運行病歷護理管理制度?一、總則（一）目的為加強運行病歷護理管理，確保護理工作的準確性、及時性和規(guī)范性，提高護理質(zhì)量，保障患者安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室護理人員在運行病歷護理工作中的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范及醫(yī)院相關(guān)制度。2.準確及時原則：護理記錄應(yīng)準確反映患者病情變化及護理措施執(zhí)行情況，及時書寫。3.客觀真實原則：記錄內(nèi)容應(yīng)基于客觀事實，不得虛構(gòu)、篡改。4.安全保密原則：保護患者隱私，確保病歷信息安全。二、運行病歷護理書寫規(guī)范（一）書寫要求1.護理記錄應(yīng)使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)在原記錄上劃雙線，注明修改日期及修改人簽名。2.采用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.護理記錄應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行書寫，包括患者基本信息、護理評估、護理措施、病情觀察、護理效果評價等。（二）記錄頻次1.特級護理患者應(yīng)嚴密觀察病情變化，隨時做好搶救準備，護理記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫，至少每小時記錄一次。2.一級護理患者應(yīng)每2小時記錄一次病情觀察及護理措施執(zhí)行情況。3.二級護理患者應(yīng)每3小時記錄一次。4.三級護理患者應(yīng)每天記錄一次。（三）特殊情況記錄1.患者病情突然變化或?qū)嵤┨厥庾o理操作后，應(yīng)及時記錄，詳細描述病情變化過程、采取的急救措施及效果等。2.輸血、特殊用藥、手術(shù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)在操作前后及時記錄相關(guān)信息，包括操作時間、藥物名稱、劑量、輸血血型及不良反應(yīng)等。三、運行病歷護理評估（一）入院評估1.患者入院后，責任護士應(yīng)在24小時內(nèi)完成入院護理評估。2.評估內(nèi)容包括患者基本信息、健康史、身體狀況、心理社會狀況等，全面了解患者病情及需求。3.根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的護理計劃，明確護理目標和護理措施。（二）動態(tài)評估1.責任護士應(yīng)根據(jù)患者病情變化，定期進行動態(tài)評估，一般每周至少進行一次全面評估，病情變化時隨時評估。2.評估內(nèi)容包括患者生命體征、癥狀體征、治療效果、心理狀態(tài)等，及時調(diào)整護理計劃。3.對存在潛在風險的患者，如跌倒、壓瘡、墜床等，應(yīng)進行重點評估，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。四、運行病歷護理措施執(zhí)行（一）醫(yī)囑執(zhí)行1.護理人員應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通確認，無誤后方可執(zhí)行。2.醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，并注明執(zhí)行時間。3.對口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍，確認無誤后執(zhí)行，并在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記醫(yī)囑。（二）護理操作1.護理人員應(yīng)熟練掌握各項護理操作技能，嚴格按照操作規(guī)程進行操作，確保操作安全、有效。2.操作前應(yīng)向患者解釋操作目的、方法及注意事項，取得患者配合。3.操作過程中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如有不適或異常，應(yīng)立即停止操作并采取相應(yīng)措施。4.操作后應(yīng)及時清理用物，做好護理記錄，告知患者相關(guān)注意事項。（三）病情觀察1.責任護士應(yīng)加強對患者病情的觀察，密切關(guān)注生命體征、癥狀體征、治療效果等變化。2.對重點患者，如重癥患者、手術(shù)患者、老年患者等，應(yīng)增加觀察頻次，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生。3.觀察內(nèi)容包括但不限于患者意識、呼吸、心率、血壓、體溫、傷口情況、引流情況等，準確記錄觀察結(jié)果。五、運行病歷護理質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織1.成立科室護理質(zhì)量控制小組，由護士長擔任組長，成員包括責任護士、護理組長等。2.護理質(zhì)量控制小組負責對本科室運行病歷護理工作進行定期檢查和不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。（二）質(zhì)量控制標準1.護理記錄應(yīng)符合書寫規(guī)范要求，內(nèi)容準確、完整、及時，無錯別字、漏項、涂改等。2.護理評估全面、準確，護理措施落實到位，病情觀察及時、準確，護理效果評價客觀、真實。3.醫(yī)囑執(zhí)行準確無誤，護理操作規(guī)范、安全，患者滿意度達到[X]%以上。（三）質(zhì)量檢查與反饋1.