門診日記登記管理制度?一、總則（一）目的為加強門診醫療信息管理，規范門診日記登記工作，確保醫療數據的準確性、完整性和可追溯性，提高門診醫療質量和管理水平，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫療機構各臨床科室門診的日記登記管理工作。（三）基本原則1.依法依規原則：嚴格遵守國家有關醫療衛生管理的法律法規和相關標準規范。2.真實準確原則：確保門診日記登記信息真實、客觀、準確，不得虛報、瞞報、漏報。3.及時完整原則：及時、全面地記錄門診診療信息，不得拖延或遺漏重要內容。4.保密安全原則：保護患者隱私，確保門診日記登記信息的安全與保密。二、門診日記登記內容（一）患者基本信息1.姓名、性別、年齡、職業、聯系方式等。2.患者的身份證號碼或其他有效身份證件號碼（如有）。（二）就診信息1.就診日期、星期、就診科室、醫生姓名。2.癥狀、體征、初步診斷、診斷依據。3.檢查檢驗項目及結果（包括實驗室檢查、影像學檢查等）。4.治療措施，如藥物治療（藥物名稱、劑量、用法）、手術治療（手術名稱、手術日期）、其他治療方法等。5.病情變化記錄，包括癥狀緩解或加重情況、并發癥等。（三）費用信息1.掛號費、診療費、檢查檢驗費、藥費、治療費等各項費用明細。2.醫保報銷情況（包括醫保類型、報銷金額、自付金額等）。三、門診日記登記要求（一）登記人員要求1.門診醫生應具備相應的執業資格，熟悉門診日記登記規范。2.登記人員應認真負責，及時、準確地進行登記，不得擅自修改或偽造登記信息。（二）登記時間要求1.門診醫生應在診療結束后及時完成門診日記登記，不得拖延。2.對于急診患者，應在搶救或診療結束后立即進行登記。（三）登記方式要求1.門診日記應采用紙質登記與電子登記相結合的方式。紙質登記應使用統一印制的門診日記本，書寫工整、清晰，不得使用鉛筆或易褪色的筆書寫。電子登記應使用醫院信息系統中的門診登記模塊，按照系統提示準確錄入相關信息。2.登記內容應完整、準確，不得有空項或漏項。對于無法確定的信息，應及時與患者溝通或進一步檢查核實后再行登記。（四）登記錯誤更正要求1.如發現門診日記登記錯誤，登記人員應及時進行更正。更正時應在原錯誤信息上劃雙線注銷，并在其上方或旁邊填寫正確信息，同時簽名注明更正日期。2.對于紙質登記錯誤，應在紙質門診日記本上進行更正；對于電子登記錯誤，應按照醫院信息系統的操作流程進行修改。四、門診日記登記流程（一）患者掛號患者在掛號處辦理掛號手續，掛號人員將患者掛號信息錄入醫院信息系統。（二）就診科室候診患者持掛號憑證到相應就診科室候診，護士根據患者掛號信息安排就診順序，并引導患者到醫生診室就診。（三）醫生診療1.門診醫生對患者進行詳細的問診、體格檢查、診斷及治療。2.醫生在診療過程中，按照門診日記登記要求，及時將患者基本信息、就診信息、費用信息等錄入醫院信息系統或填寫在紙質門診日記本上。（四）檢查檢驗申請1.根據患者病情，醫生如需開具檢查檢驗申請單，應在申請單上注明患者基本信息、檢查檢驗項目、檢查目的等內容。2.申請單經醫生簽名后，患者持申請單到相應檢查檢驗科室預約檢查檢驗時間。（五）檢查檢驗結果錄入1.檢查檢驗科室完成檢查檢驗后，應及時將檢查檢驗結果錄入醫院信息系統。2.門診醫生通過醫院信息系統查看患者檢查檢驗結果，并將結果記錄在門診日記中。（六）治療執行1.根據診斷結果，醫生制定治療方案并開具治療醫囑。治療醫囑應包括藥物治療、手術治療、其他治療方法等詳細信息。2.護士根據治療醫囑執行治療操作，并在護理記錄中記錄治療執行情況。3.門診醫生在門診日記中記錄治療措施及治療效果。