導管相關性感染的解決方案

復旦大學附屬中山醫院胡必杰感染管理

我們究竟該關注什么？二十多年來，我們走過的路為什么臨床上不重視醫院感染管理？2008年7月某醫院會診病例ICU內出現了PDR-鮑曼不動桿菌

怎么辦？嚴重的醫院感染暴發事件時有發生2025/4/136衛生部將組織實施

醫院感染管理工作專項檢查

2008年10月13日歐美已經將ICU感染列為重點導管相關血流感染CR-BSI

在我國存在大量漏診!BSISurveillanceinDevelopingMarkets:CVC-AssociatedBSIinINICCICUsSource:AnnlnternMed.17Oct2006.RosenthalVMakiDGDeviceAssociatedNosInf55ICUsinDevelopingCountries10.79.211.38.816.318.57.817.912.5BSI/1000CVCdays2003年上海市57708例次醫院感染構成情況ICU類型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84內科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34兒科ICU15.5313.05神經外科ICU24.0525.11外科ICU25.3424.72創傷ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08我國VAP發病率是美國(NHSN)的5～10倍!AmJInfectControl2007;35:290-301.但是，CR-BSI發病率不到NNIS的一半！ICU類型導尿管感染例數總天數感染率CCU106108599.76心胸ICU20234760.85內科ICU97965410.05混合ICU412496908.29神經外科ICU97203344.77兒科ICU412603.17外科ICU315507516.21創傷ICU40341211.72呼吸ICU4971956.81ICU類型感染率2005年2006年CCU1.111.05心胸ICU1.352.04內科ICU2.561.95混合ICU2.532.22神經外科ICU0.621.43兒科ICU2.033.18外科ICU3.772.95創傷ICU0.431.26呼吸ICU0.560.802006～2007導管相關感染率變遷CA-BSI：導管相關血流感染；CA-UTI：導管相關尿路感染；VAP：呼吸機相關肺炎對于疑似病例，都進行血培養了嗎？CR-BSI疑似病人帶有血管內留置導管的病人CVC外周靜脈？外周動脈？出現不能用其他原因解釋的毒性征象發熱：突然發熱，熱型改變，>38℃寒戰血壓下降臨床對“血培養”

認識和實踐錯誤十分普遍!關于血培養懷疑有血液感染時，抽取血培養的次數應是

A1次 B至少2次 C4次 D越多越好如果血培養標本不能及時運送，應暫存何種環境

A4℃B－18℃C室溫 D無所謂

敗血癥的血液細菌培養出現陽性結果最快時間是

A<24hB24～48hC48～72hD72～96h敗血癥病人原始血標本中的細菌濃度可高達

A1～2/10ml，B1～2/ml，C10～20/ml，D>100/ml

報警時間48h90％

72h99％天株數血培養不是“馬后炮”真菌生長報警時間

（177株，1993－2000年）糾正為了提高病人血培養的陽性率，最好的抽血時間是：

A.發熱開始時

B.寒戰開始時

C.發熱最高峰時

D.寒戰結束時

E.預計寒戰發熱前

爭議和證據抽血時機采血部位采血量與采血次數：成人與嬰兒皮膚消毒方法：消毒劑與消毒時間換針頭問題血培養與骨髓培養抗菌藥物去除方法特殊病原體的血培養瓶同樣規模醫院的血培養數國內多數三甲綜合醫院 2~10 瓶/天復旦大學中山醫院 20～50瓶/天香港瑪麗醫院 200瓶/天臺灣大學醫院 300瓶/天JohnHopinksHospital 300～400瓶/天臺大醫院微生物科香港大學瑪麗醫院微生物科UniversityofColumbia&Cornnel

MedicalCenterJohnHopinksHospital每天接受血培養標本300－400份！明尼蘇達州一所社區醫院復旦大學附屬中山醫院血培養血培養的數量研究結果一套血培養的陽性率為65％二套血培養的陽性率為80％三套血培養的陽性率為96％CLSI建議方針對于每位需要血培養的患者需采取2至3套。對于成年患者血培養，只采單一的血培養是不允許的。因為單一血培養的結果的臨床意義很難解釋。采血培養后的2至5天內，不需要重復采血培養，因為治療后的2至5天內血液中的感染細菌不會馬上消失。CLSI指南：血培養的原則和流程2007年上海市院內感染質控中心

增加的督查條款血培養必須抽兩次或以上血培養必須同時進行需氧和厭氧菌培養？血培養必須有直接涂片報告……改變錯誤的血標本送檢方法，

提高感染診斷的準確性背景BSI是最嚴重的醫院感染，漏診和血培養污染率高要求：疑似BSI時，至少同時兩個部位采血調查結果2006年下半年：采樣錯誤嚴重，懷疑BSI時，80％以上的醫院抽血培養僅一次，合格率低于20%2007年下半年：全市平均雙份送檢率達到82.3%重點工作（6）復旦大學附屬中山醫院