科室護理質(zhì)量控制小組每周至少進行一次運行病歷護理質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果在科室內(nèi)部進行通報。2.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時分析原因，制定整改措施，并跟蹤整改效果。3.定期召開護理質(zhì)量分析會，總結(jié)護理工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)，持續(xù)改進護理質(zhì)量。六、運行病歷護理安全管理（一）患者身份識別1.護理人員在執(zhí)行各項護理操作前，應(yīng)認真核對患者身份，至少使用兩種以上的身份識別方法，如姓名、住院號、床號等。2.對意識不清、語言交流障礙等特殊患者，應(yīng)采用特殊的身份識別標識，如手腕帶等，確保身份識別準確無誤。（二）護理風險防范1.加強對護理人員的風險意識教育，提高風險識別和防范能力。2.對易發(fā)生護理風險的環(huán)節(jié)，如給藥、輸血、手術(shù)等，應(yīng)制定詳細的操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案，確保護理安全。3.定期對護理風險進行評估，采取有效的防范措施，降低護理風險發(fā)生率。（三）患者安全管理1.加強對病房設(shè)施設(shè)備的安全管理，確保病房環(huán)境安全，無安全隱患。2.對患者進行安全教育，告知患者安全注意事項，提高患者自我保護意識。3.嚴格執(zhí)行患者跌倒、壓瘡、墜床等風險評估制度，對高危患者采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如設(shè)置警示標識、加床檔、定時翻身等。七、運行病歷護理溝通與協(xié)調(diào)（一）護患溝通1.護理人員應(yīng)主動與患者及家屬進行溝通，了解患者需求和心理狀態(tài)，及時解答患者疑問。2.溝通內(nèi)容應(yīng)包括患者病情、治療方案、護理措施、康復(fù)指導(dǎo)等，確保患者及家屬對護理工作的理解和配合。3.注意溝通技巧，尊重患者及家屬的意見和感受，建立良好的護患關(guān)系。（二）醫(yī)護溝通1.護理人員應(yīng)與醫(yī)生保持密切溝通，及時匯報患者病情變化及護理需求，共同制定治療護理方案。2.對疑難病例或病情變化復(fù)雜的患者，應(yīng)組織醫(yī)護聯(lián)合查房，共同商討治療措施，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。3.醫(yī)護之間應(yīng)相互尊重、相互支持，及時解決工作中出現(xiàn)的問題，確保醫(yī)療護理工作的順利進行。（三）科室間協(xié)調(diào)1.與其他科室保持良好的溝通協(xié)調(diào)關(guān)系，及時了解患者轉(zhuǎn)科、會診等信息，做好交接工作。2.在患者護理過程中，如需其他科室協(xié)助，應(yīng)及時發(fā)出請求，共同做好患者的治療護理工作。3.積極參與醫(yī)院組織的多學(xué)科協(xié)作活動，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)。八、運行病歷護理培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.制定科室護理人員運行病歷護理培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)目標、內(nèi)容、方式及時間安排。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括護理書寫規(guī)范、護理評估、護理措施執(zhí)行、護理質(zhì)量控制、護理安全管理等方面的知識和技能。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請醫(yī)院護理專家或業(yè)務(wù)骨干進行授課，講解運行病歷護理相關(guān)知識和技能。2.開展床邊教學(xué)，由帶教老師在床邊進行示范操作，指導(dǎo)年輕護士進行護理記錄、病情觀察等工作。3.鼓勵護理人員自主學(xué)習(xí)，通過閱讀專業(yè)書籍、期刊雜志，參加學(xué)術(shù)會議等方式，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)水平。（三）考核評價1.定期對護理人員進行運行病歷護理知識和技能考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。2.對考核不合格的護理人員，應(yīng)進行補考或針對性培訓(xùn)，直至考核合格。3.鼓勵護理人員參加醫(yī)院組織的護理技能競賽、論文發(fā)表等活動，對表現(xiàn)優(yōu)秀的個人給予表彰和獎勵。九、運行病歷護理信息管理（一）病歷資料整理1.護理人員應(yīng)及時整理患者的病歷資料，確保病歷資料完整、有序。2.病歷資料包括護理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單、手術(shù)護理記錄單、輸血記錄單等，應(yīng)按照規(guī)定的順序進行排列和裝訂。（二）病歷保存與借閱1.運行病歷由科室負責保管，按照醫(yī)院規(guī)定的期限進行保存，一般為[X]年。2.如需借閱病歷，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，經(jīng)科室護士長同意后，在規(guī)定時間內(nèi)歸還。借閱期間應(yīng)妥善保管病歷，不得遺失、涂改、轉(zhuǎn)借他人。（三）病歷信息化管理1.醫(yī)院應(yīng)建立完