（七）復診登記1.患者復診時，門診醫生應首先查看患者既往門診日記登記信息，了解患者病情變化及治療情況。2.按照初診登記要求，對患者復診信息進行詳細登記。五、門診日記登記審核與管理（一）科室內部審核1.各臨床科室應指定專人負責本科室門診日記登記的審核工作。審核人員應定期對本科室門診日記登記情況進行檢查，確保登記信息的準確性、完整性和規范性。2.審核內容包括患者基本信息、就診信息、檢查檢驗結果、治療措施、費用信息等是否齊全、準確，登記時間是否及時，登記方式是否符合要求等。3.對于審核中發現的問題，審核人員應及時通知登記人員進行更正，并做好記錄。（二）醫院職能部門審核1.醫院醫務科、門診部等職能部門應定期對各臨床科室門診日記登記情況進行抽查審核。2.審核方式包括現場查閱紙質門診日記本、調閱醫院信息系統中的門診登記數據等。3.職能部門審核時，如發現問題應及時向相關科室反饋，并提出整改意見。整改情況應跟蹤復查，確保問題得到有效解決。（三）門診日記登記數據管理1.醫院信息科負責門診日記登記數據的存儲、備份和維護，確保數據的安全性和完整性。2.門診日記登記數據應定期進行歸檔，保存期限按照國家有關規定執行。3.醫院應建立門診日記登記數據查詢制度，經授權的人員可按照規定程序查詢門診日記登記信息，但不得擅自修改或泄露患者隱私信息。六、門診日記登記質量考核（一）考核指標1.登記信息準確率：考核登記信息與患者實際情況的符合程度。2.登記及時率：考核門診醫生在規定時間內完成門診日記登記的比例。3.登記完整率：考核門診日記登記內容的完整程度，是否存在空項或漏項。4.審核合格率：考核經科室內部審核和醫院職能部門審核后，門診日記登記信息的合格比例。（二）考核方法1.醫院定期對各臨床科室門診日記登記質量進行考核，考核方式采用隨機抽查與定期檢查相結合。2.隨機抽查時，從各科室門診日記中隨機抽取一定數量的登記記錄進行檢查；定期檢查時，對各科室某一時間段內的門診日記登記情況進行全面檢查。3.根據考核指標，對檢查結果進行量化評分，計算各科室的考核得分。（三）考核結果應用1.將門診日記登記質量考核結果與科室績效掛鉤，對考核成績優秀的科室給予獎勵，對考核成績較差的科室進行通報批評，并責令限期整改。2.對門診日記登記質量考核不合格的個人，按照醫院相關規定進行處理，如扣發績效獎金、取消評優資格等。七、門診日記登記信息安全與保密（一）信息安全管理1.醫院應建立健全門診日記登記信息安全管理制度，采取必要的技術措施和管理措施，保障信息系統的安全穩定運行，防止信息泄露、篡改或丟失。2.加強對門診日記登記信息系統的訪問控制，設置不同的用戶權限，確保只有授權人員才能訪問和操作相關信息。3.定期對門診日記登記信息系統進行安全檢查和漏洞掃描，及時發現并修復安全隱患。（二）信息保密管理1.門診日記登記涉及患者個人隱私信息，所有參與門診診療工作的人員應嚴格遵守保密制度，不得泄露患者信息。2.未經患者書面同意，不得向任何單位或個人提供患者門診日記登記信息。3.在診療過程中，如需討論患者病情，應注意保護患者隱私，避免在公開場合提及患者敏感信息。八、培訓與監督（一）培訓1.醫院應定期組織門診醫生及相關登記人員進行門診日記登記管理制度培訓，培訓內容包括登記規范、流程、質量要求、信息安全與保密等方面。2.通過培訓，使相關人員熟悉門診日記登記工作的重要性，掌握登記方法和技巧，提高登記質量和水平。3.培訓可采用集中授課、現場演示、案例分析等多種形式，確保培訓效果。（二）監督1.醫院職能部門應加強對門診日記登記工作的日常監督檢查，及時發現和糾正存在的問題。2.設立舉報電話和