高乳酸與休克乳酸(lactate，LA)是無氧酵解的特異性產物。由丙酮酸還原而成。當缺氧或丙酮酸未及時氧化時即還原為乳酸。在組織灌注不足、氧合不足時，會使體內乳酸升高，導致乳酸性酸中毒。2高乳酸與休克主要內容乳酸的代謝乳酸中毒的分類高乳酸血癥和膿毒癥休克的關系3高乳酸與休克乳酸鹽的正常代謝正常人空腹靜脈血（休息狀態下）中乳酸濃度為0.4～1.4mmol/L丙酮酸濃度為0.07～0.14mmol/L兩者比值為10:1，一般＜15∶14高乳酸與休克乳酸的產生乳酸通過糖代謝替代途徑產生。當足夠的氧保持NAD與NADH適當比例時，丙酮酸就轉變為乙酰輔酶A，乙酰輔酶A進入三羧酸循環，每一分子糖完全氧化產生38個ATP分子。5高乳酸與休克

糖原

葡萄糖丙氨酸6-磷酸果糖

1，6二磷酸果糖丙酮酸乳酸磷酸烯醇式丙酮酸氨基酸脂肪酸草酰乙酸

乙酰輔酶A草酸

三羧酸循環丙酮酸的代謝

乳酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶復合體丙酮酸羧化酶果糖-1，6二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶6高乳酸與休克

乳酸生成過多

組織氧供不足：CO中毒組織灌注不足：休克、高血壓伴發的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙）應激致高兒茶酚胺血癥組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物7高乳酸與休克在缺氧的情況下NADH蓄積，抑制了乙酰輔酶A的形成，使丙酮酸通過無氧代謝形成乳酸，結果每一分子糖的代謝僅產生2個ATP分子。這就導致了乳酸大量生成和ATP形成減少。因此過量的乳酸蓄積是缺氧嚴重程度的敏感、早期、定量指標。8高乳酸與休克

糖原

葡萄糖丙氨酸6-磷酸果糖

1，6二磷酸果糖丙酮酸

乳酸磷酸烯醇式丙酮酸氨基酸脂肪酸草酰乙酸

乙酰輔酶A草酸

三羧酸循環丙酮酸的代謝

乳酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶復合體丙酮酸羧化酶果糖-1，6二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶9高乳酸與休克BasallactateproductionTotal=1290mmol/24hoursfor70kg10高乳酸與休克乳酸清除機體對乳酸的基礎生成率和轉化率處于一種平衡狀態，體內乳酸的升高應歸結于乳酸生成增加和/或肝臟代謝乳酸能力及腎的最大轉化能力降低。11高乳酸與休克乳酸清除糖異生途徑：乳酸以糖原的形式儲存，機體可以通過糖異生補充血糖（肝和腎臟皮質）三羧酸循環途徑：進入線粒體氧化功能，在肝、腎中進行經腎臟分泌排出肝腎功能的維持得保證充足的組織灌注量和動脈血氧含量，因此心臟和肺在乳酸清除過程中也發揮了間接的作用。

乳酸的清除12高乳酸與休克Hyperlactataemia(>2mmol/L)13高乳酸與休克主要內容乳酸的代謝乳酸中毒的分類高乳酸血癥和膿毒癥休克的關系14高乳酸與休克A型發生乳酸中毒，有組織灌注不足或氧合不足的組織低氧血癥的臨床證據。B型雖無組織灌注不足和氧合不足的臨床證據，但有隱匿性組織灌注不足存在。B1與基礎疾病有關的乳酸中毒。B2由藥物和毒素引起的乳酸中毒。B3由先天代謝障礙導致的乳酸中毒。

乳酸中毒的分類15高乳酸與休克A型休克、局部低灌注(肢體和腸系膜缺血)嚴重低氧血癥、CO中毒、嚴重哮喘B型B1糖尿病、肝病、惡性腫瘤、膿毒癥嗜鉻細胞瘤、維生素B1缺乏癥…B2乙醇、甲醇、乙烯乙二醇、果糖山梨醇、木糖醇、水楊酸鹽對乙酰氨基酚、腎上腺素…B3葡萄糖6磷酸酶缺乏癥、1,6-二磷酸果糖酶缺乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥、丙酮酸脫氫酶缺乏癥其它D-La(右旋異構體乳酸中毒)低血糖16高乳酸與休克

