院感管理制度考核制度?一、總則（一）目的為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，制定本考核制度。（二）依據根據《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理條例》等相關法律法規及醫院感染管理相關標準、規范制定本制度。（三）適用范圍本制度適用于醫院各科室、各部門及全體員工。二、考核內容與標準（一）組織管理1.科室成立醫院感染管理小組，明確職責分工，定期召開會議（每季度至少1次），有記錄。考核標準：未成立小組不得分，職責分工不明確扣1分，會議記錄不全每次扣1分。2.醫院感染管理部門配備專（兼）職人員，負責醫院感染管理日常工作。考核標準：人員配備不符合要求扣2分。3.醫院感染管理納入醫院質量考核體系，有明確的考核指標和獎懲措施。考核標準：未納入扣3分，指標和措施不明確扣12分。（二）醫院感染監測1.開展醫院感染發病率監測，每月對監測資料進行匯總分析，每季度向醫院感染管理委員會報告。考核標準：未開展監測不得分，資料匯總分析不及時扣1分，報告不及時每次扣1分。2.對醫院感染暴發進行監測，制定應急預案，及時報告和處理。考核標準：無應急預案扣3分，報告不及時或處理不當視情節扣15分。3.開展環境衛生學監測，包括空氣、物體表面、醫務人員手、消毒劑、滅菌劑等，監測結果符合標準要求。考核標準：未按要求開展監測不得分，監測結果不符合標準每項扣13分。（三）消毒隔離1.科室嚴格執行消毒隔離制度，醫療器械、器具等消毒滅菌符合要求。考核標準：發現一處不符合扣13分。2.病房、治療室、換藥室等區域布局合理，清潔區、污染區分區明確，通風良好。考核標準：布局不合理扣12分，分區不明確扣1分，通風不良扣1分。3.無菌物品專柜存放，標識清晰，有效期內使用。考核標準：存放不符合要求扣1分，標識不清扣1分，過期使用不得分。4.醫務人員嚴格遵守無菌操作規程，操作時戴口罩、帽子、手套等。考核標準：發現一人次違規扣1分。（四）醫療廢物管理1.醫療廢物分類收集，標識清楚，包裝袋、利器盒符合要求。考核標準：分類不正確扣1分，標識不清扣1分，包裝袋或利器盒不符合要求扣1分。2.醫療廢物暫存點設施齊全，定期消毒，交接登記完整。考核標準：設施不全扣12分，未定期消毒扣1分，交接登記不完整扣1分。3.醫療廢物及時轉運，與有資質的處置單位簽訂合同，轉運記錄完整。考核標準：未及時轉運扣12分，合同簽訂不規范扣1分，轉運記錄不全扣1分。（五）手衛生1.醫務人員掌握手衛生知識和技能，洗手依從性和正確率達到要求。考核標準：現場考核發現一人次不合格扣1分。2.各科室配備合格的手衛生設施，如洗手池、洗手液、干手用品等。考核標準：設施不全扣12分。（六）抗菌藥物合理使用1.嚴格執行抗菌藥物臨床應用指導原則，規范使用抗菌藥物。考核標準：發現違規使用每次扣15分。2.開展抗菌藥物臨床應用監測，定期分析使用情況。考核標準：未開展監測不得分，分析不及時扣1分。3.控制抗菌藥物使用率、使用強度等指標在合理范圍內。考核標準：指標超標每項扣13分。三、考核方法（一）日常檢查醫院感染管理部門定期或不定期對各科室進行日常檢查，檢查內容包括制度執行情況、環境衛生、消毒隔離、醫療廢物管理等，現場記錄檢查結果。（二）專項檢查針對醫院感染管理的重點環節、重點部門或存在的問題進行專項檢查，深入查找原因，提出改進措施。（三）病例監測與調查對醫院感染病例進行監測，分析感染原因，評估防控措施效果。（四）員工考核通過現場提問、操作考核等方式對醫務人員進行手衛生、消毒隔離等知識和技能考核。四、考核周期每月進行一次不定期抽查，每季度進行一次全面考核。五、考核結果反饋與整改（一）結果反饋每次考核結束后，醫院感染管理部門及時向被考核科室反饋考核結果，指出存在的問題和不足。（二）整改要求被考核科室針對存在的問題制定整改措施，明確整改責任人，限期整改。整改措施和整改情況要及時報醫院感染管理部門。（三）跟蹤復查醫院感染管理部門對整改情況進行跟蹤復查，確保問題得到有效解決。對整改不力的科室進行通報批評，并納入醫院質量考核體系。六、獎懲措施（一）獎勵1.對醫院感染管理工作成績突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。2.在醫院感染防控方面提出合理化建議并被采納，取得顯著成效的，給予一定的物質獎勵。（二）懲罰1.對考核不合格的科室和個人，進行批評教育，責令限期整改。2.因醫院感染管理工作不到位，導致醫院感染暴發或出現嚴重后果的，按照醫院