革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療臨床常見革蘭陽性菌革蘭陽性球菌葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等鏈球菌：化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、無乳腸球菌：屎腸球菌、糞腸球菌、鶉雞、鉛黃革蘭氏陽性桿菌無芽孢革蘭氏陽性菌李斯特菌、放線菌、棒狀桿菌、紅斑丹毒絲菌產芽孢革蘭氏陽性菌芽孢桿菌屬、梭狀芽孢桿菌屬2革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療革蘭氏陽性球菌感染的變遷抗生素發現之前，以鏈球菌和葡萄球菌為代表的G+為主要致病菌。青霉素的問世得以解決。第一次變遷：上世紀70年代，革蘭氏陰性菌逐漸上升為主要致病菌。頭孢菌素臨床應用越來越多。逐漸出現各種耐藥菌株。第二次變遷：自上世紀末，本世紀初開始，革蘭氏陽性菌感染逐漸增加，且出現耐藥問題。近年出現超級耐藥菌如MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和VRE（耐萬古霉素腸球菌）等，成為嚴重的院內和公共衛生問題。3革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療革蘭氏陽性球菌感染的變遷2011年發表IDSA成人及兒童MRSA指南作為指導臨床的重要指針2012年開始，國外學者就糖肽類藥物“MICcreep”進行激烈的討論臨床對MRSA認識到基因分型層面，未來或可繪制出MRSA基因譜2014年《亞洲MRSA院內肺炎診療共識》重磅出爐既往經典藥物不再是患者永恒的盾牌，學術界的激烈交鋒一觸即發2014年喹諾酮類抗生素的應用會增加MRSA感染風險，“經驗用藥”同樣需謹慎2013年MRSA定植被推到風口浪尖，作為患者感染的重要風險因素，重癥患者的篩查尤為重要分子學診斷得到推廣，快速、精準鎖定MRSA1907年發現磺胺藥1929年青霉素類40-50年代氯霉素類、大環內酯類、四環素及化學合成藥物60年代慶大霉素、磷霉素等問世半合成青霉素發展70年代一、二代頭孢迅速發展克拉維酸、甲硝唑使用80年代三代頭孢、碳青霉烯類及氟喹諾酮類90年代四代頭孢、復合制劑、碳青霉烯類等2000年及以后噁唑烷胺類(利奈唑胺)、酮內酯類及新型藥物4革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療革蘭氏陽性菌13年變化趨勢5革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療MRSA和MRCNS檢出率13年變遷6革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療肺部感染經驗性治療的基石7革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療如何識別革蘭氏陽性球菌感染臨床表現發熱特點：如稽留熱痰液顏色：如金黃色喘憋、胸痛等影像學：大葉性實變（肺炎鏈球菌）；多發空洞（金葡菌）；胸腔積液基礎疾病：糖尿病、免疫抑制發病場合社區獲得性醫院獲得性（易耐藥）流行病學（Chinet，本地或本院資料）8革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療2017年革蘭氏陽性菌分離情況9革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療2017年呼吸道標本分離菌種分布情況10革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療2017年血液標本分離菌種分布情況11革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療G+菌感染的基礎疾病和癥狀混合感染與單一肺鏈感染比較吸煙、惡性腫瘤、心血管疾病、酗酒、哮喘和膠原病多。基礎疾病、咳痰多咳嗽、發熱、呼吸困難相對少Thin-sectionCTfindingsofpatientswithacuteStreptococcuspneumoniaepneumoniawithandwithoutconcurrentinfectionTheBritishJournalofRadiology,August201212革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療肺炎鏈球菌肺炎CT表現常見病變實變毛玻璃樣影支氣管壁增厚小葉中心結節Thin-sectionCTfindingsofpatientswithacuteStreptococcuspneumoniaepneumoniawithandwithoutconcurrentinfectionTheBritishJournalofRadiology,August201213革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療金葡菌肺炎CT表現四大影像征象肺浸潤肺膿腫肺氣囊腫膿胸或膿氣胸病變呈遷徙性當臨床表現已明顯緩解時肺氣囊腫仍可存在數月，最后可自然痊愈14革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