雙份血培養送檢率2008年度上海市感染管理督查方案

內容分評估方法扣分標準1．病原學檢測：發現醫院感染病例，要及時做病原學檢驗及藥敏試驗。治療性應用“限制使用”與“特殊使用”類藥物的病人，微生物標本送檢率必須達到80％以上。4隨機抽過去1周內治療性使用“限制”或“特殊”類藥物的住院病歷5份，了解用藥前或開始用藥后48小時內是否采集標本做微生物檢驗，包括細菌或真菌培養。5例中沒有送檢扣4分；僅1例送檢扣3分；僅2例送檢扣2分；僅3例送檢扣1分。有4例或5例送檢，不扣分。2.正確掌握血培養指征：住院病人發熱>38℃，考慮感染所致，伴有以下一種情況，應抽血培養：(1)留置深靜脈導管超過48小時；(2)醫院內肺炎。4到ICU或病區，查找發熱伴深靜脈留置導管超過48小時和醫院內肺炎，各2例。如果缺少病例，可以從出院病例中查找。符合條件者，沒有做血培養，每例扣1分。3．血培養標本采集方法：懷疑有血流感染時，應在不同部位采血，至少2次。4到微生物室統計連續50例血培養數據當天2次采血培養人數占總體血培養人數的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；<20％，扣4分導管接口污染

CR-BSI的重要原因常見類型的診斷①導管病菌定植插管部位無感染征象而遠端導管半定量培養發現病菌≥15個或定量培養病菌濃度≥100常見類型的診斷②局部感染插管局部皮膚有紅腫、壓痛或膿性分泌物常見類型的診斷③導管相關性血流感染

導管定量或半定量培養和其他靜脈抽取的血液培養分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現而無明顯的其他感染來源；血液感染病人導管培養不能取得實驗室證據，但如果拔取導管全身感染征象好轉，可認為是CR-BSI的間接證據發病機制（1）穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管導管接口部污染經血行污染導管端口輸液污染（注：有和無隧道CVC的差別）動脈導管污染發病機制（2）導管材料感染菌內在特性細菌生物膜biofilm推廣和實施Bundle（組合干預）

預防CR-BSI的重要方法Broviacassociatedbloodstreaminfections（導管相關血流感染）

NICU208天沒有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000Broviacdays1973年Broviac等報道了1種全硅塑右心房導管在前胸壁通過經皮鎖骨下隧道放置導管相關BSI干預流行病學/操作改進

39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106GarciaR,et.al...Abstract,APIC-UsedwithPermission美國推行預防CR-BSI的套餐行動

CentralLineBundleElementsEfficacyofHandHygienePreparationsinKillingBacteriaGoodBetterBestPlainSoapAntimicrobialsoapAlcohol-basedhandrub酒精擦手的優點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾酒精類手消毒液是衛生保健的標準酒精擦手液消耗量（ml/天.床）排名前10位的醫院排名后10位的醫院國外文獻報告：24～75ml/d.床2008年上海市院內感染質控中心督查方案MaximalSterileBarriersMaximalsterilebarriersimprovesteriletechniqueduringcatheterinsertionThepersoninsertingthecentrallinewearsaheadcap,facemask,sterilebodygown,andsterilegloves,andusesafullsizedrapetocoverthepatientfromheadtotoeOnestudyfounda6-foldhigherrateofcatheter-relatedsepticemiawhenminimalsterilebarriers(sterileglovesandsmalldrape)wereusedinsteadofmaximalsterilebarriersRaadII,etal.Preventionofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsbyusingmaximalsterilebarrierprecautionsduringinsertion.InfectControlHospEpidemiol.1994;15:231–238.BenefitsofCHG2%CHGintinctureofisopropylalcoholhasrapidbactericidalactivityandiseffectivewithin30secondsafterapplicationversus2-minuteperiodforpovidoneiodineCHGprovidespersistentbactericidalactivityontheskinandmaintainsitsactivityinthepresenceofotherorganicmaterialMinimalsystemicabsorptionBackandforth,upanddownmotionMotionpromotespenetrationofthecleanserwithinmultiplelayersoftheepidermisClearsolutionOrangetintedsolutionnowavailableChlorhexidineforSkinAsepsisStudieshavecomparedchlorhexidinegluconate(CHG)versuspovidoneiodineasaskinantisepticforcatheterinsertionandroutineinsertionsitecareRecentmeta-analysis,theuseofCHGratherthanpovidoneiodinewasfoundtoreducetheriskofCLA-BSIsbyapproximately50%inhospitalizedpatientswhorequiredshorttermcatheterizationChaiyakunaprukN,Veenstra,DL,LipskyBA,SaintS.Chlorhexidinecomparedwithpovidone-iodinesolutionforvascularcatheter-sitecare:ameta-analysis.AnnInternMed.2002;136:792–801.2008年上海市院內感染質控中心督查方案項目：年度重點-推行有效的干預方法，預防醫院感染內容：盡量使用鎖骨下靜脈留置

