第十三章胸部疾病病人的護理北京出版社學習目標1掌握胸部疾病的護理問題、護理措施，掌握胸腔閉式引流的護理。2熟悉胸部疾病的治療原則、臨床表現。3熟悉胸部疾病急救護理。4了解胸部疾病的病因。第一節解剖生理概要胸部由胸壁、胸膜和胸腔內器官三部分組成。1胸壁包括由胸椎、胸骨和肋骨構成的骨性胸廓以及附著在其外面的肌群、軟組織和皮膚，具有支撐、保護胸內器官和參與呼吸的作用。2胸膜和胸膜腔胸膜屬于漿膜，分為壁胸膜和臟胸膜，臟胸膜被覆于在肺的表面，與肺緊密結合。3胸腔與胸腔內器官胸腔由胸壁和膈圍成，內襯以胸內筋膜。以縱隔為界可分成三部分，即中間部分的縱隔，容納肺和胸膜囊的左、右兩部分。第二節胸部損傷病人的護理病理生理病因臨床表現輔助檢查1癥狀2體征胸部X線檢查可見肋骨骨折斷裂線、骨折部位、斷端錯位等，還可顯示有無氣胸、血胸的存在。1暴力導致直接暴力施壓于胸部，可使受力部位的肋骨向內彎曲而折斷2病理因素多見于惡性腫瘤發生肋骨轉移或嚴重骨質疏松者。單根或數根肋骨單處骨折，若上、下有完整的肋骨支撐胸廓，對呼吸功能影響不大；但若尖銳的肋骨斷端向內移位，刺破壁胸膜、可產生氣胸、血胸、血氣胸、皮下氣腫等；若刺破肋間血管，可引起大量出血。一、肋骨骨折治療原則護理措施護理問題健康教育1維持有效氣體交換（1）現場急救（2）清理呼吸道分泌物（3）密切觀察生命體征2減輕疼痛3預防感染1注意安全，防止意外事故的發生。2肋骨骨折應在3個月后復查胸部X線檢查，以便了解骨折愈合情況。3合理休息，加強營養，促進恢復。1閉合性單根單處肋骨骨折2閉合性多根多處肋骨骨折

3開放性多根多處肋骨骨折1疼痛2氣體交換受損3潛在并發癥一、肋骨骨折二、損傷性氣胸（一）病因病理1閉合性氣胸多為肋骨骨折刺破肺臟，也見于胸壁穿透傷。2開放性氣胸是由刀刃、銳器或火器、彈片造成胸部穿透傷，胸膜腔與外界直接相通，空氣可隨呼吸運動而自由出入胸膜腔。（二）臨床表現1

閉合性氣胸2開放性氣胸3張力性氣胸（三）輔助檢查胸部X線檢查。（四）治療原則1閉合性氣胸2開放性氣胸3張力性氣胸二、損傷性氣胸（五）護理問題（六）護理措施

1維持有效氣體交換（1）現場急救（2）維持呼吸功能2減輕疼痛3預防肺部和胸腔感染4

胸膜腔閉式引流的護理（1）目的（2）適應證（3）置管位置（4）引流裝置（七）健康教育三、損傷性血胸（一）病因病理

胸膜腔內血液多來自肺組織、肋間或胸內大血管損傷部位出血所致。（二）臨床表現病情與出血量、出血速度及病人體質有關。（三）輔助檢查

1胸部X線檢查：少量血胸，X線檢查僅見肋膈角消失

2胸腔穿刺抽出血液可以確診。（四）治療原則

小量血胸可自行吸收，不需特殊處理；積血量較大者早期行胸膜腔穿刺，抽出積血，必要時置胸膜腔閉式引流，以促進肺膨脹，改善呼吸。三、損傷性血胸（五）護理問題1組織灌注量改變與失血引起的血容量減少有關。2氣體交換障礙與肺組織受壓有關。3潛在并發癥感染（六）護理措施1維持有效的心排出量和組織灌注量建立靜脈通路，補充血容量；密切監測生命體征和觀察胸腔引流液的量、色和性狀，若有活動性出血，積極做好開胸手術的術前準備。2促進氣體交換，維持呼吸功能如生命體征平穩，可取半臥位，以利呼吸。3預防并發癥合理使用抗生素。第三節膿胸病人的護理（一）病因病理1急性膿胸多為繼發性感染，最主要的原發灶來自肺部，常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌等。2慢性膿胸在急性膿胸的基礎上，毛細血管及炎性細胞形成肉芽組織，纖維蛋白沉著機化在壁、臟胸膜上形成堅韌致密的纖維板，構成膿腔壁。（二）臨床表現1急性膿胸常有高熱、脈搏增快、胸痛、呼吸急促、全身乏力、血白細胞計數和中性粒細胞增高等征象。2

慢性膿胸常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀（三）輔助檢查

1急性膿胸X線檢查顯示胸腔積液 2慢性膿胸X線檢查可顯示患側胸廓內陷（五）護理問題（六）護理措施1心理護理2一般護理3加強營養4改善呼吸功能（七）健康教育（四）治療原則1急性膿胸消除病因；盡早排出膿液；選用有效抗生素控制感染等。2慢性膿胸改善全身情況，提高抗病能力氣胸第四節胸部腫瘤病人的護理臨床表現輔助檢查病因病理治療原則1胸部X線2