療重點關注耐藥情況BadBugs:ESKAPEEnterococcusfaecium;Staphylococcusaureus;Klebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;Enterobacter15革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療如何早期識別G+球菌耐藥MRSA高危因素基礎疾病和癥狀影像學特點耐藥流行病學特點16革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療耐藥菌流行病學情況17革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療耐藥菌流行病學情況18革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療耐藥菌流行病學情況19革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療耐藥菌流行病學情況20革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療耐藥菌流行病學情況21革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療耐藥菌流行病學情況22革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療耐藥菌流行病學情況23革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療耐藥菌流行病學情況24革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療MRSA感染的危險因素多變量模型測試中與MRSA相關的危險因素：入住長期醫療照護機構通過醫院藥房處方抗生素類藥物治療年齡≥55歲年齡15-54歲DDD計算的抗生素用量RiskFactorsforMethicillinResistantStaphylococcusaureus:AMulti-LaboratoryStudyCatryB,etal.PLoSOne.2014Feb26;9(2):e89579.多中心、回顧性隊列研究，對比利時國內確診微生物感染的患者進行了研究。研究者們利用多變量分析法進行分析，以明確與MRSA定植/感染相關的風險因素。25革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療MRSA肺炎感染的危險因素有手術史過去12個月內有住院史長期住院使用抗菌藥物使用左氧氟沙星使用大環內酯類藥物腸道喂養VAP發生前的機械通氣時間入住ICU時APACHEⅡ評分高胸腔積液有MRSA感染病史從療養院轉入晚發性感染鼻咽部發現MRSA慢性阻塞性肺病（COPD）病史Europeanperspectiveandupdateonthemanagementofnosocomialpneumoniaduetomethicillin-resistantStaphylococcusaureusaftermorethan10yearsofexperiencewithlinezolidChastreJ,etal.ClinMicrobiolInfect.

2014Apr;20Suppl4:19-36.2014年2月《臨床微生物與感染》雜志：

歐洲十年應用利奈唑胺治療MRSA肺炎十年的啟示26革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療MRSA鼻部定植是未來發生MRSA感染重要危險因素項回顧性隊列研究，其目的是評估住院患者1年內的MRSA感染風險。分組情況：1組：鼻部樣本PCR檢測MRSA陽性，且MRSA培養也呈陽性2組：鼻部樣本PCR檢測MRSA陽性，但MRSA培養呈陰性3組：鼻部樣本PCR檢測MRSA陰性Europeanperspectiveandupdateonthemanagementofnosocomialpneumoniaduetomethicillin-resistantStaphylococcusaureusaftermorethan10yearsofexperiencewithlinezolidChastreJ,etal.ClinMicrobiolInfect.

2014Apr;20Suppl4:19-36.1年內發生臨床培養MRSA感染的風險為：1組8%，2組3%，3組0.6%。