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文檔簡介

PAGE\MERGEFORMAT1/PAGE\MERGEFORMAT1/NUMPAGES\MERGEFORMAT1接種疫苗委托書樣填

尊敬的受委托人：

我，【您的全名】，身份證號【您的身份證號碼】，因個人原因，特此委托您代為辦理以下事宜：

一、委托事項

1.代為接種新冠病毒疫苗；

2.協助辦理與疫苗接種相關的一切手續；

3.負責收集和保管疫苗接種的相關資料。

二、委托期限

自本委托書簽訂之日起至【委托結束日期】，如需延長委托期限，雙方另行協商。

三、受委托人權利與義務

1.受委托人需確保按照我國疫苗接種政策及規定，為我辦理疫苗接種事宜；

2.受委托人應誠實守信，為我提供真實、準確的疫苗接種信息；

3.受委托人應嚴格按照疫苗接禽程序，確保接種的安全性和有效性；

4.受委托人有權要求我提供與疫苗接種相關的個人信息，包括但不限于身份證、戶口本、聯系方式等；

5.受委托人應在接種完成后，及時向我反饋接種情況，并將疫苗接種證明等相關資料交予我。

四、委托人權利與義務

1.我有權要求受委托人按照本委托書約定，為我辦理疫苗接種事宜；

2.我應如實向受委托人提供與疫苗接種相關的個人信息，確保受委托人能夠順利辦理相關事宜；

3.我應在接種完成后，按照相關規定，遵守疫苗接種后的注意事項；

4.我應按照約定時間，支付受委托人辦理疫苗接種事宜的合理費用。

五、費用承擔

1.受委托人辦理疫苗接種事宜所發生的費用，包括但不限于疫苗費用、交通費、住宿費等，由我承擔；

2.雙方應提前協商確定費用標準，并簽訂費用協議。

六、違約責任

1.如受委托人未按照本委托書約定辦理疫苗接種事宜，導致我遭受損失的，受委托人應承擔相應的違約責任；

2.如我未按照本委托書約定支付相關費用，導致受委托人遭受損失的，我應承擔相應的違約責任。

七、其他事項

1.本委托書一式兩份，雙方各執一份；

2.本委托書自雙方簽字或蓋章之日起生效；

3.本委托書未盡事宜，雙方可另行協商補充。

敬請受委托人認真閱讀本委托書，并按照約定履行義務。在此，我對您的辛勤付出表示衷心的感謝！

委托人（簽名）：【您的簽名】

受委托人（簽名）：【受委托人簽名】

簽訂日期：【簽訂日期】

注意事項：

1.本委托書僅供參考，具體內容請根據

溫馨提示

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