A型(有組織低氧血癥的臨床證據)

休克(心源性、膿毒性、低血容量性)局部低灌注(肢體和腸系膜缺血)嚴重低氧血癥CO中毒嚴重哮喘17高乳酸與休克B1(與基礎疾病有關的乳酸中毒)

糖尿病肝病惡性腫瘤膿毒癥嗜鉻細胞瘤維生素B1缺乏癥18高乳酸與休克B2(由藥物和毒素引起的乳酸中毒)乙醇甲醇乙烯乙二醇果糖山梨醇木糖醇水楊酸鹽對乙酰氨基酚腎上腺素麻黃堿間羥舒喘寧氰化物硝普鈉異煙肼丙烯乙二醇19高乳酸與休克B3(由先天代謝障礙導致的乳酸中毒)葡萄糖6磷酸酶缺乏癥1,6-二磷酸果糖酶缺乏癥丙酮酸羧化酶缺乏癥丙酮酸脫氫酶缺乏癥氧化磷酸化酶缺乏癥20高乳酸與休克其它D-La(右旋異構體乳酸中毒)低血糖21高乳酸與休克主要內容乳酸的代謝乳酸中毒的分類高乳酸血癥和膿毒癥休克的關系22高乳酸與休克膿毒癥休克與乳酸酸中毒內毒素和其他細菌產物，導致機體炎癥介質和血管活性物質的合成和釋放。影響血管舒縮張力，微血管通透性增加，有效循環血容量和心輸出量降低，血壓下降。交感神經活性增高導致血管收縮和選擇性皮膚及內臟器官血流量下降，乳酸產生增加。肝門脈血流量的降低，肝臟對乳酸的攝取減少。23高乳酸與休克膿毒癥休克與乳酸酸中毒細菌釋放過多毒素，線粒體內NADH/NAD+

增高，磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，其催化形成還原產物增多，乳酸鹽生成增加。組織低灌注氧供減少，導致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙，乳酸生成增加和清除減少。24高乳酸與休克

411名患者分析嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者的風險因素,其中關于血漿乳酸值結果如下：生存組死亡組血乳酸值mmol/L4.7（3.4-6.4）5.4（4.1-8.2）結果表明乳酸清除水平與患者死亡率相關，血乳酸水平越高，死亡風險越大。Drumheller,B.C.,etal.(2016)."Riskfactorsformortalitydespiteearlyprotocolizedresuscitationforseveresepsisandsepticshockintheemergencydepartment."JCritCare

31(1):13-20.26高乳酸與休克

嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者血乳酸水平﹥2.5mmol/L的院內28天死亡率是血乳酸值≦2.5mmol/L患者的2.9倍。結果表明血乳酸的監測可以幫助對膿毒癥休克患者進行危險分層，及時指導治療。

Filho,R.R.,etal.(2016)."BloodLactateLevelsCutoffandMortalityPredictioninSepsis-TimeforaReappraisal?ARetrospectiveCohortStudy."Shock

PublishAheadofPrint.血乳酸水平院內28天死亡率﹥2.5mmol/L≦2.5mmol/L16.9%5.8%膿毒癥休克患者血乳酸水平與死亡率的關系27高乳酸與休克血乳酸水平與患者死亡率成直線相關血乳酸水平病死率<2mmo1/L15%2.1-3.9mmol/L25%≥4mmo1/L38%Trzeciak,S.,etal.(2007)."Serumlactateasapredictorofmortalityinpatientswithinfection."IntensiveCareMed

33(6):970-97728高乳酸與休克成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態,如合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度明顯升高。動態監測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監測指標高乳酸時間(lactime)的概念,即乳酸>2mmol/L所持續時間。嚴重感染與感染性休克時應該監測動脈血及乳酸清除率的變化（C級）29高乳酸與休克膿毒癥休克時監測血乳酸的意義乳酸的產生與清除是動態的過程，動態監測乳酸并觀察乳酸隨時間變化曲線可以幫助及時發現病情變化：乳酸水平下降→病情逐漸好轉；乳酸持續增高或突然增高→病情惡化；乳酸急劇增高→預后不良30高乳酸與休克乳酸清除率＝（初始乳酸值－復測血乳酸值）/初始乳酸值x100%高乳酸時間(lactime)乳酸>2mmol/L所持續時間乳酸清除率31高乳酸與休克

229個重癥膿毒癥和膿毒癥休克病人，根據24-48h內的乳酸清除率將患者分為兩組：

院內30天的死亡率對比結果如圖：結果說明:乳酸清除率低與死亡率高相關，乳酸清除率可以指導膿毒癥休克患者的后期治療。Chertoff,J.,etal.(2016)."Prognosticutilityofplasmalactatemeasuredbetween24and48hafterinitiationofearlygoal-directedtherapyinthemanagementofsepsis,severesepsis,andsepticshock."JIntensiveCare

4:13.

