妄想往往持久，但一般不出現(chūxiàn)人格衰退，常有一定的工作生活能力三、臨床特點第六十四頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）（一）診斷首先需要通過與患者、家人和知情人來澄清妄想是否存在。診斷要點：1.存在1個或多個妄想，妄想是最突出的或唯一的臨床特征，持續至少3個月。2.除了受妄想本身或其結果的影響，患者的功能沒有明顯損害，行為也不離奇古怪。3.從不符合精神分裂癥、心境障礙的診斷標準；妄想不是軀體疾病或某種物質的生理(shēnglǐ)效應所致；

也不能用另一種精神障礙來更好的解釋。（二）鑒別診斷1.軀體疾病

很多軀體疾病及代謝中毒狀態可出現妄想，復雜性的妄想更多見于皮層下受損。2.譫妄、癡呆及物質相關障礙3.其他

精神分裂癥、心境障礙、軀體形式障礙及偏執型人格障礙鑒別。四、診斷與鑒別診斷第六十五頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）治療棘手，因大多缺乏自知力而不愿就醫，難于建立良好的醫患關系，治療依從性差對有潛在危險者有必要進行適當的監管和強制性住院治療抗精神病藥物可改善妄想性障礙的癥狀并防止惡化或復發伴有焦慮和抑郁的患者可予抗焦慮和抗抑郁藥物對于軀體障礙妄想者，也可試用抗抑郁藥對服藥依從性差的患者，可選擇長效抗精神病藥物制劑心理干預有助于良好醫患關系的建立，提高依從性。治療應圍繞患者對于妄想信念產生的主觀痛苦來進行，這樣才有可能取得患者的配合治療者不要支持、反對或質疑患者的妄想信念，也不要試圖讓患者馬上改變(gǎibiàn)他的想法此病病程多呈持續性，有的可終生不愈，少數患者經治療后可有較好的緩解五、治療與預后第六十六頁，共七十六頁。急性(jíxìng)短暫性精神病性障礙第四節第六十七頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）1.概念急性短暫性精神病性障礙（acuteandtransientpsychoticdisorder）是一類急性發作、病程短暫的精神(jīngshén)病性綜合征。其特點是：既往精神(jīngshén)狀況正常的個體在沒有任何前驅期癥狀的情況下急性起病，在兩周內達到疾病的頂峰狀態，并通常伴有社會和職業功能的急劇惡化。癥狀包括妄想、幻覺、思維形式和結構障礙、困惑或意識模糊及情感與心境障礙。也可出現緊張癥樣癥狀。癥狀的性質與強度通常在每天之間甚至一天之內都有快速、明顯的變化。病程不超過3個月，大多持續數天到1個月。緩解完全。一、概述第六十八頁，共七十六頁。精神病學(jīnɡshénbìnɡxué)（第8版）2