分值：2分評估方法：抽查5例留置深靜脈導管超過72小時的病人，對于沒有反指征（如人工氣道機械通氣或肺功能很差而擔心氣胸），是否采取鎖骨下靜脈穿刺

扣分標準：沒有按要求選取部位而采取頸靜脈或股靜脈者，每發現1例扣0.5分，扣完為止

XX醫院CR-BSI預防SOP：CVC穿刺點權衡發生感染的風險、機械損傷（包括氣胸、鎖骨下動脈破裂、鎖骨下靜脈撕裂或者狹窄、血氣胸、栓塞、氣栓等）、插管失敗等綜合因素，選擇穿刺部位。成人患者留置非隧道式中心靜脈導管時，為了降低感染風險，盡量選擇鎖骨下靜脈穿刺，盡量不要選擇頸內靜脈和股靜脈。用于透析的導管，最好留置在頸內靜脈或者股靜脈，而不要留置在鎖骨下靜脈，防止發生靜脈狹窄。預防CR-BSI：鎖骨下靜脈還是頸靜脈？SIFIC網上論壇的部分網友留言SiteSelection:AvoidFemoralLinesInsertionofCVCscanleadtoseriousandsometimeslife-threateningcomplications,whetherofmechanical,infectious,orthromboticoriginHigherrateofinfectiouscomplicationsinstudycomparingfemorallinesversussubclavianlines19.8%vs4.5%2008年上海市院內感染質控中心督查方案項目：年度重點-推行有效的干預方法，預防醫院感染內容：設計評價表，對于留置深靜脈超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導管

分值：2分評估方法：在ICU或病區查看延長插管的病人至少2例，了解是否每天填寫評估表（至少包括需要繼續留置的理由和評價人簽名）

扣分標準：沒有按要求做到每天評估，每發現1例扣1分CR-BSI的預防選擇適當的導管聚四氟乙烯樹脂,聚氨酯樹脂導管；抗菌定值導管；選擇適當的插管部位優先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位,并最好建立皮下隧道；嚴格的無菌操作洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預防CR-BSI更佳）；PICC

需長期留管者可用經外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全、可靠;護理插管部位皮膚的護理、敷料定期更換、減少導管留置時間、培訓專業靜脈輸液小組管理CVC等是否要拔除導管？外周靜脈導管：應移除，導管的尖端可行半定量培養，另至少兩次血培養，至少一次為皮膚穿刺采血無隧道CVC：（1）病情輕至中度，伴有發熱者，不要常規移除導管（70%導管無菌）。（2）下列情況導管應拔除：病情危重、局部出現紅腫或化膿、臨床上難以解釋的膿毒癥、血培養陽性、導絲探查管檢測存在明顯細菌增殖。（3）無持續BSI或者CoNS感染而沒有局部和擴散的并發癥，可以保留導管。（4）菌血癥或真菌血癥持續，尤其導管拔除后3天以上，敏感的抗菌治療仍未改善，應該積極制定方案處理膿栓等并發癥。有隧道CVC：須弄清楚是否真的CR-BSI還是皮膚污染、導管細菌定殖或其他原因導致的感染，如CoNS感染證據時。對于復雜性設施感染如隧道感染或接頭化膿感染，需要移除導管并且需要7-10天的抗生素治療血液透析導管：10-55%血液透析導管有細菌定植但無感染表現。而且相關感染常發生在其他部位如SBE、膿毒性肺栓子和化膿性血栓形成。金葡占33-80%，減少鼻腔攜帶值得進一步研究的問題對于CR-BSI，療程究竟該多長時間？非對照的實驗證實顯示從無需治療（CoNS）到4-6周（反應緩慢和導管留置）不等金葡和念珠菌引起的CR-BSI是否可以在不移除導管情況下系統應用抗生素和抗生素鎖定治療的聯合方法？導管定量或半定量培養陽性而血培養陰性的患者，沒有其他部位感染者，是否應該給予抗生素治療？CR-BSI的導管被移除，何時植入新導管是安全的？導管和外周血培養的陽性結果時間差的診斷方法，其價值和準確性如何？同時培養導管尖端和經皮采樣是否有助于提高CR-BSI的準確性？有研究顯示可增加敏感性達90%緊急留置深靜脈導管后，如何預防感染？2008年2月18日：衛生部與法國生物梅里埃公司共同簽署了《醫院感染項目計劃》實施步驟確定監測指標本底調查制定SOP教育培訓實施SOP復查與評估樣板醫院協和、北醫、人民、中日中山、瑞金湘雅、中國醫大一院、南方讓《醫院感染控制手冊（SOP）》