32高乳酸與休克同樣說明:乳酸清除率低的患者死亡率高，并且乳酸清除率還可以指導將患者進行危險分層。Bhat,S.R.,etal.(2015)."LactateClearancePredictsSurvivalAmongPatientsintheEmergencyDepartmentwithSevereSepsis."WestJEmergMed

16(7):1118-1126.

207個嚴重膿毒癥和膿毒癥休克病人，分為兩組：乳酸清除組和非清除組，試驗結果如圖：33高乳酸與休克以6h和24h乳酸清除率（Lactateclearance，LC）為觀察目標存活組死亡組6hLC24hLC31.4%51%9.3%12%

結論：乳酸清除率可用于判斷膿毒癥休克患者預后。Ha,T.S.,etal.(2016)."Lactateclearanceandmortalityinsepticpatientswithhepaticdysfunction."AmJEmergMed

34(6):1011-1015.

34高乳酸與休克乳酸清除率對評估預后的臨床價值

李文雄等對膿毒性休克病人存活組和死亡組初始血乳酸濃度比較，發現兩組差異無統計學意義（P>0.05），但動態觀察則發現存活組血乳酸值逐步降低到正常，而死亡組則持續升高。王東浩分析了247例重度膿毒癥病人的初始血乳酸濃度和入ICU12h后乳酸清除率與最終轉歸的關系，發現存活組與死亡組的初始血乳酸濃度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組Levraut等前瞻性觀察了56例血乳酸正常或輕度增高的膿毒癥病人，分析其乳酸清除率與28d病死率之間的關系，發現存活者的乳酸清除率明顯高于死亡者（Ｐ＜0.005），說明乳酸清除率低是預后不良的獨立預測因子35高乳酸與休克血乳酸水乎還存有一些局限性肝功能不全的sepsis病人，血乳酸濃度明顯高于同等應激水平而肝功能正常的感染病人。這與不同肝功能狀態下乳酸的合成及清除速度不同、丙酮酸代謝障礙等有關。ICU內許多常用藥物和成分會影響乳酸檢測，如應用撲熱息痛，維生素C，人絨膜促甲狀腺激素，阿司匹林，膽紅素。36高乳酸與休克

早期有研究表明24%-34%膿毒癥和膿毒癥休克患者血乳酸水平在參考值范圍內，導致這一現象的可能原因有以下幾個方面：疾病尚處于早期，此時雖然患者有膿毒癥表現，但組織灌注尚且良好。肝臟對乳酸的清除能力代償性升高，血乳酸增高會激活肝臟和骨骼肌細胞中的糖異生途徑，將乳酸轉變為葡萄糖，所以即便血乳酸在正常范圍，但患者臟器已處于缺血缺氧狀態。具體原因還有待進一步研究。

Arnold,R.C.,etal.(2009)."MulticenterStudyofEarlyLactateClearanceasaDeterminantofSurvivalinPatientswithPresumedSepsis."Shock

32(1):35-3937高乳酸與休克38謝謝！38高乳酸與休克高乳酸與休克乳酸(lactate，LA)是無氧酵解的特異性產物。由丙酮酸還原而成。當缺氧或丙酮酸未及時氧化時即還原為乳酸。在組織灌注不足、氧合不足時，會使體內乳酸升高，導致乳酸性酸中毒。40高乳酸與休克主要內容乳酸的代謝乳酸中毒的分類高乳酸血癥和膿毒癥休克的關系41高乳酸與休克乳酸鹽的正常代謝正常人空腹靜脈血（休息狀態下）中乳酸濃度為0.4～1.4mmol/L丙酮酸濃度為0.07～0.14mmol/L兩者比值為10:1，一般＜15∶142高乳酸與休克乳酸的產生乳酸通過糖代謝替代途徑產生。當足夠的氧保持NAD與NADH適當比例時，丙酮酸就轉變為乙酰輔酶A，乙酰輔酶A進入三羧酸循環，每一分子糖完全氧化產生38個ATP分子。43高乳酸與休克