CT與MRI3痰細胞學檢查4支氣管鏡檢查5其他一般采用以手術治療為主，輔以放射療法、化學療法、中醫中藥及支持治療等綜合治療措施。肺癌的病因尚不完全明確，但發病與吸煙、工業粉塵、大氣污染及人體內在因素密切相關。1早期特別是周圍型肺癌多無癥狀2晚期除食欲不振、體重減輕、倦怠及乏力等全身癥狀外，可出現癌腫壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發生遠處轉移的癥狀，如胸痛、呼吸困難、胸腔積液、聲音嘶啞、吞咽困難等。一、肺癌二、食管癌（一）病因病理

病因目前尚不完全清楚，可能因素：①化學物質②長期慢性刺激、口腔不衛生③生物性因素④缺乏維生素與微量元素（二）臨床表現

食管癌早期癥狀不明顯，可僅有進食哽噎感，胸骨后針刺樣疼痛或灼熱感，食管內異物感。（三）輔助檢查1食管吞鋇X線檢查2食管拉網脫落細胞學檢查3纖維食管鏡檢查4CT和MRI檢查（四）治療原則

食管癌首選手術治療。對于晚期不能切除癌腫者，可做姑息性減張手術二、食管癌（五）護理問題（六）護理措施1手術前護理戒煙營養支持保持呼吸道通暢術前指導食管癌病人要進行口腔護理和胃腸道準備心理護理2手術后護理肺癌術后護理食管癌術后護理（七）健康教育實習十五胸膜腔閉式引流術的護理【實習目的】1掌握胸膜腔閉式引流術的目的、適應證、操作方法和護理。2培養嚴謹的工作態度、護患溝通能力和健康教育能力。【實習準備】1操作者準備、換藥車、教學模型、一次性使用無菌胸膜腔閉式引流瓶、換藥包、消毒液、無菌生理鹽水等。2臨床病例或視頻資料。【實習內容及方法】1有條件者在醫院臨床病例進行教學。2多媒體視頻資料觀看胸膜腔閉式引流術的操作方法和護理。3在實訓室教師借助胸膜腔閉式引流的模型示教胸膜腔閉式引流的護理措施，學生分組練習，通過練習掌握操作技術、護患溝通技巧及健康教育的方法。【實習作業】胸膜腔閉式引流術的目的、適應證、護理措施。自我檢測1反常呼吸最常見的是（）A閉合性氣胸B張力性氣胸C急性膿胸D慢性膿胸E多根多處肋骨骨折2開放性氣胸的急救措施首先是（）A人工呼吸B快速吸氧C應用胸腔閉式引流D用厚敷料加壓包扎E胸腔穿刺排氣3關于水封瓶護理，在更換水封瓶之前應（）A兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管B妥善固定引流管以防脫出C一把止血鉗夾住胸腔引流管D一把止血鉗夾住引流管末端E用手捏住胸腔引流管4少量血胸是指胸膜腔內積血少于（）A200mlB300mlC500mlD800mlE1000ml5肺癌早期常見的癥狀是（）A血痰B胸痛C反復性咳痰D刺激性干咳E反復大量咯血自我檢測6食管癌的典型癥狀是（）A食后嘔吐B進行性吞咽困難C進食時嗆咳D咽下食物哽噎感E聲音嘶啞7護士在巡視病房時，發現閉式胸膜腔引流管銜接處脫節，首先要處理的是（）A立即送手術室處理B立即通知醫生，等待處理C立即鉗閉引流管近端D立即拔除胸腔引流管E立即重新連接引流管8患者，男性，28歲，胸部受傷診斷為張力性氣胸，現場急救首先應（）A口對口人工呼吸B氣管內插管C囑病人深呼吸有效咳嗽D立即排氣，解除胸膜腔的高壓狀態E剖胸探查9患者，男性，64歲，一個月前，進食時偶有哽噎感，胸骨后刺痛，進食后癥狀消失。近日來自覺吞咽困難，進食米粥也難以下咽，明顯消瘦。首先應考慮（）A食管炎B食管息肉C食管癌D胃癌E胃、十二指腸潰瘍自我檢測10周某，男性，35歲，行肺段切除術后3小時，自覺呼吸急促、胸悶。查：血壓、脈搏正常，水封瓶內有少量淡紅色液體，長玻璃管內的水柱不波動。應考慮為（）A開放性氣胸B胸腔內出血C肺癌咯血好轉D呼吸中樞抑制E引流管阻塞（11～12題共用題干）患者，男性，37歲。在建筑工地不慎被刺傷半小時，有胸痛、口唇發紺、呼吸急促。查體：脈搏132次/分，血壓60/40mmHg。左側胸壁有傷口，呼吸時能聽到空氣出入傷口的響聲。氣管移向健側，患側胸部叩診呈鼓音。11首先考慮此病人為（）A閉合性氣胸B開放性氣胸C張力性氣胸D損傷性血胸E胸壁軟組織刺傷12引起休克的主要原因是（）A健側肺部分受壓B縱隔擺動、回心血量減少C心臟受壓D傷側肺完全萎陷E血容量不足自我檢測（13～15題共用題干）王某，男性，58歲，3個月前出現干咳，兩周來，咳膿痰，并伴有胸悶、哮鳴音、氣促、發熱及胸痛等癥狀，多為痰中帶血。13該病人初步考慮為（）A慢性肺炎B肺癌C肺