（p＜0.0001）27革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療G+菌感染的基礎疾病及癥狀最常見基礎疾病為心血管疾病與惡性腫瘤Meticillin-resistantStaphylococcusaureusandmeticillinsusceptibleS.aureuspneumonia:comparisonofclinicalandthin-sectionCTfindingsTheBritishJournalofRadiology,85(2012),e168–e17528革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療MRSA肺炎CT特點70.6%發現胸腔積液51.5%雙側病灶70.6%實質異常呈外周分布MRSA小葉中心結節樹芽征高于MSSAMeticillin-resistantStaphylococcusaureusandmeticillinsusceptibleS.aureuspneumonia:comparisonofclinicalandthin-sectionCTfindingsTheBritishJournalofRadiology,85(2012),e168–e17529革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療G+菌感染的經驗性抗菌藥物治療依據對病原學的判斷選擇抗菌素可能的致病菌可能的耐藥情況是否混合感染依據感染嚴重程度選擇抗菌素依據PK/PD應用抗菌素注意：對甲氧西林敏感的G+球菌感染，糖肽類等新型抗菌素療效不高于傳統抗菌素30革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療經驗性選擇抗G+菌藥物β內酰胺類糖肽類喹諾酮類氨基苷類四環素類大環內酯類林可霉素類利福霉素類惡唑烷酮類氯霉素磷霉素SMZ-TMP夫西地酸環脂肽類（達托霉素）酮內酯類（泰利霉素）鏈陽菌素類（奎奴普丁-達福普汀）31革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療懷疑存在G+菌感染時經驗治療鏈球菌感染：可選用青霉素，頭孢菌素葡萄球菌感染：不可選青霉素，紅霉素腸球菌感染：經驗治療應該推薦用糖肽類，因腸球菌對青霉素、氨芐西林有一定的耐藥率，尤其是屎腸球菌耐藥率非常高克林霉素（不推薦單獨用于治療呼吸道感染）肺炎鏈球菌對其耐藥率>50%，且均為高度耐藥對溶血鏈球菌、葡萄球菌作用差可作為抗厭氧菌藥物與其他藥物合用于呼吸道感染磷霉素繁殖期殺菌劑，作用于細胞壁合成的第一步，抗菌藥物中唯一作用于此靶位的藥物（先用）幾乎不與其它藥物產生交叉耐藥聯合用藥：β內酰胺類、氨苷類、萬古、喹諾酮類32革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療MRSA經驗性治療指證對下列感染患者要高度懷疑MRSA感染，可以考慮進行經驗性治療具有MRSA/MRSE感染的危險因素對具有高危死亡風險的患者，尤其是對嚴重感染患者進行挽救性治療所在醫療機構中MRSA的流行率高留置中心靜脈導管的患者發生感染，沒有細菌學診斷結果所在醫療機構中多數血流感染由G+引起如果患者接受抗G-的經驗治療無效34革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療MRSA和MRCNS感染治療藥物選擇萬古霉素（去甲萬古霉素）作為首選藥物。替考拉寧對MRSA作用與萬古霉素相似，但對部分MRCNS作用不如萬古霉素利奈唑胺替加環素鏈陽霉素類(奎奴普丁/達福普丁復合制劑）夫西地酸（褐霉素）作用強，但單用易產生耐藥。多用于低度耐藥的MRSA。Oritavancin(奧利萬星)35革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療常用MRSA治療抗菌素抗菌譜比較致病菌利奈唑胺萬古霉素替考拉寧PSSP+++PRSP+++MSSA+++MRSA+++MSSE+++MRSE+++屎腸球菌(VSE)+++屎腸球菌(VRE)+N/A(VanA)N/A糞腸球菌(VSE)+++糞腸球菌(VRE)+N/AN/A36革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療早期應用利奈唑胺治療顯著提高MRSA感染的生存率EffectsofLinezolidonSuppressingInVivoProductionofStaphylococcalToxinsandImprovingSurvivalOutcomesinaRabbitModelofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusNecrotizingPneumoniaDiepBA,etal.JInfectDis.2013Jul;208(1):75-82.2025/4/132025/4/132025/4/134/13/20254/13/2025死亡率利奈唑胺組存活率和存活時間顯著提升37革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療利奈唑胺減少細菌毒素的釋放金葡菌釋放的致病因子是引起感染癥狀重要因素，因此治療金葡菌感染：依靠抗菌藥的殺菌或抑菌作用減少金葡菌致病因子的釋放012.5255090012.5255090

012.5255090ⅡⅢ