糖原

葡萄糖丙氨酸6-磷酸果糖

1，6二磷酸果糖丙酮酸乳酸磷酸烯醇式丙酮酸氨基酸脂肪酸草酰乙酸

乙酰輔酶A草酸

三羧酸循環丙酮酸的代謝

乳酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶復合體丙酮酸羧化酶果糖-1，6二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶44高乳酸與休克

乳酸生成過多

組織氧供不足：CO中毒組織灌注不足：休克、高血壓伴發的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙）應激致高兒茶酚胺血癥組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物45高乳酸與休克在缺氧的情況下NADH蓄積，抑制了乙酰輔酶A的形成，使丙酮酸通過無氧代謝形成乳酸，結果每一分子糖的代謝僅產生2個ATP分子。這就導致了乳酸大量生成和ATP形成減少。因此過量的乳酸蓄積是缺氧嚴重程度的敏感、早期、定量指標。46高乳酸與休克

糖原

葡萄糖丙氨酸6-磷酸果糖

1，6二磷酸果糖丙酮酸

乳酸磷酸烯醇式丙酮酸氨基酸脂肪酸草酰乙酸

乙酰輔酶A草酸

三羧酸循環丙酮酸的代謝

乳酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶復合體丙酮酸羧化酶果糖-1，6二磷酸酶磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶磷酸果糖激酶丙酮酸激酶47高乳酸與休克BasallactateproductionTotal=1290mmol/24hoursfor70kg48高乳酸與休克乳酸清除機體對乳酸的基礎生成率和轉化率處于一種平衡狀態，體內乳酸的升高應歸結于乳酸生成增加和/或肝臟代謝乳酸能力及腎的最大轉化能力降低。49高乳酸與休克乳酸清除糖異生途徑：乳酸以糖原的形式儲存，機體可以通過糖異生補充血糖（肝和腎臟皮質）三羧酸循環途徑：進入線粒體氧化功能，在肝、腎中進行經腎臟分泌排出肝腎功能的維持得保證充足的組織灌注量和動脈血氧含量，因此心臟和肺在乳酸清除過程中也發揮了間接的作用。

乳酸的清除50高乳酸與休克Hyperlactataemia(>2mmol/L)51高乳酸與休克主要內容乳酸的代謝乳酸中毒的分類高乳酸血癥和膿毒癥休克的關系52高乳酸與休克A型發生乳酸中毒，有組織灌注不足或氧合不足的組織低氧血癥的臨床證據。B型雖無組織灌注不足和氧合不足的臨床證據，但有隱匿性組織灌注不足存在。B1與基礎疾病有關的乳酸中毒。B2由藥物和毒素引起的乳酸中毒。B3由先天代謝障礙導致的乳酸中毒。

乳酸中毒的分類53高乳酸與休克A型休克、局部低灌注(肢體和腸系膜缺血)嚴重低氧血癥、CO中毒、嚴重哮喘B型B1糖尿病、肝病、惡性腫瘤、膿毒癥嗜鉻細胞瘤、維生素B1缺乏癥…B2乙醇、甲醇、乙烯乙二醇、果糖山梨醇、木糖醇、水楊酸鹽對乙酰氨基酚、腎上腺素…B3葡萄糖6磷酸酶缺乏癥、1,6-二磷酸果糖酶缺乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥、丙酮酸脫氫酶缺乏癥其它D-La(右旋異構體乳酸中毒)低血糖54高乳酸與休克

A型(有組織低氧血癥的臨床證據)

休克(心源性、膿毒性、低血容量性)局部低灌注(肢體和腸系膜缺血)嚴重低氧血癥CO中毒嚴重哮喘55高乳酸與休克B1(與基礎疾病有關的乳酸中毒)