成為我國醫院感染規范化管理的基礎！導管相關血流感染預防的SOP（1）

使用導管的種類及指征置管的位置建議鎖骨下靜脈（排除反指證）工作人員預先的準備口罩、帽子、隔離衣、手套、洗手患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應進行插管操作。插管過程皮膚的消毒方法；敷料的選擇；標記導管相關血流感染預防的SOP（2）

日常維護每天檢查傷口情況；局部皮膚消毒方法，敷料更換頻率；導管更換的頻率；不需要常規進行微生物學培養；每天評估導管，及時拔除（具體要求？）；三通和肝素帽是否加抗生素封口？不得有積血，如有及時更換；

次日輸液時用注射器先抽回血看是否有血栓形成，如有不可硬性沖洗；如為無針套管注意更換方法；

接觸導管接口或更換敷料時，須進行嚴格的手衛生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；導管相關血流感染預防的SOP（3）

注意事項不得頻繁的更換導管穿刺部位懷疑感染需及時做血培養其他預防措施定期對醫護人員進行相關培訓；定期公布CR-BSI的發生率循證醫學不推薦的預防措施不提倡常規對拔出的導管尖端進行細菌培養，除非懷疑有CR-BSI不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏；不要常規使用抗感染藥物封管來預防CR-BSI；不推薦通過全身用抗菌藥物預防CR-BSI；不要為了預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管；不要為了預防感染而常規通過導絲更換非隧道式導管；不要常規在中心靜脈導管內放置過濾器預防CR-BSI推行CR-BSI

零寬容的策略AmJInfectControl2007;35:290-301.AmJInfectControl2003;31:481-98.Pleaseprioritize(rank)thefollowinginfectioncontrolprocessesandtechnologiesrelatingtopreventionofBSIProcesses(1:Worst,6:Best)____Handhygiene____Skinantisepsis____Maximalbarrierprecautions____CVCinsertion____CVCmaintenance____HospitalairqualityTechnologiesbasedonhowtheycomplementthebundle(1:Worst,5:Best)____Useofcloseddrugadmixturesystems____Typeofdressingused____Typeofcatheteraccessdeviceused (needleorLueractivated)____Antimicrobial-coatedcatheters____AntimicrobialIVlocksolutionPortalsofEntryintheIVSystem

進入的門戶Admixture(Extraluminal)(Intraluminal)Closedvs.opensystem全封閉軟袋與普通瓶裝輸液

在模擬輸液中細菌污染的多中心比較研究參加單位上海復旦大學附屬中山醫院浙江大學醫學院附屬第二醫院山東齊魯大學附屬齊魯醫院

場地急診、門診和ICU的常規輸液環境

模擬輸液分3組Baxter全密閉軟袋輸液BT進氣針帶濾過膜的普通瓶裝輸液FB不帶濾過膜的普通瓶裝輸液NFB中華醫院感染學雜志2005年第5期發表170組3種模擬輸液收集“輸注液”細菌污染率比較醫院場地實驗組數BT組FB組NFB組污例率％污例率％污例率％中山呼吸ICU390025.1512.8急診室61001219.8914.8浙二病房350012.938.6齊魯ICU7000000注射室100000110.0急診室1800316.7316.7合計170001810.62112.4結論：(1)Baxter全密閉軟袋輸液系統，在輸液過程中可以有效避免空氣微生物污染；(2)普通瓶裝輸液系統中進氣針采用濾過膜對避免輸液過程中空氣微生物污染的作用有限。

(3)

非參數檢驗顯示，上述輸液污染與環境空氣細菌濃度存在正相關。DrugAdmixtureSystemsClosedAdmixtureSystemsImprovessafety,simplicity,andsavingsMiniBagPlusADD-VantageDuplexSOLOMIXPremixMiniBagGlassBottlesSemi-ClosedAdmixtureSystemsClosedContainerOpenContainerSemiRigid輸液接頭的發展2000分隔膜接頭年代1970肝素帽機械閥（無針正壓接頭20051980鈍針連接分隔膜第一代針刺傷率醫護人員安全高高低CRBSI導管相關性血流感染率病人安全低CVC=中心靜脈導管MV=機械閥PPMV=正壓機械閥（無針正壓接頭）CR-BSI=導管相關性血流感染SS=分隔膜PRN=肝素帽PIV=外周留置針SIFIC網友對新思路的反響非常強烈<1>

（24小時內竟然有近50個跟帖，部分摘要如下）SIFIC網友對新思路的反響非常強烈<2>

（24小時內竟然有近50個跟帖，部分摘要如下）SIFIC網友對新思