Ⅰ利奈唑胺(%MIC)利奈唑胺有效減少細菌外毒素的釋放葡萄球菌腸毒素A葡萄球菌腸毒素BBernardoKetal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48:546-5538革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療利奈唑胺抑制肺部炎癥因子產生小鼠MRSA感染2h及6h后，測定肺部炎癥因子水平。結果表明：利奈唑胺治療可明顯減少小鼠肺部炎癥因子（IL-6,IL-12,TNF-α）水平，而萬古霉素組沒有此現象。利奈唑胺可以抑制肺部炎癥因子產生使用利奈唑胺或萬古霉素治療小鼠MRSA肺炎，測定肺部細菌數量和炎癥因子的水平；亞抑菌濃度利奈唑胺與MRSA培養液混合培養之后，將過濾的混合液上清液皮下注射于老鼠，以判斷此抗炎作用是否是由于抑制毒力因子的釋放。SadakoYoshizawa,KazuhiroTateda,TomooSaga,YoshikazuIshii,andKeizoYamaguchi,Antimicrob.AgentsChemother.2012,56(4):1744-174839革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療MRSA肺炎臨床療效對比微生物學應答率(%)EOSEOTEOSEOT58.1%(97/167)47.1%(82/174)95%CI:.4,21.581.9%(149/182)60.6%(114/188)95%CI:12.3,30.261.4%(35/57)50.0%(26/52)82.6%(76/92)54.1%(59/109)68.3%56/8249.0%73/14948.2%55/11451.8%(59/114)51.0%(76/149)31.7%(26/82)36.1%(35/97)ZEPHyR研究：利奈唑胺治療MRSA肺炎的微生物學應答率利奈唑胺萬古霉素利奈唑胺萬古霉素利奈唑胺萬古霉素利奈唑胺萬古霉素WunderinkRGetal.ClinicalInfectiousDiseases2012;54(5):621–9.40革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療MRSA肺炎臨床療效對比ZEPHyR研究：利奈唑胺治療MRSA肺炎的臨床應答率臨床應答率(%)主要研究終點次要研究終點EOS時PP人群EOS時mITT人群EOT時PP人群EOT時mITT人群P=.04295%CI:.5,21.695%CI:.1,19.895%CI:4.9,22.095%CI:4.0,20.795/165102/186150/180161/20181/17492/205130/186145/214利奈唑胺萬古霉素一項IV期、隨機、雙盲、多中心、國際對照研究，對比利奈唑胺與萬古霉素治療MRSA所致醫院獲得性肺炎(HAP)及健康護理相關性肺炎(HCAP)的療效、安全性和耐受性EOS：研究終點；EOT：治療終點；PP人群：符合方案人群；mITT人群：修正意向治療人群WunderinkRGetal.ClinicalInfectiousDiseases2012;54(5):621–9.41革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療總結病原學及其耐藥性判斷是肺部感染經驗性治療的基礎依據流行病學、高危因素及臨床、影像學依據病原學判斷經驗性選擇抗菌藥物應參考可能是敏感菌還是耐藥菌相應的指南推薦和流行病學資料抗菌藥物應用要注意用量、方法和PK/PD病情嚴重程度對于敏感菌感染，糖肽類等新型抗菌藥療效不高于傳統抗菌藥42革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療謝謝！醫者仁心43革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療CLSI推薦G+細菌可推導應用的抗菌藥物試驗藥細菌推測藥敏磺胺異惡唑敏感或耐藥所有菌屬所有磺胺類敏感或耐藥青霉素敏感鏈球菌氨芐、阿莫、阿莫/棒酸、氨芐/舒巴坦、克羅、唑林、地尼、吡肟、丙烯、噻肟、布烯、曲松、呋辛、泊肟、噻吩、匹林、拉定、泰能、氯碳頭孢、美平44革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療CLSI推薦G+細菌可推導應用的抗菌藥物試驗藥細菌推測藥敏青霉素敏感葡萄球菌所有青霉素、頭孢菌素、酶抑制劑、碳青霉烯敏感青霉素敏感或耐藥腸球菌氨芐、氨芐/舒巴坦、阿莫西林、阿莫/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦敏感或耐藥45革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療CLSI推薦G+細菌可推導應用的抗菌藥物試驗藥物菌名推測藥敏苯唑西林或頭孢西丁耐藥葡萄球菌所有B-內酰胺類、酶抑制劑、碳青霉烯報告耐藥四環素敏感所有細菌多西環素、米諾環素敏感紅霉素敏感或耐藥鏈球菌屬羅紅、克拉、阿奇、地紅霉素敏感或耐藥氨芐西林敏感或耐藥腸球菌屬阿莫西林、哌拉西林、含酶抑制劑敏感或耐藥氨芐西林敏感糞腸球菌亞胺培南敏感46革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療臨床常見革蘭陽性菌革蘭陽性球菌葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等鏈球菌：化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、無乳腸球菌：屎腸球菌、糞腸球菌、鶉雞、鉛黃革蘭氏陽性桿菌無芽孢革蘭氏陽性菌李斯特菌、放線菌、棒狀桿菌、紅斑丹毒絲菌產芽孢革蘭氏陽性菌芽孢桿菌屬、梭狀芽孢桿菌屬48革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療革蘭氏陽性球菌感染的變遷抗生素發現之前，以鏈球菌和葡萄球菌為代表的G+為主要致病菌。