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HUMANACCIDENTCASEANALYSIS人因事故案例分析——“8·31”京哈線1394次旅客列車脫軌重大事故主講教師：李長(zhǎng)留經(jīng)過(guò)調(diào)查，當(dāng)時(shí)，中固站值班員B等人正在按照規(guī)章要求對(duì)1394次旅客列車進(jìn)行接發(fā)車作業(yè)，B發(fā)出“1394次列車中固站1道停車”的命令后，突然感到腹部劇痛就快步去了衛(wèi)生間，該車站值班員B是一位鐵路的老員工，想著1394次列車是旅客列車需要停車上下乘客，短時(shí)間內(nèi)不會(huì)有事，就沒(méi)有給其他人說(shuō)明情況做出安排。正所謂“無(wú)巧不成書(shū)”，過(guò)了一會(huì)，值班室就響起了“中固站11040次接近”的聲音，值班站長(zhǎng)A為了中固站接發(fā)列車的任務(wù)能夠及時(shí)順利完成，擅自填寫(xiě)了綠色許可證并命令信號(hào)員D送出，剛?cè)肼毜腄雖然意識(shí)到了其中的違規(guī)，但想著老員工這么做肯定有其中的道理就沒(méi)有提出自己的疑惑，1394次旅客列車司機(jī)簽收綠色許可證后，就“按規(guī)”動(dòng)車準(zhǔn)備出站了；此時(shí)值班員B仍未回來(lái)，1號(hào)扳道員也未報(bào)告1394次列車出站情況，值班站長(zhǎng)A擅自將1394次發(fā)車進(jìn)路的11號(hào)道岔解鎖，并著急辦理了4道11040次貨物列車發(fā)車進(jìn)路；扳道員C接到命令后，并沒(méi)有留意到此時(shí)1394次旅客列車仍未完全出站，就按照指示扳了11號(hào)道岔。最終導(dǎo)致了1394次列車事故。由此可見(jiàn)，中固站在整個(gè)接發(fā)車過(guò)程中，中固站值班員B在整個(gè)團(tuán)隊(duì)中的權(quán)威性不強(qiáng)，導(dǎo)致值班站長(zhǎng)A擅自頂崗越權(quán)指揮操作；扳道員C的觀察力不足、車站信號(hào)員D的直陳性不足也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。因此，有效的領(lǐng)導(dǎo)力是保證團(tuán)

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