糖尿病肝病惡性腫瘤膿毒癥嗜鉻細胞瘤維生素B1缺乏癥56高乳酸與休克B2(由藥物和毒素引起的乳酸中毒)乙醇甲醇乙烯乙二醇果糖山梨醇木糖醇水楊酸鹽對乙酰氨基酚腎上腺素麻黃堿間羥舒喘寧氰化物硝普鈉異煙肼丙烯乙二醇57高乳酸與休克B3(由先天代謝障礙導致的乳酸中毒)葡萄糖6磷酸酶缺乏癥1,6-二磷酸果糖酶缺乏癥丙酮酸羧化酶缺乏癥丙酮酸脫氫酶缺乏癥氧化磷酸化酶缺乏癥58高乳酸與休克其它D-La(右旋異構體乳酸中毒)低血糖59高乳酸與休克主要內容乳酸的代謝乳酸中毒的分類高乳酸血癥和膿毒癥休克的關系60高乳酸與休克膿毒癥休克與乳酸酸中毒內毒素和其他細菌產物，導致機體炎癥介質和血管活性物質的合成和釋放。影響血管舒縮張力，微血管通透性增加，有效循環血容量和心輸出量降低，血壓下降。交感神經活性增高導致血管收縮和選擇性皮膚及內臟器官血流量下降，乳酸產生增加。肝門脈血流量的降低，肝臟對乳酸的攝取減少。61高乳酸與休克膿毒癥休克與乳酸酸中毒細菌釋放過多毒素，線粒體內NADH/NAD+

增高，磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，其催化形成還原產物增多，乳酸鹽生成增加。組織低灌注氧供減少，導致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙，乳酸生成增加和清除減少。62高乳酸與休克

411名患者分析嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者的風險因素,其中關于血漿乳酸值結果如下：生存組死亡組血乳酸值mmol/L4.7（3.4-6.4）5.4（4.1-8.2）結果表明乳酸清除水平與患者死亡率相關，血乳酸水平越高，死亡風險越大。Drumheller,B.C.,etal.(2016)."Riskfactorsformortalitydespiteearlyprotocolizedresuscitationforseveresepsisandsepticshockintheemergencydepartment."JCritCare

31(1):13-20.64高乳酸與休克

嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者血乳酸水平﹥2.5mmol/L的院內28天死亡率是血乳酸值≦2.5mmol/L患者的2.9倍。結果表明血乳酸的監測可以幫助對膿毒癥休克患者進行危險分層，及時指導治療。

Filho,R.R.,etal.(2016)."BloodLactateLevelsCutoffandMortalityPredictioninSepsis-TimeforaReappraisal?ARetrospectiveCohortStudy."Shock

PublishAheadofPrint.血乳酸水平院內28天死亡率﹥2.5mmol/L≦2.5mmol/L16.9%5.8%膿毒癥休克患者血乳酸水平與死亡率的關系65高乳酸與休克血乳酸水平與患者死亡率成直線相關血乳酸水平病死率<2mmo1/L15%2.1-3.9mmol/L25%≥4mmo1/L38%Trzeciak,S.,etal.(2007)."Serumlactateasapredictorofmortalityinpatientswithinfection."IntensiveCareMed

33(6):970-97766高乳酸與休克成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態,如合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度明顯升高。動態監測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監測指標高乳酸時間(lactime)的概念,即乳酸>2mmol/L所持續時間。嚴重感染與感染性休克時應該監測動脈血及乳酸清除率的變化（C級）67高乳酸與休克膿毒癥休克時監測血乳酸的意義乳酸的產生與清除是動態的過程，動態監測乳酸并觀察乳酸隨時間變化曲線可以幫助及時發現病情變化：乳酸水平下降→病情逐漸好轉；乳酸持續增高或突然增高→病情惡化；乳酸急劇增高→預后不良68高乳酸與休克乳酸清除率＝（初始乳酸值－復測血乳酸值）/初始乳酸值x100%高乳酸時間(lactime)乳酸>2mmol/L所持續時間乳酸清除率69高乳酸與休克

229個重癥膿毒癥和膿毒癥休克病人，根據24-48h內的乳酸清除率將患者分為兩組：

院內30天的死亡率對比結果如圖：結果說明:乳酸清除率低與死亡率高相關，乳酸清除率可以指導膿毒癥休克患者的后期治療。Chertoff,J.,etal.(2016)."Prognosticutilityofplasmalactatemeasuredbetween24and48hafterinitiationofearlygoal-directedtherapyinthemanagementofsepsis,severesepsis,andsepticshock."JIntensiveCare

4:13.

70高乳酸與休克同樣說明:乳酸清除率低的患者死亡率高，并且乳酸清除率還可以指導將患者進行危險分層。Bhat,S.R.,etal.(2015)."LactateClearancePredictsSurvivalAmongPatientsintheEmergencyDepartmentwithSevereSepsis."