青霉素的問世得以解決。第一次變遷：上世紀70年代，革蘭氏陰性菌逐漸上升為主要致病菌。頭孢菌素臨床應用越來越多。逐漸出現各種耐藥菌株。第二次變遷：自上世紀末，本世紀初開始，革蘭氏陽性菌感染逐漸增加，且出現耐藥問題。近年出現超級耐藥菌如MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和VRE（耐萬古霉素腸球菌）等，成為嚴重的院內和公共衛生問題。49革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療革蘭氏陽性球菌感染的變遷2011年發表IDSA成人及兒童MRSA指南作為指導臨床的重要指針2012年開始，國外學者就糖肽類藥物“MICcreep”進行激烈的討論臨床對MRSA認識到基因分型層面，未來或可繪制出MRSA基因譜2014年《亞洲MRSA院內肺炎診療共識》重磅出爐既往經典藥物不再是患者永恒的盾牌，學術界的激烈交鋒一觸即發2014年喹諾酮類抗生素的應用會增加MRSA感染風險，“經驗用藥”同樣需謹慎2013年MRSA定植被推到風口浪尖，作為患者感染的重要風險因素，重癥患者的篩查尤為重要分子學診斷得到推廣，快速、精準鎖定MRSA1907年發現磺胺藥1929年青霉素類40-50年代氯霉素類、大環內酯類、四環素及化學合成藥物60年代慶大霉素、磷霉素等問世半合成青霉素發展70年代一、二代頭孢迅速發展克拉維酸、甲硝唑使用80年代三代頭孢、碳青霉烯類及氟喹諾酮類90年代四代頭孢、復合制劑、碳青霉烯類等2000年及以后噁唑烷胺類(利奈唑胺)、酮內酯類及新型藥物50革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療革蘭氏陽性菌13年變化趨勢51革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療MRSA和MRCNS檢出率13年變遷52革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療肺部感染經驗性治療的基石53革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療如何識別革蘭氏陽性球菌感染臨床表現發熱特點：如稽留熱痰液顏色：如金黃色喘憋、胸痛等影像學：大葉性實變（肺炎鏈球菌）；多發空洞（金葡菌）；胸腔積液基礎疾病：糖尿病、免疫抑制發病場合社區獲得性醫院獲得性（易耐藥）流行病學（Chinet，本地或本院資料）54革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療2017年革蘭氏陽性菌分離情況55革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療2017年呼吸道標本分離菌種分布情況56革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療2017年血液標本分離菌種分布情況57革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療G+菌感染的基礎疾病和癥狀混合感染與單一肺鏈感染比較吸煙、惡性腫瘤、心血管疾病、酗酒、哮喘和膠原病多。基礎疾病、咳痰多咳嗽、發熱、呼吸困難相對少Thin-sectionCTfindingsofpatientswithacuteStreptococcuspneumoniaepneumoniawithandwithoutconcurrentinfectionTheBritishJournalofRadiology,August201258革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療肺炎鏈球菌肺炎CT表現常見病變實變毛玻璃樣影支氣管壁增厚小葉中心結節Thin-sectionCTfindingsofpatientswithacuteStreptococcuspneumoniaepneumoniawithandwithoutconcurrentinfectionTheBritishJournalofRadiology,August201259革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療金葡菌肺炎CT表現四大影像征象肺浸潤肺膿腫肺氣囊腫膿胸或膿氣胸病變呈遷徙性當臨床表現已明顯緩解時肺氣囊腫仍可存在數月，最后可自然痊愈60革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療重點關注耐藥情況BadBugs:ESKAPEEnterococcusfaecium;Staphylococcusaureus;Klebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;Enterobacter61革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療如何早期識別G+球菌耐藥MRSA高危因素基礎疾病和癥狀影像學特點耐藥流行病學特點62革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療耐藥菌流行病學情況63革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療耐藥菌流行病學情況64革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療耐藥菌流行病學情況65革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療耐藥菌流行病學情況66革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療耐藥菌流行病學情況67革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療耐藥菌流行病學情況68革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療耐藥菌流行病學情況69革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療耐藥菌流行病學情況70革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療MRSA感染的危險因素多變量模型測試中與MRSA相關的危險因素：入住長期醫療照護機構通過醫院藥房處方抗生素類藥物治療年齡≥55歲年齡15-54歲DDD計算的抗生素用量RiskFactorsforMethicillinResistantStaphylococcusaureus:AMulti-LaboratoryStudyCatryB,etal.PLoSOne.2014Feb26;9(2):e89579.多中心、回顧性隊列研究，對比利時國內確診微生物感染的患者進行了研究。研究者們利用多變量分析法進行分析，以明確與MRSA定植/感染相關的風險因素。71革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療MRSA肺炎感染的危險因素有手術史過去12個月內有住院史長期住院使用抗菌藥物使用左氧氟沙星使用大環內酯類藥物腸道喂養VAP發生前的機械通氣時間入住ICU時APACHEⅡ評分高胸腔積液有MRSA感染病史從療養院轉入晚發性感染鼻咽部發現MRSA慢性阻塞性肺病（COPD）病史Europeanperspectiveandupdateonthemanagementofnosocomialpneumoniaduetomethicillin-resistantStaphylococcusaureusaftermorethan10yearsofexperiencewithlinezolidChastreJ,etal.ClinMicrobiolInfect.

2014Apr;20Suppl4:19-36.2014年2月《臨床微生物與感染》雜志：

歐洲十年應用利奈唑胺治療MRSA肺炎十年的啟示72革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療MRSA鼻部定植是未來發生MRSA感染重要危險因素項回顧性隊列研究，其目的是評估住院患者1年內的MRSA感染風險。分組情況：1組：鼻部樣本PCR檢測MRSA陽性，且MRSA培養也呈陽性2組：鼻部樣本PCR檢測MRSA陽性，但MRSA培養呈陰性3組：鼻部樣本PCR檢測MRSA陰性Europeanperspectiveandupdateonthemanagementofnosocomialpneumoniaduetomethicillin-resistantStaphylococcusaureusaftermorethan10yearsofexperiencewithlinezolidChastreJ,etal.ClinMicrobiolInfect.

2014Apr;20Suppl4:19-36.1年內發生臨床培養MRSA感染的風險為：1組8%，2組3%，3組0.6%。（p＜0.0001）73革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療G+菌感染的基礎疾病及癥狀最常見基礎疾病為心血管疾病與惡性腫瘤Meticillin-resistantStaphylococcusaureusandmeticillinsusceptibleS.aureuspneumonia:comparisonofclinicalandthin-sectionCTfindingsTheBritishJournalofRadiology,85(2012),e168–e17574革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療MRSA肺炎CT特點70.6%發現胸腔積液51.5%雙側病灶70.6%實質異常呈外周分布MRSA小葉中心結節樹芽征高于MSSAMeticillin-resistantStaphylococcusaureusandmeticillinsusceptibleS.aureuspneumonia:comparisonofclinicalandthin-sectionCTfindingsTheBritishJournalofRadiology,85(2012),e168–e17575革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療G+菌感染的經驗性抗菌藥物治療依據對病原學的判斷選擇抗菌素可能的致病菌可能的耐藥情況是否混合感染依據感染嚴重程度選擇抗菌素依據PK/PD應用抗菌素注意：對甲氧西林敏感的G+球菌感染，糖肽類等新型抗菌素療效不高于傳統抗菌素76革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療經驗性選擇抗G+菌藥物β內酰胺類糖肽類喹諾酮類氨基苷類四環素類大環內酯類林可霉素類利福霉素類惡唑烷酮類氯霉素磷霉素SMZ-TMP夫西地酸環脂肽類（達托霉素）酮內酯類（泰利霉素）鏈陽菌素類（奎奴普丁-達福普汀）77革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療懷疑存在G+菌感染時經驗治療鏈球菌感染：可選用青霉素，頭孢菌素葡萄球菌感染：不可選青霉素，紅霉素腸球菌感染：經驗治療應該推薦用糖肽類，因腸球菌對青霉素、氨芐西林有一定的耐藥率，尤其是屎腸球菌耐藥率非常高克林霉素（不推薦單獨用于治療呼吸道感染）肺炎鏈球菌對其耐藥率>50%，且均為高度耐藥對溶血鏈球菌、葡萄球菌作用差可作為抗厭氧菌藥物與其他藥物合用于呼吸道感染磷霉素繁殖期殺菌劑，作用于細胞壁合成的第一步，抗菌藥物中唯一作用于此靶位的藥物（先用）幾乎不與其它藥物產生交叉耐藥聯合用藥：β內酰胺類、氨苷類、萬古、喹諾酮類78革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療MRSA經驗性治療指證對下列感染患者要高度懷疑MRSA感染，可以考慮進行經驗性治療具有MRSA/MRSE感染的危險因素對具有高危死亡風險的患者，尤其是對嚴重感染患者進行挽救性治療所在醫療機構中MRSA的流行率高留置中心靜脈導管的患者發生感染，沒有細菌學診斷結果所在醫療機構中多數血流感染由G+引起如果患者接受抗G-的經驗治療無效80革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療MRSA和MRCNS感染治療藥物選擇萬古霉素（去甲萬古霉素）作為首選藥物。替考拉寧對MRSA作用與萬古霉素相似，但對部分MRCNS作用不如萬古霉素利奈唑胺替加環素鏈陽霉素類(奎奴普丁/達福普丁復合制劑）夫西地酸（褐霉素）作用強，但單用易產生耐藥。多用于低度耐藥的MRSA。Oritavancin(奧利萬星)81革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療常用MRSA治療抗菌素抗菌譜比較致病菌利奈唑胺萬古霉素替考拉寧PSSP+++PRSP+++MSSA+++MRSA+++MSSE+++MRSE+++屎腸球菌(VSE)+++屎腸球菌(VRE)+N/A(VanA)N/A糞腸球菌(VSE)+++糞腸球菌(VRE)+N/AN/A82革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療早期應用利奈唑胺治療顯著提高MRSA感染的生存率EffectsofLinezolidonSuppressingInVivoProductionofStaphylococcalToxinsandImprovingSurvivalOutcomesinaRabbitModelofMethicillin-ResistantStaphylococcusaureusNecrotizingPneumoniaDiepBA,etal.JInfectDis.2013Jul;208(1):75-82.2025/4/132025/4/132025/4/134/13/20254/13/2025死亡率利奈唑胺組存活率和存活時間顯著提升83革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療利奈唑胺減少細菌毒素的釋放金葡菌釋放的致病因子是引起感染癥狀重要因素，因此治療金葡菌感染：依靠抗菌藥的殺菌或抑菌作用減少金葡菌致病因子的釋放012.5255090012.5255090

012.5255090ⅡⅢ

Ⅰ利奈唑胺(%MIC)利奈唑胺有效減少細菌外毒素的釋放葡萄球菌腸毒素A葡萄球菌腸毒素BBernardoKetal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48:546-5584革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療利奈唑胺抑制肺部炎癥因子產生小鼠MRSA感染2h及6h后，測定肺部炎癥因子水平。結果表明：利奈唑胺治療可明顯減少小鼠肺部炎癥因子（IL-6,IL-12,TNF-α）水平，而萬古霉素組沒有此現象。利奈唑胺可以抑制肺部炎癥因子產生使用利奈唑胺或萬古霉素治療小鼠MRSA肺炎，測定肺部細菌數量和炎癥因子的水平；亞抑菌濃度利奈唑胺與MRSA培養液混合培養之后，將過濾的混合液上清液皮下注射于老鼠，以判斷此抗炎作用是否是由于抑制毒力因子的釋放。SadakoYoshizawa,KazuhiroTateda,TomooSaga,YoshikazuIshii,andKeizoYamaguchi,Antimicrob.AgentsChemother.2012,56(4):1744-174885革蘭氏陽性菌感染的經驗性治療MRSA肺炎臨床療效對比微生物學應答率(%)EOSEOTEOSEOT58.1%(97/167)47.1%(82/174)95%CI:.4,21.581.9%(149/182)60.6%